血液灌流與血液透析合用對急性藥物中毒患者臨床實效性評價

徐華峰

血液灌流與血液透析合用對急性藥物中毒患者臨床實效性評價

徐華峰

目的 探究血液灌流與血液透析合用治療急性藥物中毒的效果。方法 2008年1月至2013年12月急性藥物中毒患者124例臨床資料。觀察組在常規(guī)治療的基礎上，采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療的模式，對照組僅使用常規(guī)治療。以治療效果和治療前后的血氣分析、肝腎功能、凝血功能以及APACHE-Ⅲ評分情況，來分析臨床治療的實效性，并進行統(tǒng)計學分析。結果 觀察組患者的治愈率為98.4%，住院時間為（6.14±1.63）d，昏迷時間為（7.32±2.01）h，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白介素-6（IL-6）含量分別為（0.67±0.19）ng/ml和（0.22±0.20）ng/ml，均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組治療后的血氣指標、肝腎功能、凝血功能以及APACHE-Ⅲ評分情況等均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 血液灌流與血液透析合用對于急性藥物中毒患者的搶救有著重要作用，是值得深入研究的臨床方法。

血液灌流 血液透析 急性藥物中毒

急性藥物中毒主要指在臨床中誤服大量藥物，導致患者出現(xiàn)昏迷、發(fā)紺、呼吸困難、驚厥、休克等嚴重臨床癥狀。由于發(fā)病急、癥狀嚴重、病情變化迅速，對患者需采取緊急救治［1］。常規(guī)診治方式為早期及時診治和及時洗胃，使用特效藥物進行對癥治療。對于大多數(shù)患者可取得較好的療效，但對于藥物吸收較快或發(fā)現(xiàn)較晚的患者，此治療方式的效果不太明顯。而血液灌流和血液透析是以吸附和過濾的方法清除血液中有害代謝物質或者外源性毒物，達到凈化血液的目的［2］。本文通過血液灌流與血液透析聯(lián)合應用，對急性藥物中毒患者的臨床療效進行研究，分析并評價臨床實效性，旨在為今后的臨床應用提供參考。

1　臨床資料

1.1一般資料 2010年1月至2013年12月間本院急診科收治急性藥物中毒患者124例，其中男70例，女54例；年齡15～75歲，平均（39.3±4.7）歲。其中降壓藥物中毒49例，安定類中毒38例，抗生素類藥物中毒13例，洋地黃類藥物中毒10例，多種藥物混合中毒8例，其他藥物中毒6例。患者均有冠心病、高血壓病、糖尿病、抑郁癥、腦梗死、老年癡呆癥等基礎疾病。所有患者均為口服藥物中毒，藥物服用劑量較大，部分患者的服藥劑量和服藥史在診斷早期無法得知，但臨床癥狀表現(xiàn)較重，生命體征極不穩(wěn)定。服用藥物后至血液凈化時間為2～24 h。將所有患者隨機分為觀察組和對照組，每組62例，兩組患者在年齡、性別、藥物種類、中毒時間、中毒后臟器損傷程度等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法 對照組采用常規(guī)治療方式，患者入院后立即進行徹底的洗胃、補液和吸氧治療，保持呼吸道暢通、抗休克、維持水電解質酸堿平衡，適當給予患者強心、利尿以及脫水治療，低血壓者通過升壓藥物維持血壓，同時給予保肝、護胃、營養(yǎng)支持等。對于有昏迷以及呼吸麻痹者行氣管插管，使用呼吸機輔助呼吸。根據(jù)不同藥物的中毒情況，針對性的給予藥物解毒［2］。觀察組患者在常規(guī)治療的基礎上，采取血液灌流聯(lián)合血液透析的治療模式。采用瑞士金寶AK-95透析機、珠海麗珠HA-230樹脂灌流器串聯(lián)F6透析儀進行治療。治療前使用0.9%氯化鈉注射液500ml+10mg肝素分別預沖透析器和灌流器；接著用0.9%氯化鈉注射液200ml進行閉式循環(huán)10min；再用0.9%氯化鈉注射液1000ml+50mg肝素以50ml/min的流速預沖，拍打轉動灌流器，排除空氣和微粒，并保持0.5h，充分浸潤樹脂微粒，最后將透析儀串聯(lián)在灌注器之后，并連接好管路準備引血上機。取股靜脈單針雙腔插管建立血管通路，灌流開始時血流緩慢，逐步增加至100～200ml/min，灌流2h，肝素首劑量為20mg，維持劑量為6mg/h，血液凈化后將灌流器倒置，使用空氣回血，避免吸附的物質重新進入體內。病情嚴重者去掉灌流器后再繼續(xù)血液透析2h，如有出血情況，灌流結束后使用肝素和魚精蛋白比為1：1，促使凝血正常，根據(jù)患者病情治療1～2次。

1.3觀察指標和評分標準 密切監(jiān)測所有患者的生命體征變化，比較兩組患者的昏迷時間、住院時間、病死率和治愈率，對血清中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白介素-6（IL-6）的含量進行檢測，評價兩種方法的治療效果。觀察組分別于治療前和治療后48h采血進行血氣分析、肝腎功能以及凝血功能評價，主要指標有：動脈血的酸堿度（pH）、氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）、血氧飽和度（SatO2）；靜脈血的丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、肌酐、血小板、凝血酶原時間、活化凝血活酶凝結時間；同時對患者進行急性生理學和慢性健康狀況評分（APACHE-Ⅲ）［3］，該評分標準由17個變量組成，每個變量的分值為0～26分，總分為0～163分，其中0分表示正常，總分越高，表示患者的病情越重，預后情況越差。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組患者的治療效果比較 見表1。

表1　兩組患者昏迷、住院時間、治愈率和病死率比較（x±s）

2.2兩組患者血清中TNF-α及IL-6含量比較 見表2。

表2　兩組患者治療后血清中TNF-α 及 IL-6含量比較（x±s）

2.3觀察組患者治療前后的血氣分析、肝腎功能、凝血功能以及APACHE-Ⅲ評分比較 治療后，各項指標均優(yōu)于治療前，前后差異顯著（P＜0.05，P＜0.01），見表3。

表3　治療前后的血氣分析、肝腎功能、凝血功能以及APACHE-Ⅲ評分比較［n=62，（x±s）］

3　討論

急性藥物中毒是一種較為常見的內科急診疾病，由于病情急驟且兇險，即使采取傳統(tǒng)的解毒劑治療方式，患者的病死率仍然＞10%［4］，常規(guī)的洗胃、腹瀉、補液、促毒物排泄、針對性使用解毒劑等，對于輕中度中毒患者的治療效果較為理想，患者基本可以痊愈，但是對于重度中毒患者，尤其是伴有呼吸衰竭、昏迷、休克、心力衰竭等癥狀的患者，這些方式的療效均不理想。在本資料中，對照組患者的病死率高達17.7%，且昏迷和住院時間均長于觀察組，治療效果不佳。因此，一種好的緩解甚至治愈急性藥物中毒患者的臨床治療方式就成為臨床關注的重點。

3.1血液灌流 血液灌流是一種凈化血液的方式，灌流器中裝含有大量樹脂或活性炭等吸附劑，能與蛋白競爭性吸附藥物和外源性毒物，可以清除血液中的脂溶性和易與蛋白結合的毒物，特別適用于大分子、脂溶性高的毒物［5］。作者認為血液灌流的適應證：（1）嚴重臨床癥狀的患者，如低血壓、昏迷的患者。（2）藥物劑量已經達到致死量，或者藥物仍會繼續(xù)被機體吸收者。（3）出現(xiàn)急性腎衰竭并使用透析治療的患者。（4）原有肝腎等基礎疾病，出現(xiàn)機體自行解毒障礙的患者。但是該方法對于小分子物質的清除能力較差，極易達到吸附的飽和狀態(tài)，臨床上常根據(jù)病情需要，對于治療時間較長的患者，在治療2h后，可以更換灌流器［6，7］。

3.2血液透析 血液透析是一種通過溶質彌散來清除毒物的方式，對于小分子、水溶性溶質的清除效果較好，可以直接將血液中的分子量較小、蛋白結合率較低的毒物迅速清除，且沒有飽和現(xiàn)象，通過序貫高低鈉的透析方式，補充等滲液，加大超濾能力，加速毒物的清除，減少反跳的發(fā)生概率。對于伴有急性腎衰竭、電解質紊亂中毒患者的治療效果更好。但該方法不太適用于大分子或者脂溶性較高藥物的清除［8，9］。

3.3血液灌流聯(lián)合血液透析的應用 采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療急性藥物中毒的患者，不僅充分發(fā)揮普通血液透析機的功能，保證了在灌流過程中血液溫度的恒定，還可以清除水分和尿毒癥毒素、糾正機體電解質和酸堿度紊亂的作用，同時能夠達到清除特殊毒物的目的［10］，疾病治愈率顯著提高，達到98.4%。但是該模式在治療中會清除一部分解毒藥物，故應根據(jù)患者的病情，適當增加解毒藥物的用量，當治療結束后，要及時減少劑量，以防出現(xiàn)解毒劑中毒現(xiàn)象。由于患者在血液灌流1h左右會出現(xiàn)呼吸困難、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，這可能是吸附劑的生物學相溶性較差而引起的過敏反應，可以通過加用地塞米松進行預防。此外，治療時的肝素用量應足夠，以防出現(xiàn)凝灌現(xiàn)象。必要時還要加入魚精蛋白，防止出血情況的發(fā)生［11］。

急性藥物中毒的患者，會促使機體激活免疫反應，產生致炎因子，如TNF-α 和IL-6，導致組織細胞受損。因此，對于TNF-α 和IL-6的濃度監(jiān)測，可以及時了解組織細胞的損傷程度。本資料中，兩組患者治療后的TNF-α 和IL-6濃度均低于治療前，而觀察組降低的更為顯著，主要原因有：（1）TNF-α 和IL-6的清除，有效的抑制了單核巨噬細胞，從而減少TNF-α的產生。（2）TNF-α 和IL-6的清除，可以減輕補體系統(tǒng)的激活程度，減少C3a和C5a的產生，進一步減少因趨化作用產生的TNF-α，從而降低血液中TNF-α 和IL-6的含量，加快細胞的修復［12，13］。

本資料結果顯示，觀察組動脈血及靜脈血的肝腎功能均較治療前有顯著改善，而血小板濃度較治療前有所降低，凝血酶原時間和活化凝血活酶凝結時間有所延長，但無出血現(xiàn)象，另外，APACHE-Ⅲ評分有所降低，均表明血液灌流與血液透析合用對于急性藥物中毒患者的治療有顯著的效果［14，15］，值得進一步的臨床研究和應用。

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Objective To discuss the treatment effect of hemoperfusion combined hemodialysis therapy on patients with acute poisoning of drugs. Methods 124 acute poisoning of drugs were randomly divided into two groups with 62 cases in each group from Jan. 2008 to Dec. 2013. Observation group were administered hemoperfusion combined hemodialysis therapy and control group were given conventional treatment. Treatment effect，and blood gas analysis，liver and kidney function，blood coagulation function in before and after treatment as indexes were evaluated as the clinical effectiveness of the two methods，and statistical analysis was done. Results In observation group，the cure rate was 98.4%，hospital stays was（6.14±1.63）d，coma time was（7.32±2.01）h，concentration of TNF-α and IL-6 were（0.67±0.19）ng/ml and（0.22±0.20）ng/ ml respectively. Compared with observation group，there were good uniform for control group（P＜0.05）. Compared with observation group after treatment，there were better than before treatment in overall indexes，which was much more accurate（P＜0.05）. Conclusion Hemoperfusion combined hemodialysis therapy is an important role for patients with acute poisoning of drugs. This clinical treatment method is worthy of further study.

Hemoperfusion Hemodialysis Acute poisoning of drugs

323000 浙江省麗水市人民醫(yī)院急診科