不同手術(shù)切口方式對食管癌根治術(shù)患者肺功能的影響

陳豫民　況　軍　王　琰★　韓　軻

不同手術(shù)切口方式對食管癌根治術(shù)患者肺功能的影響

陳豫民況軍王琰★韓軻

目的 探討右前外開胸加上腹正中切口與左后外切口開胸食管癌根治術(shù)對肺功能的影響，為臨床食管癌手術(shù)治療提供參考。方法 選取2013年1月至2014年6月?lián)衿陂_胸食管癌根治術(shù)患者122例，隨機(jī)分為對照組（n=61）和觀察組（n=61）；對照組采用左后外側(cè)切口行食管癌根治術(shù)治療，觀察組采用右前外側(cè)開胸加上腹正中切口行食管癌根治術(shù)治療；比較兩組手術(shù)一般情況及手術(shù)前后肺功能情況。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中單肺通氣時間、胸腔開放時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)后肺功能肺活量（VC）、最大通氣量（MVV）、用力肺活量（FVC）、第一次用力肺活量（FEV1）指標(biāo)顯著低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組手術(shù)后肺功能VC、MVV、FVC、FEV1指標(biāo)顯著低于觀察組手術(shù)后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 食管癌根治術(shù)兩種不同的手術(shù)途徑均對患者肺功能造成一定的損傷，經(jīng)右前外側(cè)開胸加上腹正中切口手術(shù)對患者肺功能的損傷顯著低于經(jīng)左后外側(cè)切口開胸手術(shù)，且能顯著縮短術(shù)中單肺通氣時間及胸腔開放時間。

右前外側(cè)開胸 左后外切口開胸 食管癌根治術(shù) 肺功能

食管癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，多見于＞40歲患者，男性的發(fā)病率大于女性［1］。食管癌的發(fā)病與許多因素有關(guān)，如生物性因素、化學(xué)因素、遺傳因素及吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣因素。臨床主要的癥狀為進(jìn)行性咽下困難［2，3］。目前治療食管癌主要通過手術(shù)治療，輔以化學(xué)治療及放射治療。有研究表明，食管癌手術(shù)中容易擠壓、挫傷肺部，手術(shù)后易導(dǎo)致肺部受損，引起肺部并發(fā)癥，造成患者肺功能下降［4，5］。目前臨床切除中下段食管癌的手術(shù)途徑主要是經(jīng)左后外側(cè)切口開胸及經(jīng)右前外側(cè)開胸加上腹正中切口，為探討不同手術(shù)途徑對患者肺功能的影響，特進(jìn)行此觀察項(xiàng)目，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2013年1月至2014年6月本院收治的擇期開胸食管癌根治術(shù)患者122例，全部病例術(shù)前均行纖維胃鏡及食管吞鋇檢測確診為食管癌。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將122例患者分為對照組和觀察組，每組各61例。對照組中男42例，女19例；年齡46～73歲，平均（58.46±7.25）歲。體重46～79kg，平均（54.39±11.26）kg。其中病灶位于食管中段37例、下段24例。病理類型，鱗癌45例、腺癌13例、腺鱗癌3例。觀察組中男45例，女16例；年齡47～76歲，平均（59.12±8.34）歲。體重45～80kg，平均（54.39±11.26）kg。其中病灶位于食管中段35例、下段26例。病理類型，鱗癌43例、腺癌14例、腺鱗癌4例；兩組患者性別、年齡、病灶方位、病理類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）＞40歲患者。（2）中下段食管癌。（3）初診患者，未接受其他任何手術(shù)治療和化療。（4）肺功能指標(biāo)肺活量（VC）、最大通氣量（MVV）、用力肺活量（FVC）、第一次用力肺活量（FEV1）均＞70%預(yù)計正常值。（5）與患者及家屬簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者。（2）心、肝、腎等嚴(yán)重疾病和精神病患者。（3）腫瘤轉(zhuǎn)移者。（4）有其他腫瘤病史。（5）嚴(yán)重脊柱、胸廓畸形者。

1.2治療方法 觀察組采用右前外側(cè)開胸加上腹正中切口行食管癌根治術(shù)。患者平臥，全身麻醉后于雙腔氣管內(nèi)插管（術(shù)中行單肺通氣、其他時間行雙肺通氣），經(jīng)上腹部正中切口充分游離胃，游離胃小彎，距離食管胃結(jié)合處＞5cm，注意保留胃網(wǎng)膜右動脈、靜脈及血管弓，再經(jīng)右胸第5肋間前外側(cè)切口充分游離胸段食管，清掃相關(guān)淋巴結(jié)，選取膈上2～3cm切斷食管，將胃經(jīng)膈肌裂孔上提至胸腔，行胃食管吻合術(shù)。術(shù)中靜脈滴注維持麻醉。對照組采用左后外側(cè)切口行食管癌根治術(shù)。手術(shù)準(zhǔn)備同觀察組，選取左胸后外側(cè)切口開胸游離胸段食管，切開膈肌游離胃，將胃經(jīng)膈肌裂孔上提至胸腔，于主動脈弓上、弓下、胸頂部行胃食管吻合術(shù)。其余操作同觀察組。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中單肺通氣時間、胸腔開放時間；采用肺功能測定儀（Spirolab Ⅲ，意大利MIRMEDICAL INTERNATIONAL RESEARCH S.R.L）檢測兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月肺功能變化情況。取患者完全清醒時坐位，檢測肺功能指標(biāo)VC、MVV、FVC、FEV1，數(shù)據(jù)=實(shí)際值/預(yù)計值×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)基本情況比較 見表1。

表1　兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中單肺通氣時間、胸腔開放時間比較［h，（x±s）］

2.2兩組患者手術(shù)前后肺功能變化情況比較 見表2。

表2　兩組患者手術(shù)前后肺功能VC、MVV、FVC、FEV1指標(biāo)情況比較［%，（x±s）］

3　討論

通常胸廓完整，呼吸肌健全，氣道通暢，胸廓及肺組織順應(yīng)性良好，肺臟處于擴(kuò)張狀態(tài)，胸腔保持負(fù)壓，肺組織血流灌注良好等條件保證了肺功能完整［6，7］。而食管癌患者一般為中老年人，常伴有肺氣腫，進(jìn)行食管癌根治手術(shù)時，手術(shù)本身創(chuàng)傷較大，時間較長，且肺門與一側(cè)肺常受到擠壓和挫傷，極易使肺功能下降，引起肺部并發(fā)癥［8］。尤其中下段食管癌患者，手術(shù)后胸腔胃壓迫肺臟，是術(shù)后引起肺功能下降的首要因素。其主要作用機(jī)制為手術(shù)后胸腔胃需占用部分胸腔容積，使患側(cè)肺膨脹受限，直接導(dǎo)致肺活量下降，從而削弱肺功能。膈肌是重要的呼吸肌，占整個吸氣肌作用的50%～80%，損傷膈肌及胸壁肌群是造成肺功能下降的重要因素［9，10］。本文選擇1個月后復(fù)查患者肺功能，是由于術(shù)后早期全麻藥物殘余作用、使用胸帶、疼痛的因素導(dǎo)致胸廓順應(yīng)性下降，并且術(shù)后禁食可增加抑制呼吸功能，早期測量指標(biāo)無法客觀反映患者術(shù)后肺功能真實(shí)的改變情況［11］。有研究顯示，由于手術(shù)中肺機(jī)械損傷、胸壁創(chuàng)傷、疼痛刺激等可直接導(dǎo)致術(shù)后早期呼吸功能急劇下降30%，影響術(shù)后的療效判定。故本項(xiàng)目選擇1個月患者肺功能指標(biāo)趨于穩(wěn)定之后進(jìn)行檢測［12，13］。

本資料結(jié)果顯示兩組手術(shù)方式手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而采用經(jīng)右前外側(cè)開胸手術(shù)術(shù)中單肺通氣時間及胸腔開放時間均顯著短于經(jīng)左后外側(cè)切口開胸手術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？赡苁怯捎谙乳_腹游離胃，后經(jīng)右前外側(cè)開胸游離切斷胸段食管，且完成胃食管吻合術(shù)后及時關(guān)胸，以此縮短了術(shù)中單肺通氣時間及胸腔開放時間，同時也間接的減輕了對肺功能的損傷。本資料中兩種不同手術(shù)途徑手術(shù)后肺功能VC、MVV、FVC、FEV1指標(biāo)顯著低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)左后外側(cè)開胸手術(shù)后肺功能VC、MVV、FVC、FEV1指標(biāo)顯著低于經(jīng)右前外側(cè)開胸手術(shù)后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明食管癌根治術(shù)兩種不同的手術(shù)途徑普遍對患者肺功能造成一定的損傷。其中經(jīng)左后外側(cè)切口開胸，直接破壞術(shù)側(cè)膈肌完整性，導(dǎo)致肺限制性通氣障礙，引起肺功能顯著下降。而采用經(jīng)右前外側(cè)開胸加上腹正中切口可最大限度降低對胸壁肌群的損傷，最大限度維持膈肌的完整性，顯著降低對肺組織的干擾，降低對肺功能的損傷。

綜上所述，中下段食管癌根治術(shù)兩種不同的手術(shù)途徑均對患者肺功能造成一定的損傷，經(jīng)右前外側(cè)開胸加上腹正中切口手術(shù)對患者肺功能的損傷顯著低于經(jīng)左后外側(cè)切口開胸手術(shù)，且能顯著縮短術(shù)中單肺通氣時間及胸腔開放時間，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 李京沛，譚黎杰，王群，等.三切口食管癌根治術(shù)：胸腔鏡與開放手術(shù)的回顧性研究.中華胸心血管外科雜志，2013，29（6）：339～341.

2 線胤生，田曉峰，張衛(wèi)寧，等.右胸加上腹正中兩切口食管癌根治術(shù)療效觀察.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2012，20（11）：2322～2324.

3 Wang Y，Zhang H B，Xia B， et al. Preemptive analgesic effects of flurbiprofenaxetil in patients undergoing radical resection of esophageal carcinoma via the left thoracic approach.Chin Med J（Engl），2012，125（4）：579～582.

4 莫家偉.胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)對食管癌患者術(shù)后早期肺功能的影響.河北醫(yī)藥，2013，35（12）：1806～1808.

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10 孫風(fēng)哲， 楊光， 鄭琦. 胸中段食管癌經(jīng)右胸并上腹兩切口手術(shù) 150例體會. 中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志， 2010， 7（2）： 72～73.

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Objective To investigate the rear right anterolateral thoracotomy and upper middle incision thoracotomy and resection of effect on lung function in thoracic esophageal carcinoma，to provide the reference for the clinical treatment of esophageal cancer operation. Methods From January 2013 ～ June 2014 to our hospital for elective thoracic esophageal carcinoma patients after radical surgery in 122 cases，in accordance with the random number table method were randomly divided into control group（n=61）and treatment group（n=61）； group was left after surgery for the treatment of esophageal cancer radical posterior incision group，treatment group with a right anterolateral thoracotomy and upper abdominal median incision for radical resection of esophageal cancer treatment； lung function were compared between the two groups before and after the general operation and operation. Results compared two groups of patients with operation time，no signifi cant difference（P＞0.05）； treatment group during one lung ventilation time，pleural cavity open time was signifi cantly shorter than that in the control group，and the difference was statistically signifi cant（P＜0.05）； vital capacity of lung function in two groups of patients after operation（VC），maximal ventilatory volume（MVV），forced vital capacity（FVC），the fi rst second forced vital capacity（FEV1）were signifi cantly higher than that before the operation，and the difference was statistically signifi cant（P＜0.05）； control group of pulmonary function after operation VC，MVV，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1 were signifi cantly lower than the treatment group after the operation，and the difference is statistically signifi cant（P＜0.05）. Conclusion all cause some damage on the pulmonary function of two different operation ways of esophageal cancer，through right anterolateral thoracotomy and abdominal median incision operation on pulmonary function of patients was signifi cantly lower than that of the left after the damage of the outer rear side incision thoracotomy operation，and can signifi cantly shorten during one lung ventilation and chest open time.

Right anterolateral thoracotomy The outer rear side incision thoracotomy Radical resection of esophageal carcinoma Pulmonary function

442000 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院胸外科