超聲引導(dǎo)改良頸臂叢阻滯在鎖骨手術(shù)中的臨床應(yīng)用

姜景衛(wèi)　毛桂琴　毛美娟　何利方

·臨床麻醉·

超聲引導(dǎo)改良頸臂叢阻滯在鎖骨手術(shù)中的臨床應(yīng)用

姜景衛(wèi)毛桂琴毛美娟何利方

目的 觀察超聲引導(dǎo)改良頸臂叢阻滯用于鎖骨手術(shù)中的臨床效果。方法 擇期60例鎖骨手術(shù)患者，隨機(jī)分為超聲組（U組）和傳統(tǒng)組（C組），每組30例，U組采用超聲引導(dǎo)下行肌間溝臂叢阻滯，然后在頸闊肌下行頸淺叢阻滯；C組采用肌間溝異感法阻滯臂叢神經(jīng)，然后在胸鎖乳突肌后緣中點行頸淺叢阻滯。觀察兩組操作時間、阻滯起效時間，麻醉效果及并發(fā)癥情況。結(jié)果 與C組比較，U組操作時間縮短（P＜0.05），鎮(zhèn)痛時間延長（P＜0.01），鎖骨區(qū)域阻滯起效時間更快（P＜0.01），并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.01）。U組總優(yōu)良率為96.67%高于C組的70.00%（P＜0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)改良頸臂叢阻滯具有操作時間短、起效快，鎮(zhèn)痛時間長，并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣。

超聲引導(dǎo) 頸臂叢 神經(jīng)阻滯 鎖骨手術(shù)

鎖骨區(qū)域的淺部皮膚感覺主要由頸叢（C3～C4）的鎖骨上神經(jīng)支配，而深部肌肉則主要由臂叢（C5～C6）支配［1］。傳統(tǒng)常采用兩點法行頸臂叢阻滯，操作較為繁瑣，本資料采用超聲引導(dǎo)一針法改良頸臂叢阻滯的方法，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年1月至2014年6月在本院行鎖骨切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者60例，其中男37例，女23例；年齡18～55歲，平均（29±9）歲。體質(zhì)量49～85kg，平均（65±15）kg。ASA分級I或Ⅱ級。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為超聲組（U組）和傳統(tǒng)組（C組），每組各30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位感染者；臂叢神經(jīng)損傷和神經(jīng)肌肉病變者；局麻藥過敏者；精神異常緊張者；不配合麻醉者。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級及體質(zhì)量指數(shù)等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本項目獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2方法 所有患者術(shù)前均未使用藥物，入手術(shù)室后開放靜脈通路，鼻導(dǎo)管給氧2～4L/min。Datex-Ohmeda S/5監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測血壓（SBP、DBP）、心率（HR）、心電圖（ECG）和脈搏血氧飽和度（SpO2）。建立靜脈通道后，取仰臥位，雙臂自然放于體側(cè)，頭偏向健側(cè)，U組患者在C6水平采用SonoSite S-NerveTM超聲儀高頻探頭進(jìn)行掃描，在前中斜角肌之間可見多個圓形或橢圓形低回聲區(qū)，在探頭的外方1cm處進(jìn)針，采用平面內(nèi)技術(shù)，在超聲監(jiān)視下對上、中干神經(jīng)進(jìn)行多靶點注射局麻藥10ml。然后在臂叢上方的頸闊肌下注射局麻藥10ml；C組患者在C6水平肌間溝刺入尋找異感，有異感，回抽無血無液后注入局麻藥10ml；然后以胸鎖乳突肌后緣中點為穿刺點，用7號穿刺針垂直刺入，有突破感后注入局麻藥10ml，阻滯頸淺叢神經(jīng)。局麻藥為0.5%鹽酸羅哌卡因。神經(jīng)阻滯30min后開始手術(shù)，觀察兩組操作時間、感覺阻滯起效時間，麻醉效果及并發(fā)癥情況。

1.3評估標(biāo)準(zhǔn) 注藥后由另一名不清楚分組情況的醫(yī)生每隔2min用針刺法測定鎖骨內(nèi)側(cè)緣、中點、外側(cè)緣皮膚的感覺，評價麻醉的的感覺阻滯情況，參照文獻(xiàn)［2］介紹的方法進(jìn)行評價：采用針刺法評價感覺神經(jīng)阻滯情況：2分：阻滯完善（無疼痛）。1分：阻滯有效（痛覺減退）。0分：阻滯無效（痛覺未改變）。操作時間（從開始定位至穿刺結(jié)束所需的時間），阻滯起效時間（從注藥結(jié)束至感覺阻滯為2分的時間）。鎮(zhèn)痛時間（阻滯完善至患者感覺手術(shù)部位疼痛VAS＜3分的時間）。疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS），0～10分。0分無痛，10分最痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。麻醉效果分為三級，優(yōu)：手術(shù)時無疼痛。良：手術(shù)時有輕微疼痛，需追加小劑量芬太尼（≤0.1mg）能完成手術(shù)。差：手術(shù)時有明顯疼痛，追加小劑量芬太尼無效，須改全麻完成手術(shù)。記錄并發(fā)癥（局麻藥中毒、刺破血管、霍納綜合征及喉返神經(jīng)阻滯等）發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組操作、鎮(zhèn)痛時間及阻滯起效時間比較 見表1。

表1　兩組操作及感覺阻滯起效時間比較（x±s）

2.2兩組麻醉效果比較 U組優(yōu)29例，良1例（1例切皮，0例深部）。C組優(yōu)21例，良9例（4例切皮，5例深部），U組總優(yōu)率為96.67%高于C組的70.00%（χ2=5.88，P＜0.05）。

2.3兩組麻醉并發(fā)癥比較 見表2。

表2　兩組麻醉并發(fā)癥比較（n）

3　討論

隨著科技的進(jìn)步，超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)明顯地提高了神經(jīng)阻滯的成功率和安全性。Roy等［3］報道提示超聲探頭頻率在10～14MHz時可清楚顯示臂叢神經(jīng)結(jié)構(gòu)及周圍組織結(jié)構(gòu)，能減少血氣胸的發(fā)生。鎖骨區(qū)域的皮膚主要由頸叢神經(jīng)支配，深部主要由臂叢神經(jīng)支配，本資料U組深部未出現(xiàn)阻滯不全，可見超聲在臂叢阻滯效果為優(yōu)者達(dá)100%。由于其仍屬有傷性操作，故亦有可能損傷血管和神經(jīng)及鄰近組織器官，本資料U組有1例血管損傷；在超聲直視下將穿刺針準(zhǔn)確地置于神經(jīng)旁，注入局麻藥，在注藥過程中，可清楚看到隔膜阻礙了局麻藥的擴(kuò)散，推測隔膜可能是引起傳統(tǒng)法臂叢神經(jīng)阻滯不全及感覺阻滯起效時間延長的原因。U組采用多靶點注射方法［4］，使局麻藥充分地浸潤神經(jīng)周圍，發(fā)揮局麻藥的最大作用。U組阻滯的操作時間比C組短，主要原因是超聲引導(dǎo)定位準(zhǔn)確，操作可視化，避免傳統(tǒng)阻滯的盲探；另外一針法比二針法穿刺次數(shù)減少，能減輕患者的心理恐懼感，提高舒適度。

傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯方法主要采用異感法來確定神經(jīng)位置，針尖碰到各神經(jīng)的機(jī)會存在一定的隨機(jī)性，與神經(jīng)的解剖分布有關(guān)，由于無法看見局麻藥的擴(kuò)散及分布情況，因此不能保證所注局麻藥均能有效分布在神經(jīng)根周圍，優(yōu)率不高（C組為83.33%），且易致交感神經(jīng)及喉返神經(jīng)阻滯、血管損傷及局麻藥誤入血管等并發(fā)癥，C組并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)43.33%。

頸淺叢阻滯傳統(tǒng)的定位在胸鎖乳突肌后緣中點，在頸闊肌深面分布有枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸橫神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)，其均自胸鎖乳突肌后緣中點處穿出頸深筋膜［5］。鎖骨上神經(jīng)從胸鎖乳突肌后緣1/2處中斜角肌前方發(fā)出，即分出內(nèi)中外三支，進(jìn)入頸后三角，位于深淺筋膜之間依次穿過頸筋膜淺層和頸闊肌下部，向遠(yuǎn)端越過鎖骨前面、支配肩部、胸上部、頸下部的感覺。傳統(tǒng)阻滯根據(jù)解剖定位，憑操作時的突破感，針尖的位置及藥物的擴(kuò)散確定；而超聲能直視針尖的位置及藥物在頸闊肌下擴(kuò)散的過程，如有偏差可及時調(diào)整針的位置，因而阻滯完善率明顯增高，U組優(yōu)率達(dá)96.67%。

1 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第三版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.1052～60.

2 韓雪飛，晏明江，王克蓉.超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉40例效果觀察.廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（9）：1395～1396.

3 Roy M，Nadeau MJ，C?té D，et al.Comparison of a single- or doubleinjection technique for ultrasound-guided supraclavicular block：a prospective，randomized，blinded controlled study.Reg Anesth Pain Med，2012，37（1）：55～59.

4 Marhofer'M. Greher，S.Kapral. Ultrasound guidance in regional anaesthesia. British Journal of naesthesia，2005，94（1）：7～17.

5 張勵才，主編.麻醉解剖學(xué).第三版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.49～50.

衢州市科技局科技資助項目（20122085）

324100浙江省江山市人民醫(yī)院麻醉科