黃磷中毒致腦損傷的臨床分析

楊新榮，王正銀，曾志華，劉四清，王明華，韓正慧，韓國武

（1.湖北三峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 宜昌 443003；2.宜昌市中心醫(yī)院，湖北 宜昌 443003；3.興山縣衛(wèi)生局，湖北 興山 443709；4.興山縣人民醫(yī)院，湖北 興山 443709）

黃磷中毒致腦損傷的臨床分析

楊新榮1，王正銀1，曾志華2，劉四清3，王明華1，韓正慧1，韓國武4

（1.湖北三峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 宜昌 443003；2.宜昌市中心醫(yī)院，湖北 宜昌 443003；3.興山縣衛(wèi)生局，湖北 興山 443709；4.興山縣人民醫(yī)院，湖北 興山 443709）

目的 研究黃磷中毒對腦功能的影響。方法 根據(jù)《職業(yè)性磷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》選擇符合黃磷中毒病例，對患者行內(nèi)科、神經(jīng)系統(tǒng)、實驗室檢查。結(jié)果 32例患者出現(xiàn)腦損傷，其中7例腦水腫，9例腦白質(zhì)病，6例腦梗死，2例腦出血，2例腦萎縮，6例脫髓鞘改變。結(jié)論 重度黃磷中毒者并發(fā)癥多，可因腦損傷出現(xiàn)腦水腫、腦白質(zhì)病、腦梗死、腦出血、腦萎縮、脫髓鞘改變。關(guān)鍵詞：黃磷；中毒；腦損傷

黃磷是制造含磷化合物的基本原料，是一種高毒類無機物，最初被用于火柴的制造?，F(xiàn)在由于工業(yè)、農(nóng)業(yè)、醫(yī)藥以及國防上的廣泛應(yīng)用，使得黃磷被大量開采、提煉和使用。由于生產(chǎn)、制造、使用不當(dāng)，導(dǎo)致生產(chǎn)性黃磷中毒時有發(fā)生，給職業(yè)人群帶來健康危害。1999—2011年，某黃磷廠在黃磷生產(chǎn)、運輸，磷泥清理等環(huán)節(jié)中，因出現(xiàn)不同程度的黃磷自燃，引發(fā)多起黃磷氣體吸入性中毒事件。我們選擇臨床資料完整的106例病例，對其中32例腦損傷患者進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取某黃磷廠黃磷氣體吸入事件中黃磷中毒患者106例，均為男性，年齡最小18歲，最大55歲；其中腦損害患者32例，年齡最小32歲，最大55歲。中毒前均為健康體力勞動者，無心、肝、肺、腎、腦疾患。既往無中毒病史。

1.2 方法

根據(jù)《職業(yè)性磷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》［1］《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性多器官功能障礙綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］，選擇符合黃磷氣體吸入中毒的病例。對患者的病歷資料進行收集、整理；對患者按統(tǒng)一方法進行檢查，包括詢問病史及癥狀，內(nèi)科及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、心肌酶譜、心電圖、腦CT、肺CT、胸部X線片等檢查。

1.3 黃磷中毒分組

按照《職業(yè)性磷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》將106例黃磷中毒患者分為輕度中毒（49例），中度中毒（20例），重度中毒（37例）3組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 10.0軟件進行χ2檢驗，均數(shù)采用t檢驗。

2 結(jié)果

（1）黃磷中毒患者主要臨床表現(xiàn)：患者0.5～4 h后脫離現(xiàn)場，主要表現(xiàn)為咽喉部不適、咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐、上腹部疼痛、心慌、胸悶、氣促、頭痛、頭暈等。中毒1～3 d內(nèi)出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣促、心慌加重、呼吸困難、肺水腫、震顫抽搐、偏癱、失語、大小便失禁、昏迷等。

（2）黃磷中毒可導(dǎo)致多個臟器損傷，比較常見的有：呼吸道損傷、消化道損傷、心臟損傷、肝臟損傷、腎臟損傷、血液系統(tǒng)損傷。不同組別黃磷中毒患者臟器損傷情況見表1，各組臟器損傷發(fā)生率與中毒程度呈正相關(guān)，組間比較有顯著性差異（P＜0.01）。

表1 各組臟器損傷情況比較［n（%）］

（3）不同組別黃磷中毒患者腦損傷發(fā)生率比較見表2。各組腦損傷發(fā)生率與中毒程度呈正相關(guān)，組間比較有顯著性差異（P＜0.01）。

表2 各組腦損傷情況比較

（4）黃磷中毒患者腦部CT掃描結(jié)果：32例患者出現(xiàn)腦損傷，其中7例腦水腫，見雙側(cè)外側(cè)裂池、鞍上池變小，雙側(cè)顳頂葉腦溝變淺，雙側(cè)側(cè)腦室前角及體部變小，其中1例鞍上池閉塞；9例患者雙側(cè)側(cè)腦室周圍腦白質(zhì)密度均勻性、對稱性降低，灰白質(zhì)界限清楚；6例腦梗死，見豆?fàn)詈?、尾狀核、?nèi)囊斑片狀、點狀低密度影；2例腦出血，見基底節(jié)區(qū)高密度影；2例腦萎縮，見雙側(cè)外側(cè)裂池增大，額顳頂葉腦溝增寬加深，腦室及側(cè)腦室輕度擴大；6例脫髓鞘改變，見側(cè)腦室周圍白質(zhì)多發(fā)片狀低密度影，腦室輕度擴大。

3 討論

黃磷為高毒類物質(zhì)，毒性極強。黃磷的燃點低，34℃即可自燃。黃磷溶于脂肪及有機溶劑，不溶于水。黃磷在空氣中允許濃度為0.03 mg/m3，致死量為1 mg/kg。黃磷氧化為五氧化二磷遇水形成磷酸，產(chǎn)生的氣體為磷酸酸霧。刺激性的酸霧被人體吸入后，可導(dǎo)致多臟器功能損傷，出現(xiàn)化學(xué)性支氣管炎、肺炎，嚴(yán)重時出現(xiàn)肺水腫，使呼吸困難加重［4］，引發(fā)呼吸窘迫綜合征和呼吸衰竭，甚至導(dǎo)致中毒性肝炎、脂肪肝、肝細(xì)胞壞死［5］。黃磷被吸收后心臟的磷含量增高，多種酶活性下降，抑制機體的氧化過程，造成蛋白質(zhì)及脂肪代謝障礙，致心肌產(chǎn)生脂肪沉著、變性和壞死等改變［6］。黃磷對腎臟的毒性作用主要表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管擴張充血，腎小管上皮細(xì)胞變性壞死，腎小管的病理改變不僅累及近端小管，而且波及遠端小管，表現(xiàn)為細(xì)胞內(nèi)水腫，膜結(jié)構(gòu)損壞［7］。關(guān)于黃磷引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的報道較少，本研究32例腦損傷患者中，7例腦水腫，9例腦白質(zhì)病，6例腦梗死，2例腦出血，2例腦萎縮，6例脫髓鞘改變。黃磷中毒腦損傷的發(fā)生原因：（1）黃磷蒸氣及五氧化二磷進入機體后引起化學(xué)性肺炎、肺水腫、呼吸窘迫綜合征和呼吸衰竭，導(dǎo)致繼發(fā)性腦細(xì)胞缺氧，通過抑制腦組織中多種酶的活性，抑制核苷酸、蛋白質(zhì)、氨基酸的合成或代謝，使腦組織能量代謝、離子通道、神經(jīng)遞質(zhì)以及第二信使系統(tǒng)功能紊亂，從而影響腦組織的結(jié)構(gòu)和生理功能。黃磷中毒后由于腦缺血缺氧導(dǎo)致神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的鈉泵功能障礙，Na+、K+、Cl-泵的能量ATP很快耗竭，細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+、Cl-、水潴留，細(xì)胞內(nèi)滲透壓高于細(xì)胞外液而致細(xì)胞腫脹，細(xì)胞內(nèi)滲透壓增加，水分子大量進入細(xì)胞內(nèi)引起細(xì)胞毒性水腫。水腫液的濃度、成分與血漿顯著不同。此過程多見于早期腦缺血缺氧。（2）由于腦缺血缺氧，細(xì)胞膜通透性增加，血腦屏障受損，毛細(xì)血管通透性增加，血漿蛋白和水分外溢，使細(xì)胞外液增加。早期病灶局部皮質(zhì)損傷為血管充血、出血、血栓形成；中期腦白質(zhì)明顯水腫，細(xì)胞外間隙擴大明顯，水腫液成分接近血漿電解質(zhì)及蛋白成分，腦水腫擴散；最后由于離子和各種水腫因子的作用造成細(xì)胞腫脹，細(xì)胞膜和細(xì)胞器功能障礙導(dǎo)致細(xì)胞死亡，引起血管源性水腫。（3）黃磷在體內(nèi)使磷酸量增加，加速鈣的排泄，使血漿內(nèi)游離鈣減少，低鈣造成血小板凝集功能下降，Ca2+和凝血功能障礙而引起出血。神經(jīng)細(xì)胞的胞外Ca2+內(nèi)流增加可引發(fā)細(xì)胞變性，最后導(dǎo)致細(xì)胞死亡；興奮性氨基酸及多種神經(jīng)毒素引起神經(jīng)細(xì)胞變性死亡。（4）在黃磷生產(chǎn)和使用過程中，只要有黃磷燃燒的煙霧就會有磷化氫產(chǎn)生，磷化氫是“親神經(jīng)性毒物”，能溶于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的類脂質(zhì)，因改變血腦屏障和神經(jīng)細(xì)胞的通透性而損害神經(jīng)細(xì)胞；作用于細(xì)胞酶，影響血管內(nèi)皮細(xì)胞代謝，造成腦血管循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致血栓形成、缺血性壞死及廣泛的脫髓鞘改變。（5）中毒引起腦細(xì)胞缺血缺氧時，最先發(fā)生改變的就是腦血流減少和能量衰竭。在缺血缺氧狀態(tài)下，線粒體的能量代謝轉(zhuǎn)為無氧代謝，所需能量幾乎全靠葡萄糖的無氧酵解來生成，其最終產(chǎn)物是乳酸。無氧酵解產(chǎn)生的能量遠低于有氧氧化，其生成ATP的效率僅為有氧氧化的1/18［8］，這樣就會出現(xiàn)代謝障礙，糖酵解增加，乳酸增加，ATP減少，酸中毒，繼而引起細(xì)胞損害，神經(jīng)元變性、縮小、凋亡最終導(dǎo)致腦萎縮。（6）黃磷進入體內(nèi)，可使微血管內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜損傷、通透性增高，毛細(xì)血管壁損傷而發(fā)生漏出性出血［9，10］。

32例黃磷中毒患者的腦損害臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈、震顫抽搐、偏癱、失語、大小便失禁、昏迷等，可出現(xiàn)腦水腫、腦白質(zhì)病、腦梗死、腦出血、腦萎縮、脫髓鞘改變。黃磷中毒患者的腦損害并非獨立發(fā)生，腦損傷與多臟器損傷互為因果，相互影響，黃磷中毒越嚴(yán)重，腦損傷發(fā)生率越高。由于本組腦損傷病例較少，還需要大樣本進行臨床研究。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.職業(yè)性磷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)［S］.2002.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性多器官功能障礙綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)［S］.2002.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部.職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［S］.2002.

［4］楊新榮.19例黃磷氣體吸入中毒臨床分析［J］.湖北預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，1999，10（3）：10.

［5］陳偉成.藥物與中毒性肝?。跰］.上海：上?？萍汲霭嫔?，2002.

［6］趙云蓮.黃磷的職業(yè)損害及預(yù)防［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2004，31（2）：214-215.

［7］洪永健，王建平.黃磷生產(chǎn)工人心電圖觀察［J］.勞動醫(yī)學(xué)，1998，15（4）：234.

［8］Osuga H，Hakin A M.Relevance of interstital Glutamate to selectice vulnerability in focal Cerebral ischemia［J］.J Cereb Blood Flow Metab，1994，14 （2）：343.

［9］韓國武，郭子強.黃磷中毒的腦部CT表現(xiàn)［J］.中國CT和MRI雜志，2007，5（1）：56-57.

［10］楊新榮，王正銀，王明華，等.37例黃磷中毒臨床分析［J］.工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病，2014，40（1）：52-53.

R135.2

B

1671-1246（2015）11-0145-02

注：本文系湖北省宜昌市科學(xué)研究與開發(fā)計劃項目子課題（A13301-59）