顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺切除術(shù)中的臨床價(jià)值

蔡享道　彭家群　魏　東　張　煜　張　芹

顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺切除術(shù)中的臨床價(jià)值

蔡享道彭家群魏東張煜張芹

目的 探討顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺切除中的臨床價(jià)值，并總結(jié)相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)。方法 362例擬行手術(shù)治療的甲狀腺疾病患者根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組［n=130例，未顯露喉返神經(jīng)（RLN）］和觀察組（n=132例，顯露RLN），兩組均隨訪6個(gè)月，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及RLN損傷情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組均明顯縮短或減少（P＜0.05）；觀察組RLN暫時(shí)性損傷率（1.52%）和RLN永久性損傷（0.76%）均明顯低于對(duì)照組（7.69%，4.62%）（P＜0.05）。結(jié)論 甲狀腺手術(shù)中顯露RLN可有效降低RLN損傷率，值得臨床推廣應(yīng)用。

喉返神經(jīng) 甲狀腺切除術(shù) 顯露

喉返神經(jīng)（RLN）損傷是甲狀腺手術(shù)發(fā)生率較高的并發(fā)癥，尤其當(dāng)雙側(cè)神經(jīng)受到嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者甚至窒息死亡［1］。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，甲狀腺術(shù)后RLN發(fā)生率可達(dá)0.5%～9.4%，全麻下甲狀腺手術(shù)避免RLN損傷顯得極為關(guān)鍵。但目前關(guān)于甲狀腺手術(shù)是否需要顯露RLN仍存在較多爭(zhēng)議［2］。贊同者認(rèn)為甲狀腺術(shù)中顯露RLN可有效予以保護(hù)，反對(duì)者則認(rèn)為解剖和顯露RLN過(guò)程中容易損傷神經(jīng)。因此本資料擬探討顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺切除中的臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本院外科2010年2月至2014年6月期間住院行手術(shù)治療的362例甲狀腺疾病患者，根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組（n=130例，未顯露RLN）：男25例，女105例；平均年齡（37.7±8.5）歲。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫45例，單純性甲狀腺腺瘤42例，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)37例，甲狀腺乳頭狀癌6例。觀察組（n=132例，顯露RLN）：男30例，女102例；平均年齡（38.4±8.2）歲。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫47例，單純性甲狀腺腺瘤44例，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)38例，甲狀腺乳頭狀癌3例。術(shù)前患者均采用間接喉鏡檢查聲帶活動(dòng)情況，術(shù)后觀察發(fā)聲情況，必要時(shí)做喉鏡復(fù)查。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn) （1） 經(jīng)彩超檢查示甲狀腺疾病需實(shí)施手術(shù)治療者。（2） 術(shù)前患者無(wú)聲音嘶啞或其他因素所致聲音嘶啞，但經(jīng)喉鏡檢查示聲帶無(wú)異常麻痹現(xiàn)象者。（3） 可耐受甲狀腺手術(shù)治療者。（4） 腫瘤組織未侵犯損害RLN。

1.3手術(shù)方法 所有患者均在全麻狀態(tài)下實(shí)施甲狀腺手術(shù)治療，首先分離皮膚、肌肉及皮瓣至甲狀軟骨，沿頸白線方向?qū)㈩i前帶狀肌群逐一予以分離，仔細(xì)探查和分離甲狀腺組織，整個(gè)手術(shù)操作需緊貼甲狀腺固有被膜。觀察組：（1）遵循無(wú)血直視狀態(tài)下顯露切除原則，需結(jié)扎甲狀腺供血血管：首先緊貼甲狀腺腺體，切斷并結(jié)扎處理懸韌帶和甲狀腺上動(dòng)脈、甲狀腺中靜脈、甲狀腺下動(dòng)脈分支，淺表血管分支則采用夾閉電凝方法予以止血處理。（2）遵循銳性、由淺到深及平面分離甲狀腺組織的治療原則：充分暴露甲狀腺組織的背側(cè)，在直視狀態(tài)下緊貼甲狀腺腺葉外后側(cè)包膜，使用電刀逐層進(jìn)行銳性分離和切開(kāi)處理，細(xì)微血管可使用夾閉電凝方式予以止血處理，手術(shù)操作中需強(qiáng)調(diào)平面分離，由淺部至深部，充分暴露氣管附近的銀白色組織，確定RLN在環(huán)甲膜入喉處的具體位置。（3）顯露RLN手術(shù)操作需遵循“點(diǎn)到即止”的治療原則：確定RLN及其走向情況，切忌全程暴露RLN及其后面，從而有效避免顯露操作中所致RLN損傷。（4）遵循嚴(yán)禁損傷甲狀旁腺、甲狀腺切除寧多勿少等治療原則：在顯露RLN手術(shù)操作中，應(yīng)充分暴露、確認(rèn)和保留甲狀旁腺組織，針對(duì)甲狀腺疾病種類的不同，選擇腺葉切除術(shù)或次全切除術(shù)。對(duì)照組：根據(jù)常規(guī)步驟實(shí)施甲狀腺手術(shù)治療，切斷結(jié)扎懸韌帶、甲狀腺動(dòng)靜脈的步驟與觀察組一致，而緊貼甲狀腺腺體結(jié)扎和切斷甲狀腺下動(dòng)脈前后兩支，不顯露RLN，保留背側(cè)部分行次全切除術(shù)；或僅保留甲狀腺被膜而實(shí)施腺葉切除術(shù)。兩組術(shù)后均隨訪6個(gè)月。

1.4RLN損傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［3］除其他原因所致患者聲音發(fā)生改變，以術(shù)后聲音嘶啞且經(jīng)喉鏡檢查示聲帶麻痹或運(yùn)動(dòng)功能障礙為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。RLN暫時(shí)性損傷：患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)音情況恢復(fù)正常，喉鏡檢查示聲帶運(yùn)動(dòng)正常；RLN永久性損傷：患者術(shù)后＞3個(gè)月發(fā)音情況仍未恢復(fù)至正常，且喉鏡檢查示聲帶運(yùn)動(dòng)不正常。1.5 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)分析兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及RLN損傷情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)一般情況比較 見(jiàn)表1。

表1　兩組手術(shù)一般情況比較（x±s）

2.2兩組RLN損傷率比較 見(jiàn)表2。

表2　兩組RLN損傷率比較［n（%）］

3　討論

RLN損傷可導(dǎo)致患者聲音嘶啞，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)呼吸困難，故在甲狀腺切除術(shù)中應(yīng)妥善保護(hù)RLN，但臨床對(duì)于是否顯露RLN仍存在不同意見(jiàn)。反對(duì)者認(rèn)為：顯露RLN過(guò)程可明顯增加術(shù)后瘢痕粘連的風(fēng)險(xiǎn)性，也可因壓迫和牽拉等導(dǎo)致RLN受到嚴(yán)重?fù)p傷，甚至出現(xiàn)神經(jīng)缺血性損傷［4］。但甲狀腺術(shù)中不顯露RLN亦有較多缺點(diǎn)［5］。本資料結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短或減少，且RLN暫時(shí)性損傷率和RLN永久性損傷率均明顯低于對(duì)照組。

但在顯露RLN過(guò)程中需盡量保護(hù)RLN，主要有以下幾點(diǎn)：（1）直視狀態(tài)下行甲狀腺切除術(shù)是保護(hù)RLN免受損傷的最佳方法，尤其適用于惡性腫瘤病變侵犯RLN者或位于甲狀腺腺葉后方且病變體積較大者。（2）術(shù)中確認(rèn)RLN及其走向即可，切忌全程暴露RLN，從而避免RLN在顯露過(guò)程中受到嚴(yán)重?fù)p傷。（3）止血充分和保持手術(shù)視野清晰干凈是顯露RLN的基礎(chǔ)。手術(shù)操作過(guò)程中可常規(guī)使用超聲刀，出血量相對(duì)較少，RLN顯露的操作難度明顯降低。（4）術(shù)中出血時(shí)切忌盲目使用電刀或超聲刀進(jìn)行止血處理，避免因熱傳導(dǎo)作用而損傷RLN。（5）甲狀腺手術(shù)期間應(yīng)禁止過(guò)度牽拉甲狀腺腺體組織，避免RLN出現(xiàn)異常移位現(xiàn)象。（6）術(shù)后引流管應(yīng)盡量保持足夠的通暢，避免RLN被血塊所壓迫。（7）術(shù)中可使用生物蛋白膠保護(hù)RLN，避免引流管刺激作用于顯露的RLN。（8）手術(shù)操作者需具備熟練的手術(shù)技巧和穩(wěn)定的心理素質(zhì)，出血較多或無(wú)法順利找到RLN時(shí)應(yīng)冷靜處理，不應(yīng)盲目鉗夾和結(jié)扎，避免RLN受到損傷［6］。

1 燕速，竇拉加，張成武，等.顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)臨床隨機(jī)對(duì)照研究.青海醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30（1）：64～68.

2 陳季松，張先林，龔學(xué)東，等.喉返神經(jīng)顯露技術(shù)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)普通外科雜志，2011，20（11）：1161～1163.

3 龔日祥，張敏，羅書(shū)畫(huà)，等.甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)的安全性分析.四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2008，39（3）：464～466.

4 肖體現(xiàn)，廖茂平，張清建，等.甲狀腺手術(shù)中的喉返神經(jīng)顯露體會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29（6）：527～528.

5 楊予丹.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)顯露與否與術(shù)后喉返神經(jīng)損傷臨床對(duì)比分析.浙江創(chuàng)傷外科，2011，16（2）：229～230.

6 孫素紅，程曉明.顯露與未顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)致喉返神經(jīng)損傷的比較.重慶醫(yī)學(xué)， 2010，39（13）：1730～1731.

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