郭艷榮 盧 易 徐玲瓏 陳建霖
急性早幼粒細胞白血病合并天皰瘡一例
郭艷榮盧易徐玲瓏陳建霖
天皰瘡是一種累及皮膚和粘膜嚴重的表皮內(nèi)大皰性皮膚病,目前認為是一種自身免疫性疾病,而副腫瘤性天皰瘡(PNP)是一種較為罕見的、特殊類型的天皰瘡,與非霍奇金淋巴瘤和淋巴細胞白血病等同源[1,2],從目前報道的病例來看PNP均伴有潛在惡性或良性腫瘤,但以淋巴細胞系統(tǒng)惡性腫瘤為多見。腫瘤可出現(xiàn)于天皰瘡皮損發(fā)生以前或出現(xiàn)于其后。PNP 伴隨的潛在腫瘤多為血液系統(tǒng)來源的腫瘤,有惡性的如非何杰金病、何杰金病、慢性淋巴細胞性白血病等,也有良性的如castleman病、胸腺瘤等,而非淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤較少見。作者就臨床工作中遇到的急性早幼粒細胞白血病合并天皰瘡1例,現(xiàn)報道如下。
患者,女性,64歲,2011年11月底因“牙齦出血2d”血常規(guī)檢查提示:白細胞計數(shù)(WBC)0.7×109/ L,血紅蛋白濃度(HGB) 106g/L,血小板計數(shù)(PLT)39×109/L,幼稚細胞比例 20%。骨髓常規(guī)檢查提示:急性早幼粒細胞性白血病。染色體:46,XX,t(15,17),融合基因:PML/RARa陽性。確診“急性早幼粒細胞白血病(中危組)”。入院體格檢查未發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍及皮膚黏膜破損。治療上予口服“全反式維甲酸(ATRA)10mg,3次/d,+亞砷酸(ATO)10mg,1次/d,靜脈滴注”誘導40d,復查骨髓常規(guī)檢查提示:完全緩解。2012年1月11日及3月15日予“去甲氧柔紅霉素(IDA),10mg,第1、2天”鞏固化療2次;2012年4月19日起予“ATRA 10mg,3次/d;第1~14天、ATO 10mg,1次/d ;第1~14天,ATO 10mg,1次/d ;第1~14天(中間均休息0.5個月,3個月為1周期)”序貫維持治療5周期(2013年9月17日患者維持序貫治療結束)。期間每3個月復查骨髓常規(guī)、融合基因,均提示完全緩解。10個月前(2013年1月底)患者無明顯誘因下出現(xiàn)口干、咽部充血,在家中中藥調(diào)理,無效,遂來本院門診先后予“阿洛西林、頭孢米諾針”抗感染治療,效果不佳。請五官科會診,喉鏡檢查:鼻咽后壁黏膜慢性充血,表面較多灰白色偽膜狀物,會厭谷、喉咽后壁及兩側室?guī)Ш蠖丝梢娀野咨珎文钗?,考慮“咽部霉菌可能”。故予“氟康唑針(氟康唑片)+阿洛西林針”聯(lián)合抗菌治療,“地塞米松針+糜蛋白酶”霧化,“外用潰瘍散、碳酸氫鈉針”漱口對癥處理,患者癥狀好轉。6個月前(2013年5月底)患者出現(xiàn)口腔黏膜破潰,伴疼痛,進食時加重,出現(xiàn)面部及背部散在皮疹,約1cm大小,色粉紅,伴疼痛、瘙癢,撓破后出現(xiàn)破潰、滲液。再次五官科會診,考慮“慢性咽炎,慢性鼻咽炎”。予“利多卡因漱口,地塞米松針+糜蛋白酶霧化,碳酸氫鈉液漱口,復方氯己定含漱液、重組人粒細胞刺激因子、白介素-11”等漱口,患者疼痛癥狀好轉,潰瘍癥狀無明顯好轉。2013年10月29日患者到上海交大附屬第九人民醫(yī)院黏膜科就診,考慮“尋常型天皰瘡”,予“五白、雙花、康復新液”處理,癥狀無好轉。2013年1月8日就診于上海瑞金醫(yī)院皮膚科,血液檢查間接免疫熒光:IgG 陽性(棘細胞間熒光沉積)。Dsg3,Dsg1 檢測:結果未見(當時結果未回,經(jīng)治療后好轉,患者未至上海拿取報告及咨詢結果)。皮膚科醫(yī)生建議排除腫瘤可能。于同年11年23日在華山醫(yī)院檢查PET-CT:白血病治療后,背部皮膚FDG代謝輕度增高,考慮炎性可能性大,建議隨訪,余全身(包括腦)未見脫氧葡萄糖(FDG)代謝異常增高灶,雙側頸部淋巴結炎,食管輕度炎癥,結腸炎,外陰部左側低密度影FDG代謝異常增高(2.2cm×1.6cm),考慮良性,建議婦科隨訪。為進一步治療,患者于2013年11月27日再次入住本院治療。入院時體格檢查:額部正中可見散在的粉紅色皮疹,直徑約1mm,壓之不褪色,隆起,伴瘙癢,無脫屑;左眼外上側可見一約3cm×2cm大小的結痂瘢痕,伴瘙癢,背部可見3個分別為4cm×3cm、2cm×2cm、2cm×2cm大小的皮損,類圓形;口腔內(nèi)黏膜見廣泛破損(見圖1AB)。入院后婦科會診:會陰前庭大腺可見一約2cm×3cm包塊。予腫塊切除及活組織病理檢查(積液呈膿性)。2013年12月13日病理結果:符合前庭大腺囊腫,排除腫瘤。經(jīng)皮膚科會診后診斷“天皰瘡”。治療上2013年11月28日起“甲潑尼龍片,8mg,3次/d”口服、“康復新液漱口”及靜脈營養(yǎng)支持,口腔黏膜破損經(jīng)治療后未見明顯好轉,再次請皮膚科會診,根據(jù)建議于2013年12月11日甲潑尼龍片加量至16mg,3次/d治療,口腔及皮膚黏膜破損明顯好轉(見圖1CD),激素逐漸減量出院,恢復良好,見圖2。
圖1 急性早幼粒細胞白血病合并天皰瘡
圖2 出院2個月前門診隨訪,口腔及皮膚黏膜較出院時明顯好轉
天皰瘡是一種累及皮膚和黏膜嚴重的表皮內(nèi)大皰性皮膚病,病因尚不完全清楚,目前認為是一種自身免疫性疾病,其可累及全身皮膚及黏膜,使較多漿液及蛋白質(zhì)等丟失,引起口腔黏膜糜爛,妨礙進食,導致體力明顯消耗,抵抗力降低,易于引起感染等并發(fā)癥而死亡。臨床癥狀常以疼痛為主,罕見瘙癢,原發(fā)性損害為松弛性水皰。亦可發(fā)生于紅斑上及外觀正常的皮膚表面。水皰(Nikolsky's sign)為該患者從臨床表現(xiàn)診斷:(1)各型天皰瘡的基本損害均為皮膚松弛大皰,覆有結痂,或難治的糜爛面。(2)黏膜特別是口腔黏膜常是尋型天皰瘡的早期癥狀。(3)Nikolsky氏征陽性。診斷為“天皰瘡”,經(jīng)激素治療后明顯好轉。而副腫瘤性天皰瘡(PNP)是一種較為罕見的、特殊類型的天皰瘡,與非霍奇金淋巴瘤和淋巴細胞白血病等同源[1,2],最典型的臨床表現(xiàn)為疼痛性黏膜糜爛和潰瘍,并伴有壞死,皮膚損害呈多形性,可表現(xiàn)為紅斑、水皰和糜爛,局部可出現(xiàn)壞死和結痂。由于伴發(fā)腫瘤,患者病情危重,常規(guī)的激素或免疫抑制劑治療效果不佳,病死率較高。從目前報道的病例來看PNP均伴有潛在惡性或良性腫瘤,但以淋巴細胞系統(tǒng)惡性腫瘤為多見。腫瘤可出現(xiàn)于天皰瘡皮損發(fā)生前或出現(xiàn)于其后。PNP 伴隨的潛在腫瘤多為血液系統(tǒng)來源的腫瘤,有惡性的如非何杰金病、何杰金病、慢性淋巴細胞性白血病等,也有良性的如巨大淋巴結增生皰(castleman?。⑿叵倭龅?。PNP 的發(fā)病機制目前尚不明確,認為患者體內(nèi)存在的多種針對腫瘤抗原的抗體與正常皮膚間抗原成分發(fā)生交叉反應,使原本完整的細胞間連接被破壞,隱蔽的自身抗原本病無特殊治療方法,療效及預后取決于腫瘤的性質(zhì)。良性腫瘤患者經(jīng)手術切除腫瘤后病情多于1 年內(nèi)明顯好轉,而惡性腫瘤患者即使手術切除腫瘤病情仍呈進行性發(fā)展,且對任何常規(guī)療法反應不佳?;颊叱K烙谀[瘤本身或繼發(fā)性的敗血癥、內(nèi)臟出血及多器官功能衰竭。原表位暴露,從而導致產(chǎn)生更多的抗體,進一步加劇皮膚和黏膜的損害[3]。
該患者目前急性早幼粒細胞白血病已完全緩解,經(jīng)PET/CT等檢查未見其他良性或惡性腫瘤,該患者在M3維持治療期間發(fā)病,上海瑞金醫(yī)院皮膚科檢查間接免疫熒光:IgG 陽性(棘細胞間熒光沉積),Dsg3、Dsg1 檢測未見結果。就目前文獻報道有2例髓系白血病伴有天皰瘡[3],但是否PNP未確定。另一方面與全反式維甲酸是否相關,尚需進一步探討研究。
1 李麗,朱學駿.副腫瘤性天皰瘡.臨床皮膚科雜志,2002,31(7):473~475.
2 李頌,王京,朱學駿.副腫瘤性天皰瘡.臨床皮膚科雜志,2004,33(8):519~520.
3 閻衡,楊希川,向明明.副腫瘤性天皰瘡1例.臨床皮膚科雜志,2006,35(2):92~93.
318000 浙江省臺州市中心醫(yī)院血液/腫瘤內(nèi)科