改良逆行指動脈島狀皮瓣修復指端皮膚缺損的療效

張德志　丁法明　陳龍華　唐正華　章　鳴

改良逆行指動脈島狀皮瓣修復指端皮膚缺損的療效

張德志丁法明陳龍華唐正華章鳴

目的 探討應用改良的逆行指動脈島狀皮瓣修復指端皮膚缺損的方法和療效。方法 自2012年12月至2013年10月，對手指末節(jié)指端皮膚缺損的20例患者應用螺旋槳皮瓣的蒂部設計改良的逆行指動脈島狀皮瓣修復，其中示指5例，中指8例，環(huán)指7例。缺損面積1.0cm×1.0cm～1.5cm×2.0cm，創(chuàng)面均伴有指骨外露。急診Ⅰ期修復，切取皮瓣面積1.5cm×1.5cm～2.0cm×2.5cm。皮瓣供區(qū)取其前臂全厚皮片植皮修復。結果 術后20例皮瓣全部成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。術后隨訪3～6個月，皮瓣的兩點分辨覺6～9mm，供區(qū)無瘢痕攣縮，指體側方未見明顯的凹陷，手功能按手指關節(jié)總活動度（TAM）法評定：優(yōu)17指、良2指、可1指?；颊邔χ委熃Y果表示滿意。 結論 應用螺旋槳皮瓣的蒂部設計改良的逆行指動脈島狀皮瓣修復指端缺損，修復指外觀良好，臨床療效滿意。

指端 損傷 螺旋槳皮瓣 顯微外科手術

在臨床上，手指指端缺損是手外傷中常見的一類損傷，手指損傷后無論對手的外觀及功能均造成較大影響，必須及時給予修復。采用指動脈逆行島狀皮瓣修復是一種常用的 手術方式。隨著顯微外科技術的進一步發(fā)展以及皮瓣移植深入研究，螺旋槳皮瓣自1991年被提出以來，因其獨特的優(yōu)越性，臨床應用日趨廣泛［1］。在2012年12月至2013年10月，本院將螺旋槳皮瓣的蒂部設計應用在傳統(tǒng)的指動脈島狀皮瓣中，用改良的指動脈逆行島狀皮瓣修復指端的皮膚軟組織缺損20例，取得了滿意的療效，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組20例（20指），除1例為示中指損傷，采用此術式修復示指單指皮膚缺損，其余均為單指皮膚缺損病例。其中男13例（13指），女7例（7指）；年齡20～50歲，平均25歲。受傷原因：機械及模具擠壓傷14例、切割傷4例、打磨傷2例。傷指：示指5例，中指8例，環(huán)指7例。傷指均為末節(jié)指端皮膚缺損，缺損面積1.0cm×1.0cm～1.5cm×2.0cm，創(chuàng)面均伴有指骨外露。急診Ⅰ期修復，切取皮瓣面積1.5cm×1.5cm～2.0cm×2.5cm。皮瓣供區(qū)取其前臂全厚皮片植皮修復。

1.2手術方法 采用指神經阻滯麻醉，在指根橡皮條環(huán)扎止血下進行手術操作。前臂取皮供區(qū)采用局部浸潤麻醉。首先對創(chuàng)面進行清創(chuàng)，創(chuàng)面止血，測量皮膚的缺損面積，按創(chuàng)面大小和形狀，修剪布樣。根據指端皮膚軟組織缺損大小，于傷指中節(jié)側方設計以指動脈為血管蒂的逆行島狀皮瓣，皮瓣設計成螺旋槳形狀。旋轉點至中節(jié)側方皮瓣供區(qū)按皮膚缺損放大10%形成螺旋漿的大槳，旋轉點到創(chuàng)面近端設計為寬5mm的皮條為小槳。按皮瓣的設計圖樣切取皮瓣，皮瓣的近端切斷指動脈的近端，結扎，保留指神經，創(chuàng)面止血，將皮瓣切取至旋轉點，形成螺旋槳的大槳，遠端的小槳向近端掀起，切成真皮下血管網皮瓣，將皮瓣以旋轉點旋轉，大槳覆蓋創(chuàng)面，小槳覆蓋部分供區(qū)，余下部分取前臂全厚皮片植皮關閉創(chuàng)面。前臂創(chuàng)面直接縫合。

1.3術后處理 術后常規(guī)抗感染治療、活血、消腫治療，術后3d換藥1次，術后10d拆植皮包，2周拆線。指導傷指屈伸功能訓練，3周開始進行感覺功能恢復訓練。

圖1　改良的指動脈逆行島狀皮瓣設計

2　結果

本組20例皮瓣全部成活，供區(qū)植皮成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。術后隨訪3～6個月，皮瓣修復指的外形飽滿，皮瓣質地柔軟，彈性好，皮瓣的兩點分辨覺6～9mm，供區(qū)無瘢痕攣縮，指體側方未見明顯的凹陷，患者對治療結果表示滿意。手功能按手指關節(jié)總活動度（TAM）法評定［2］結果：優(yōu)17指、良2指、可1指。見圖1、2。

圖2　改良逆行指動脈島狀皮瓣修復術

3　討論

3.1指端皮膚軟組織缺損修復的方法選擇 在臨床上，手指指端皮膚軟組織缺損伴有骨外露的病例并不少見，在治療上為了保留手指的長度，恢復較好的手指外形及功能，通常需要皮瓣修復。作者認為皮瓣的選擇應根據傷情，先簡后繁，就近不就遠，選擇損傷小的、成活率高的，缺多少補多少，盡可能恢復功能［3］。在對傷指的修復中應用指動脈逆行島狀皮瓣修復是一種傳統(tǒng)的方式，于近節(jié)指體所取的指動脈逆行島狀皮瓣修復指端的皮膚缺損，而近節(jié)指的供瓣區(qū)常需要皮片修復，其凹陷的外形及破壞的淺感覺及波及全長功能區(qū)的切口解剖瘢痕未來同樣給患者帶來不適［4］。為了獲取更好的臨床效果，張德志等［5］應用指動脈背側穿支螺旋槳皮瓣修復手指皮膚缺損取得了較好的療效，其中螺旋槳蒂部的設計使皮瓣獲得較好的外形，但因其穿支的限制，無法修復較遠的皮膚缺損。將螺旋槳皮瓣蒂部設計的應用于傳統(tǒng)的指動脈島狀皮瓣中，用改良的指動脈逆行島狀皮瓣修復指端的皮膚軟組織缺損，獲得較好的臨床療效。

3.2手術設計 改良的指動脈逆行島狀皮瓣與傳統(tǒng)島狀皮瓣其皮瓣蒂部的設計及旋轉點的選擇上有一定的區(qū)別。手術中根據指端的皮膚軟組織缺失大小設計皮瓣的外形，因選擇點比較靠近皮膚缺損創(chuàng)面，皮瓣設計成螺旋槳的形狀，旋轉點位于大小螺旋槳之間，小槳為真皮下血管網皮瓣旋轉后覆蓋部分供區(qū)，大槳為切取的島狀皮瓣旋轉后覆蓋創(chuàng)面。皮瓣旋轉點選擇：傷指遠端動脈弓未損傷，皮瓣旋轉點以傷指末節(jié)中段或基底部側方處旋轉；傷指遠端動脈弓損傷，皮瓣旋轉點以遠指間關節(jié)側方旋轉。

3.3術式的優(yōu)點 通過臨床實踐，作者認為改良的指動脈逆行島狀皮瓣修復指端皮膚缺損的適應證適用于指端小面積的皮膚軟組織缺損，有骨質外露創(chuàng)面的修復。此術式優(yōu)點有：（1）改良的逆行指動脈皮瓣由大槳、小槳組成，大槳覆蓋創(chuàng)面，小槳覆蓋部分供區(qū)，同時消除貓耳畸形，蒂部過渡平滑，防止蒂部過緊。（2）皮瓣的質地與受區(qū)缺損軟組織相近，而且充分的應用了皮瓣與軟組織缺損區(qū)的皮膚，皮瓣的小槳轉位后覆蓋部分供區(qū)的創(chuàng)面，一方面避免了傳統(tǒng)的皮瓣扭轉后蒂部的臃腫，另一方面縮小供區(qū)的面積［6］。（3）有知名血管所帶的充足的血運，指神經與受區(qū)對側神經吻合后所帶來的修復創(chuàng)面皮瓣淺感覺的恢復。（4）皮瓣有其專有的指動脈供血，不受皮瓣切取的長寬比例及旋轉角度限制，且島狀皮瓣血供豐富，修復后抗感染能力強，成活率高，修復手指術后可以早期活動，利于手指功能的恢復。（5）皮瓣設計旋轉點靠近供區(qū)，相對損傷小，同時手術可在指神經阻滯麻醉下進行，操作簡便，供區(qū)與受區(qū)在同一指體，無需顯微外科技術，手術時間短。（6）患者體位舒適，對體位無特殊的要求。

3.4手術注意事項 為了獲取良好的臨床效果，在實施皮瓣切取時應注意如下事項：（1）根據皮膚缺損狀況，選用鄰近的旋轉點設計皮瓣，同時應注意根據受傷機制及局部皮膚狀況判斷血管的損傷狀況。（2）皮瓣應作相應的放大，小槳的寬度3～5mm，旋轉點兩側的皮膚寬度遠近側相等，避免旋轉縫合后蒂部或皮瓣張力過大。（3）注意皮瓣缺損面積大小的篩選，皮瓣過大，設計皮瓣時可向背側偏移，減少對供區(qū)功能及外形的影響。（4）改良的逆行島狀皮瓣修復指端皮膚軟組織的缺損雖然靠近皮膚缺損設計皮瓣，仍需犧牲一側的指動脈，其遠期對手指的影響需要進一步的隨訪。

1 Hyakusoku H，Yamamoto T，Fumiiri M.The propeller flap method.Br J Plast Surg，1991，44：53～54.

2 潘達德，顧玉東，侍德，等. 中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準. 中華手外科雜志，2000，16（3）：130～135.

3 龐水發(fā)，常湘珍，張方晨，等. 皮瓣移植臨床應用應堅持的原則. 中華顯微外科雜志，2010，33（1）：1～3.

4 Lai CS，Lin SD，Chou CK，et al. A versatile method for reconstruction of finger defects： reverse digital artery flag .Br J Plast Surg， 1992，45（6）：443～453.

5 張德志，丁法明，周程林，等. 應用指動脈背側穿支螺旋槳皮瓣修復手指皮膚缺損. 中華顯微外科雜志，2014，37（4）：396～398.

6 沈立峰，郭峭峰，張曉文，等. 穿支蒂螺旋槳皮瓣修復足踝部軟組織缺損25例臨床分析. 中華顯微外科雜志，2012，35（6）：447～449.

浙江省溫嶺市科技計劃項目（wljk20122122）

317500 浙江省臺州骨傷醫(yī)院手創(chuàng)傷科