失血性休克患者的液體復(fù)蘇策略探討

陳光丑

失血性休克患者的液體復(fù)蘇策略探討

陳光丑

目的 對(duì)失血性休克的最佳液體復(fù)蘇方法進(jìn)行探討。方法 選取2012年6月至2014年6月失血性休克患者90例，將其按照隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為兩組，其中限制性液體復(fù)蘇（觀察組）50例，常規(guī)液體復(fù)蘇（對(duì)照組）40例，觀察不同液體復(fù)蘇方法對(duì)患者病死率、凝血功能及并發(fā)癥的影響。結(jié)果 觀察組輸液量［（1285±342）ml］低于對(duì)照組［（2890±456）ml］（P＜0.05）；兩組輸入血漿量分別為（501±331）ml、（498±231）ml，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治愈率90%，病死率10%，對(duì)照組治愈率72.5%，病死率27.5%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組MAP維持在40~60mmHg，平均（51.4±8.9）mmHg；對(duì)照組維持在60~80mmHg，平均（67.2±9.1）mmHg；兩組患者復(fù)蘇后HBG、HCT、PLT、PT、BE差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。觀察組ARDS的發(fā)生率9.1%低于對(duì)照組的25%，MODS發(fā)生率12%顯著性低于對(duì)照組30%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組AKI發(fā)生率分別為12%、12.5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 限制性液體復(fù)蘇有利于為后續(xù)的手術(shù)搶救贏得時(shí)間，可降低失血性休克的病死率及ARDS、MODS等并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣。

失血性休克 常規(guī)液體復(fù)蘇 限制性液體復(fù)蘇

失血性休克作為臨床上最常見的一種休克類型，常是在快速、大量（超過總血量的30%～35%）失血而又得不到及時(shí)補(bǔ)充的情況下發(fā)生的，大多繼發(fā)于創(chuàng)傷或其他疾病，其病死率很高［1］。搶救失血性休克患者的關(guān)鍵在于早期正確的液體復(fù)蘇［2］。傳統(tǒng)補(bǔ)液方法為早期大量補(bǔ)液，短時(shí)間內(nèi)使平均動(dòng)脈壓（MAP）＞80mmHg；而近年來限制性液體復(fù)蘇越來越多被用于救治失血性休克患者，效果較好［3］。本研究對(duì)兩種液體復(fù)蘇方法的治愈率、病死率及并發(fā)癥情況進(jìn)行了探討分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2012年6月至2014年6月于本院就診的失血性休克患者90例。所有患者就診時(shí)均有休克表現(xiàn)，且伴有未控制的出血；損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（AIS2005-ISS 評(píng)分）均＞16分，急救前輸液量＜500ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱腦損傷的嚴(yán)重多發(fā)傷患者，伴有高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病患者，有重大手術(shù)史或器官功能不全病史患者，或未經(jīng)搶救死亡患者等。將其按照隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為限制性液體復(fù)蘇（觀察組），常規(guī)液體復(fù)蘇（對(duì)照組）。觀察組：50例，男35例，女15例；年齡20～50歲，平均（35.8±6.5）歲。受傷入院時(shí)間平均0.5～5h。ISS評(píng)分（23.5±4.21）分。致傷原因：交通傷39例、擠壓傷6例、墜落傷2例、銳器傷3例。對(duì)照組：40例，男28例，女12例；年齡21～48歲，平均（35.1±4.7）歲。受傷入院時(shí)間平均0.5～5.5h。ISS評(píng)分：（23.9±5.04）分。致傷原因：交通傷24例、擠壓傷3例、墜落傷1例、銳器傷2例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法 所有創(chuàng)傷患者快速行傷情評(píng)估（評(píng)估內(nèi)容包括患者的意識(shí)、頸動(dòng)脈搏動(dòng)、體溫、呼吸、外周循環(huán)狀況、出血量等），評(píng)估完成后依據(jù)患者自身情況結(jié)合國際創(chuàng)傷急救復(fù)蘇ABC原則快速制定搶救措施進(jìn)行處理；完善相關(guān)檢查，明確診斷后緊急實(shí)施手術(shù)控制活動(dòng)性出血［4］。對(duì)照組行常規(guī)正壓液體復(fù)蘇抗休克，即建立＞2路輸液通路，快速恢復(fù)有效血容量，使平均動(dòng)脈壓（MAP）回復(fù)至＞80mmHg，保證心、腦、腎等重要臟器的供血。觀察組控制液體的輸入速度和輸入量，當(dāng)MAP＞40mmHg后勿急于補(bǔ)液；同時(shí)補(bǔ)液需遵循分次、少量的原則，控制輸液量，減慢輸液速度，維持MAP在40～60mmHg，至手術(shù)止血后再足量補(bǔ)液［5］。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)所有患者進(jìn)行相關(guān)血?dú)夥治瞿笜?biāo)監(jiān)測(cè)，記錄治療過程的MAP、凝血酶原時(shí)間（PT）、血?dú)馐Ｓ鄩A（BE）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、血紅蛋白（HBG）、血小板（PLT）、病死率、輸液量及住院期間急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）、急性腎衰竭（AKI）的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組液體輸入情況及病死率比較 見表1。

表1　兩組液體輸入情況及病死率比較（x±s）

2.2兩組患者復(fù)蘇后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見表2。

表2　兩組患者復(fù)蘇后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（x±s）

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率 見表3。

表3　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率［n（%）］

3　討論

臨床上各種病因造成大量失血而引發(fā)的休克稱為失血性休克，其主要臨床表現(xiàn)有血壓快速下降、循環(huán)血量減少及缺血缺氧等［6］。由于其病情危急，病死率高及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較高，所以早期正確合理的補(bǔ)液措施顯得尤為重要。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為失血性休克的主要病因?yàn)閱渭冃允а?，因此早期臨床主要采取大量、快速補(bǔ)液及補(bǔ)血的方法，但患者易受到低體溫、凝血功能障礙及代謝性酸中毒（死亡三聯(lián)征）的影響［7］，同時(shí)發(fā)現(xiàn)快速補(bǔ)液后人體心、腦、腎等重要臟器的血流灌注并未得到恢復(fù)［8］。近年來限制性液體復(fù)蘇（又稱延遲復(fù)蘇）在臨床救治休克中得到了廣泛應(yīng)用，其強(qiáng)調(diào)的早期少量補(bǔ)液不僅可以起到充分調(diào)動(dòng)機(jī)體自身的代償作用，同時(shí)還可適當(dāng)恢復(fù)患者有效循環(huán)及微循環(huán)灌注，保證重要臟器的供血供氧，同時(shí)克服了快速大量補(bǔ)液造成的不良反應(yīng)［9］。限制性補(bǔ)液的核心為在搶救早期找到一個(gè)復(fù)蘇的平衡點(diǎn)（MAP維持在40～60mmHg），強(qiáng)調(diào)在控制活動(dòng)性出血之前，嚴(yán)格控制輸入液體的速度及液體量大小［10］。

本資料結(jié)果顯示：雖然觀察組及對(duì)照組兩組的輸入血漿量無明顯差異，但觀察組輸液量顯著低于對(duì)照組，結(jié)果提示限制補(bǔ)液組的治愈率高于對(duì)照組，且病死率較低；且限制補(bǔ)液組患者復(fù)蘇后的血?dú)庵笜?biāo)如HBG、HCT、PLT、PT、BE均好于對(duì)照組；同時(shí)限制補(bǔ)液組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。由于失血性休克發(fā)病急、病情變化快且病死率高，故現(xiàn)實(shí)的急救過程中診斷和搶救一般同時(shí)進(jìn)行。早期限制性液體復(fù)蘇能夠盡快有效地恢復(fù)創(chuàng)傷性休克患者的有效循環(huán)，降低代謝物質(zhì)堆積，對(duì)維持生命體征的穩(wěn)態(tài)及爭(zhēng)取手術(shù)搶救贏得時(shí)間有著重要作用。研究顯示創(chuàng)傷性休克的黃金救治時(shí)間是在患者受傷lh之內(nèi)，尤其是患者受傷后的前10～15min為最佳搶救時(shí)間段［11］。故在臨床急救過程中，快速高效的醫(yī)療救治對(duì)于失血性休克的搶救的至關(guān)重要［12］。綜上所述，與傳統(tǒng)補(bǔ)液相比，在常規(guī)搶救基礎(chǔ)上加用限制性液體復(fù)蘇方法搶救失血性休克患者，治療效果好，能夠?yàn)楹罄m(xù)的手術(shù)搶救贏得時(shí)間，降低創(chuàng)傷性休克的病死率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Objective To discuss the best fl uid resuscitation method of hemorrhagic shock. Methods From June 2012 to June 2014 in our hospital 90 cases of patients with hemorrhagic shock were chosen and randomly divided into two groups according to random number method： the observation group（50 cases）having restrictive fluid resuscitation，and the control group（40 cases）given regular fluid resuscitation； Blood coagulation function，fatality rate and complications rate of the two groups were observed and compared. Results The infusion quantity of the observation group was［（1285±342）ml］lower than the control group's［（2890±456）ml］（P＜0.05）； The input plasma amount of the two groups were（501±331）ml and（498±231）ml respectively，which had no statistically signifi cant difference（P＞0.05）. The observation group's cure rate was 90% and its death rate was 10%，signifi cantly higher than the control group's cure rate 72.5% and the mortality rate 27.5%（P＜0.05）. Maintain group MAP of the observation group was 40 ~ 60 mmHg，（51.4±8.9）mmHg on average while that of the control group was 60 ~ 80 mmHg，（67.2±9.1）mmHg on average； Two groups of patients' HBG，HCT，PLT，PT and BE differences after recovery were all statistically signifi cant（P＜0.05）. The observation groups' ARDA and MODS incidence of were 9.1% and 12% separately，signifi cantly lower than the control group's 25% and 30% respectively（P<0.05）； The incidences of AKI in the two groups were 12% and 12.5% respectively，without signifi cant difference（P＞0.005）. Conclusions Restrictive fl uid resuscitation is benefi cial to win time for subsequent operation rescue，which could also reduce the mortality of uncontrolled hemorrhagic shock and the incidence of complications such as ARDS and MODS，worthy of clinical promotion.

Hemorrhagic shock Regular fl uid resuscitation Restrictive fl uid resuscitation

325802 浙江省蒼南縣第二人民醫(yī)院急診外科