內(nèi)鏡治療惡性膽道梗阻的圍手術(shù)期護(hù)理

韓桂英　陳方志

內(nèi)鏡治療惡性膽道梗阻的圍手術(shù)期護(hù)理

韓桂英陳方志

晚期惡性腫瘤所導(dǎo)致的膽道梗阻臨床治療比較棘手，傳統(tǒng)的手術(shù)方法禁忌癥多，創(chuàng)傷大，療效不佳。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）能夠較好地解除膽道梗阻，提高患者生活質(zhì)量。本院自2007年9月至2012年4月對(duì)39例膽道惡性梗阻患者行內(nèi)鏡下支架引流術(shù)，取得了滿意的療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組39例惡性梗阻性黃疸患者，其中男23例，女16例；年齡45～82歲，平均67.2歲。其中肝門部膽管癌4例，膽囊癌4例，膽總管下段癌14例，胰頭癌7例，壺腹癌10例。平均血清總膽紅素（263.25±103.51）μmol/ L，直接膽紅素（184.72±83.26）μmol/L，入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)超聲、CT和/或磁共振胰膽管造影（MRCP）證實(shí)為惡性腫瘤所致膽道梗阻，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不適合外科手術(shù)。

1.2方法 采用C型臂X線機(jī)、奧林巴斯公司TJF-240十二指腸鏡，透視下常規(guī)行ERCP，先行膽總管插管，成功后回抽出膽汁，注射適量碘海醇（1：1稀釋）進(jìn)行膽管造影，明確狹窄的部位、程度及長(zhǎng)度，探條擴(kuò)張狹窄的部位，選擇引流范圍最廣的膽管，循導(dǎo)絲置入塑料支架或金屬支架，可見(jiàn)膽汁自支架孔流出通暢。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1支架置入后肝功能指標(biāo)變化 39例患者全部插管成功，放置塑料支架25例，金屬支架14例。術(shù)后患者皮膚瘙癢消失，黃疸逐漸消退。術(shù)后7d血清膽紅素、堿性磷酸酶等明顯下降。見(jiàn)表1。

表1　支架置入后肝功能指標(biāo)變化（x±s）

2.2并發(fā)癥 術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥8例，經(jīng)禁食、皮下注射生長(zhǎng)抑素等治療1～3d后恢復(fù)正常；無(wú)出血、穿孔、感染等并發(fā)癥，無(wú)病死病例。

2.3存活率 對(duì)39例患者進(jìn)行隨訪，存活期平均為（9.2±4.7）個(gè)月，患者3、6個(gè)月存活率分別達(dá)97%和79.5%。

3　護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理 （1）充分術(shù)前評(píng)估：患者入院后應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、全面進(jìn)行心、肝、肺、腎等臟器功能檢查。檢查凝血功能，應(yīng)充分了解慢阻肺、高血壓病、糖尿病、前列腺增生、肥胖等圍手術(shù)期高危因素，本組患者26例有1項(xiàng)或多項(xiàng)高危因素。（2）心理護(hù)理：由于對(duì)內(nèi)鏡檢查有恐懼心理，患者處于焦慮狀態(tài)，情緒低沉，十二指腸平滑肌的松弛與否是ERCP成功的首要條件，而情緒、精神狀態(tài)對(duì)其松弛狀態(tài)有較大影響［1］。因此術(shù)前護(hù)士應(yīng)告知患者內(nèi)鏡治療創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)較小，預(yù)后好，增加患者對(duì)治療的信心，詳細(xì)介紹治療過(guò)程以及操作中患者的感受，告知術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，同時(shí)尋求患者家屬的支持，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的理解，消除患者顧慮，使其在治療中能夠自主配合。（3）術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)伴有高血壓、糖尿病、低蛋白血癥、前列腺增生等患者，術(shù)前應(yīng)有效控制血壓、血糖、糾正低蛋白血癥，并留置導(dǎo)尿管；囑患者術(shù)前8h禁食、禁飲；ERCP治療需要的器械較多，需準(zhǔn)備不同型號(hào)和規(guī)格的器械，術(shù)前應(yīng)充分考慮術(shù)中可能出現(xiàn)的情況并做好相應(yīng)的器械準(zhǔn)備，同時(shí)應(yīng)檢查高頻電刀、內(nèi)鏡附件等功能是否完好，應(yīng)急用品是否完備；患者處于俯臥位，應(yīng)在患者兩旁加防護(hù)板以防跌落；鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)氧流量；連接心電監(jiān)護(hù)儀，備好造影劑，建立靜脈通道，術(shù)前注射解痙靈、地西泮、哌替啶等藥物。

3.2術(shù)中護(hù)理 （1）觀察生命體征：觀察患者的神志、呼吸、心率、血壓及血氧飽和度，如患者出現(xiàn)生命體征波動(dòng)及時(shí)提醒術(shù)者并協(xié)助處理。（2）其他：囑患者盡量放松，用鼻深吸氣，用嘴緩慢呼出，有口水時(shí)任其自然流出，不要吞咽，否則易引起嗆咳及嘔吐，防止患者自行拉出內(nèi)鏡；如患者出現(xiàn)躁動(dòng)、疼痛等表現(xiàn)，根據(jù)術(shù)者醫(yī)囑靜脈注射地西泮、哌替啶等；如患者出現(xiàn)十二指腸蠕動(dòng)明顯，靜脈注射解痙靈；如術(shù)中出血明顯，根據(jù)術(shù)者醫(yī)囑備好1：20000腎上腺素等。

3.3術(shù)后護(hù)理 （1）生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，吸氧，嚴(yán)密觀察生命體征，尤其是體溫、呼吸、血壓、血氧飽和度情況。術(shù)后3h、24h抽血查血常規(guī)、血淀粉酶。囑患者禁食、禁飲，根據(jù)淀粉酶值決定是否進(jìn)食。（2）其他：術(shù)后密切觀察患者有無(wú)腹痛、腹痛的部位及腹痛的性質(zhì)，觀察有無(wú)腹部壓痛、反跳痛及雙腎區(qū)抬舉痛，觀察患者有無(wú)嘔血、便血，觀察血常規(guī)和血淀粉酶變化，積極治療高血壓、糖尿病等原發(fā)疾病。

4　討論

惡性膽道梗阻可導(dǎo)致黃疸進(jìn)行性升高、肝功能迅速惡化，引起嚴(yán)重的膽道感染等并發(fā)癥，病死率高。其首選的治療方法是外科手術(shù)。然而此類患者就診時(shí)絕大部分屬于晚期，已經(jīng)失去外科手術(shù)根除的機(jī)會(huì)，且黃疸嚴(yán)重時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，并發(fā)癥多，預(yù)后差。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，姑息性治療惡性膽道梗阻，提高患者生存質(zhì)量和生存期成為重要的治療手段［2］。內(nèi)鏡下治療惡性膽道梗阻具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為某些惡性梗阻病例的首選治療方案［3，4］。

ERCP常見(jiàn)的并發(fā)癥為十二指腸乳頭出血、腸穿孔、胰腺炎及感染。雖然并發(fā)癥的發(fā)生率不高，但后果較嚴(yán)重，早期發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥可以減少不良后果的發(fā)生，因此術(shù)后病情的觀察和護(hù)理尤為重要。經(jīng)內(nèi)鏡置入膽道支架是治療惡性膽道梗阻安全有效的姑息治療手段，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，能有效緩解黃疸，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［5］。細(xì)心操作，合理的術(shù)后護(hù)理，可以明顯改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

1 陳竹娟.經(jīng)內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎的護(hù)理.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2005，7（7）：776.

2 Baron TH.Palliation of malignant obstructive jaundice.Gastroenterol Clin North Am，2006，35：101～112.

3 許俊，張秀芳，晁明，劉學(xué)明，伍建軍，蔣定堯.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)治療惡性膽道梗阻102例分析.中華超聲影像學(xué)雜志，2004，13（7）：30～32.

4 晁明，蔣定堯，許俊.經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)治療惡性膽道梗阻.浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2001，33（3）：33～34，44.

5 繆林，范志寧，季國(guó)忠，等. 經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架治療膽道良惡性梗阻的臨床研究.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10（11）：18～21.

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