寶石能譜CT在診斷冠心病中的應(yīng)用價(jià)值

毛佳偉　何　東　陳興燦★

寶石能譜CT在診斷冠心病中的應(yīng)用價(jià)值

毛佳偉何東陳興燦★

目的 探討能譜CT在診斷冠狀動(dòng)脈狹窄中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析50例確診為冠心病的患者冠狀動(dòng)脈CTA的影像特點(diǎn)，并與冠脈造影（CAG）檢查比較，計(jì)算出冠脈CTA在診斷冠脈狹窄中準(zhǔn)確率。結(jié)果 本組50例病例共647段冠脈，其中左冠狀動(dòng)脈主干（LM）50段、回旋支（LCX）100段、左前降支（LAD）150段、對(duì)角支（DB）79段、鈍緣支（OM）共68段，右冠狀動(dòng)脈（RCA）共150段，銳緣支（AM）共50段，其中CTA的診斷結(jié)果為：正常234段，輕度狹窄185段，中度狹窄137段，重度狹窄91段，陽性率為63.83%，含有鈣化241段，心肌橋138段。CAG的診斷結(jié)果為：正常362段，輕度狹窄99段，中度狹窄103段，重度狹窄83段，陽性率為44.05%。結(jié)論 能譜CT在診斷冠心病與CAG具有一致性，對(duì)中重度冠脈狹窄以及正常冠脈的診斷具有較高的準(zhǔn)確性，可作為篩查、診斷中重度冠心病的首選檢查方法。

冠脈CTA CAG 冠心病

隨著飲食水平的不斷提高，冠心病的發(fā)病率增加，已經(jīng)成為嚴(yán)重危害人類健康的常見病之一。隨著CT技術(shù)不斷革新，冠狀動(dòng)脈（冠脈）CTA已經(jīng)成為檢查冠心病的常用方法之一，本文通過對(duì)冠脈CTA與冠脈造影（CAG）比較分析，旨在探討冠脈CTA在冠心病診斷中的價(jià)值。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取本院自2014年1月至5月經(jīng)冠脈CTA診斷為冠心病并行CAG檢查的病例50例，其中男30例，女20例；年齡40～70歲，平均56.2歲。心律齊，心率均＜70次/min，所有患者均有不同程度的心前區(qū)疼痛，其中10例患者有糖尿病。該組病例冠脈CTA圖像質(zhì)量評(píng)級(jí)均為1～2分。

1.2方法 采用GE DiscoveryTM CT750 HD CT掃描，患者在掃描前行屏氣訓(xùn)練，足先進(jìn)，經(jīng)前后位及側(cè)位定位方式確定心臟的掃描范圍，患者實(shí)施冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后范圍相對(duì)擴(kuò)大，自主動(dòng)脈弓上1cm位置至膈肌水平。于升主動(dòng)脈根部層位處對(duì)感興趣區(qū)加以設(shè)定，150HU為觸發(fā)閾值，采用閾值自動(dòng)觸發(fā)掃描技術(shù)實(shí)施心電門控冠狀動(dòng)脈造影掃描。管電流為630mAS，管電壓為120KV，螺距1.375：1，裝直器寬度0.625mm，層厚0.625mm，對(duì)比劑為碘普羅胺70～90ml，注射后采用30ml生理鹽水沖洗。采用心臟標(biāo)準(zhǔn)算法，重建R-R間期R波后相應(yīng)45%～75%時(shí)相。將數(shù)據(jù)向處理工作站傳遞，采用冠狀動(dòng)脈后處理軟件進(jìn)行分析和重建，包括多平面重組（MPR）、容積再現(xiàn)（VR）、曲面重組（CPR）、最大密度投影（MIP），結(jié)合橫斷面影像完成評(píng)估。主觀評(píng)價(jià)：由2名主治醫(yī)師以上資格醫(yī)師對(duì)冠脈CTA與CAG做出診斷，將結(jié)果進(jìn)行比較，計(jì)算診斷符合率。冠狀動(dòng)脈狹窄程度標(biāo)準(zhǔn)：輕度：＜50%，中度：50%～75%，重度：≥75%。冠狀動(dòng)脈分段方法：依據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)冠狀動(dòng)脈的分類方法，評(píng)價(jià)右冠狀動(dòng)脈（RCA）近段、中段、遠(yuǎn)段；鈍緣支（OM）、左冠狀動(dòng)脈主干（LM）、對(duì)角支（DB）、左前降支（LAD）近段、中段、遠(yuǎn)段；銳緣支（AM）、回旋支（LCX）近端、遠(yuǎn)端節(jié)段。冠狀動(dòng)脈分段評(píng)估以CPR重組圖像為準(zhǔn)，采用4分法［1］：1分：優(yōu)秀，無偽影。2分：良好，輕微偽影。3分：尚可，中度偽影，輕微血管中斷。4分：不能診斷，嚴(yán)重偽影，嚴(yán)重血管中斷。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組50例病例共647段冠脈，其中LM 50段、LCX 100段、LAD 150段、DB 79段、OM共68段，RCA共150段，AM共50段，其中CTA的診斷結(jié)果為：正常234段，輕度狹窄185段，中度狹窄137段，重度狹窄91段，含有鈣化241段，心肌橋138段。冠脈CTA與CAG結(jié)果比較見表1，冠脈CTA陽性率為63.83%，CAG的陽性率為44.05%，經(jīng)分析，Kappa=0.632，U=27.922，P=0.000，故兩者在診斷冠脈狹窄中具有一致性，經(jīng)χ2檢驗(yàn)得出：χ2=58.717，P=0.000，基于兩者在診斷冠脈狹窄的能力并不相同，前者的陽性率偏高。冠脈CTA在各段冠脈中的診斷情況及診斷準(zhǔn)確率見表2。

表1　冠脈CTA與CAG結(jié)果分布（段）

表2　冠脈CTA在冠脈中診斷準(zhǔn)確率分布

3　討論

目前，用于診斷冠心病的檢查手段有冠脈CTA、冠脈MR血管成像（MRA）、CAG和血管內(nèi)超聲（IVUS）。CAG一直被認(rèn)為是診斷冠脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”；IVUS被認(rèn)為是判斷動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其可探測(cè)≥Ⅲ型的斑塊［2］，但CAG和IVUS均為有創(chuàng)性檢查，作為冠心病的首診檢查有一定地局限性。冠脈MRA在診斷冠脈狹窄亦存在不足：（1）成像速度慢，體內(nèi)有金屬異物的患者無法進(jìn)行檢查；（2）空間分辨率不足，不能顯示斑塊的細(xì)微結(jié)構(gòu)，也不能充分顯示輕度（＜50%）狹窄。對(duì)狹窄的判斷，主要是基于形態(tài)的改變，對(duì)是否有顯著性狹窄（≥50%）僅作出定性判斷而非定量測(cè)量［3］。作為冠脈狹窄的無創(chuàng)性檢查之一的CTA應(yīng)用最為廣泛，冠狀動(dòng)脈CTA不但可以直觀地評(píng)估血管腔的狹窄程度，而且可以觀察斑塊的密度，有助冠心病的臨床診斷并指導(dǎo)治療。

對(duì)于冠脈CTA對(duì)冠脈狹窄的判斷敏感性及特異性的研究結(jié)果有所差異［4，5］。在本組病例中CTA分級(jí)評(píng)價(jià)冠脈狹窄程度的準(zhǔn)確性：正常、輕度、中度、重度狹窄的敏感性分別為100%、36.22%、70.07%、 91.21%。不同研究在冠脈CTA診斷狹窄的準(zhǔn)確性差異較大，原因可能是由于不同研究中選取病例的狹窄程度不同造成的，從本組病例分析中可以看出隨著狹窄程度增加，冠脈CTA的準(zhǔn)確性亦增加。

在與CAG結(jié)果比較中，冠脈CTA診斷狹窄的陽性率高于CAG的診斷結(jié)果，造成這種現(xiàn)象的原因有：（1）冠脈CTA的假陽性：①CT圖像易受到部分容積效應(yīng)的影響。②心臟搏動(dòng)過快或心律不齊時(shí)，可產(chǎn)生搏動(dòng)偽影，造成DSCT的假陽性或過高估計(jì)。③管壁的鈣化斑塊形成的硬化偽影，干擾管腔及管壁的顯示。④后處理工作站在血管拉直時(shí)，可能因?yàn)檠茏咝螐澢某潭容^大而使其拉直重建時(shí)的中點(diǎn)與血管中心發(fā)生偏移，此時(shí)拉直重建的血管圖像較窄而造成假陽性，本組資料中，有1例患者因此原因?qū)⑤p度狹窄誤診為重度狹窄。（2）CAG的假陰性，可能的原因有［6］：①CAG顯示的只是管腔內(nèi)情況，動(dòng)脈粥樣硬化血管可發(fā)生代償性擴(kuò)張以保護(hù)管腔，即血管正性重構(gòu)，當(dāng)斑塊負(fù)荷＞40%時(shí)，管腔才出現(xiàn)狹窄。②CAG難以評(píng)估左主干病變，原因?yàn)樵煊皠┟盁煬F(xiàn)象使開口處病變模糊不清：有時(shí)血管較短，無正常段可比較：左主干遠(yuǎn)段的病變可因處在分叉口而被忽略。③CAG檢查受投射角度和重疊血管的影響，對(duì)重疊血管、較短血管難以準(zhǔn)確測(cè)量。④CAG僅顯示血管內(nèi)腔長(zhǎng)軸的二維圖像，不能進(jìn)行橫軸位觀察，對(duì)輕度狹窄易忽略。因此近來經(jīng)過不斷的臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)研究［6～8］，CAG在診斷冠脈狹窄中的地位受到IVUS的挑戰(zhàn)。IVUS分辨率高，不僅能判斷管腔的狹窄程度，而且還能清晰的顯示血管壁結(jié)構(gòu)及其斑塊性質(zhì)，已被行內(nèi)公認(rèn)為診斷冠脈粥樣硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

能譜CT在冠脈CTA中優(yōu)勢(shì)：能譜CT在掃描過程中其KVP在80～140KVP間瞬時(shí)切換，切換時(shí)間僅需0.5ms，快速峰值電壓（KVP即能實(shí)現(xiàn)80～140KVP的切換），幾乎同時(shí)得到兩個(gè)能量的采樣，基本上達(dá)到了同時(shí)、同源、同角度的雙能成像的理論要求。其采用＞99%的紅寶石成分，＜1%的稀有元素作為寶石探測(cè)器中的閃爍體，使成像速度提高了100倍，時(shí)間分辨率高達(dá)0.5ms［9］。體部成像細(xì)節(jié)提高33%，心臟成像細(xì)節(jié)提高47%，在提供快速、高清圖像的同時(shí)，體部成像劑量最多降低50%，心臟成像劑量最多降低83%，從而有效地降低了患者的輻射劑量［10］。

綜上所述，寶石能譜CT在冠脈CTA檢查中作為一種無創(chuàng)、易于操作的冠狀動(dòng)脈成像方法，它不僅可以清晰顯示冠脈主干及其主要分支，對(duì)管壁斑塊主要成分及其穩(wěn)定性做出一定地判斷，其準(zhǔn)確性可以與DSA及IVUS相似［4］，能夠準(zhǔn)確顯示斑塊內(nèi)鈣化及心肌橋，并且具有較好的可重復(fù)性，能為臨床早期干預(yù)、選擇冠脈病變治療手段及預(yù)后評(píng)價(jià)提供可靠依據(jù)，同時(shí)，可以觀察在掃描視野內(nèi)的肺組織，在本組病變中檢出2例肺部腫瘤，因此冠狀動(dòng)脈CTA可作為冠狀動(dòng)脈病變高危人群篩查的首選方法。

1 Shuman WP，Branch KR，May JM，et al.Prospective versus retrospective ECG gating for 64-detector CT of the coronary arteries：comparison of image quality and patient radiation dose.Radiology，2008， 248（2）：431～437.

2 Becker CR， Nikolaou K， Muders M ，et al.Ex vivo coronary atherosclerotic plaque characterization with multi-detector-row CT.Eur Radiol，2003，13（9）：2094～2098.

3 劉新，趙錫海，程流泉，等.冠狀動(dòng)脈CT和MR血管成像診斷粥樣硬化斑塊和狹窄的比較研究.中華放射學(xué)雜志，2006，11（40）：1156～1160.

4 邱建星，唐光健，高福生，等.16層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像和傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈血管造影的比較研究.中華放射學(xué)雜志，2005，10（39）：1046～1049.

5 李寧，李海濤，葛慶峰，等.256層螺旋CT冠脈成像診斷冠脈狹窄病變的臨床價(jià)值.天津醫(yī)藥，2014，42（1）：24～26.

6 Wheeler-Kingshott CA， Hickman SJ， Parker GJ，et al.Investigating cervical spinal cord tructure using axial diffusion weight imaging. Neuroweight，2002，16（1）：93～102.

7 Prem S， Raymond TE， Gordon D，et al.Enhanced detection of reversible perfusion defects by 99Tc-m sestamibi compared to 99Tc-m tetrofosmin during vasodilator stress SPECT imaging in mi1d-to-moderate coronary artery disease.J Am Col1 Cardiol，2001，37（2）：458～462.

8 Leonard S， Martial GB. Evaluation of patients with chest pain and normal coronary angiograms.Arch Intern Med，2001，161（15）：1825～1833.

9 黃桂玲，孫戈新，劉劍平.心臟CT成像低輻射劑量技術(shù)的進(jìn)展.中國(guó)老年學(xué)雜志，2010， 30（14）：2081～2083.

10 王健.寶石CT的技術(shù)突破和臨床應(yīng)用.國(guó)際放射醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)雜志，2009，33（2）：126～128.

Objective To investigate the value of the spectral CT in diagnosis of coronary artery stenosis. Methods Coronary artery CTA imagings features of 50 cases diagnosed as coronary heart disease were retrospectively analyzed，compared with coronary angiography（CAG），and calculated the diagnostic accurate rate of the coronary CTA was calculated. Results There were 50 cases with 647 coronary segments in this group，including LM in 50 segments，LCX in 100 segments，LAD in 150 segments，DB in 79 segments，OM in 68 segments，RCA in 150 segments，AM in 50 segments. And the result of CTA were：normal in 234 segments，mild stenosis in 185 segments，moderate stenosis in 137 segments，severe stenosis in 91 segments，containing calcifi ed in 24 segments，myocardial bridge in 138 segments，and the total positive rate was 73.83%. CAG diagnostic Results were as follows：normal 362 segments，99 segments with mild stenosis，103 segments with moderate stenosis，83 segments with severe stenosis，and the positive rate was 44.05%. Conclusion The value of CTA in the diagnosis of coronary artery disease was consistent with the CAG. With higher accuracy in the diagnosis of moderate-severe coronary stenosis and normal coronary artery，the coronary CTA can be used as the preferred method in the screening and diagnosis of coronary heart disease.

Coronary CTA CAG Coronary heart disease

310013 杭州 中國(guó)人民解放軍第117醫(yī)院放射科