574起護理不良事件原因分析及改進

項昌富

（臺州學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，浙江 臺州 318000）

不良事件定義為:醫(yī)療管理不當(dāng)而不是由病人潛在的疾病或健康狀況引起的傷害。國家衛(wèi)計委于2011年1月印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》旨在通過建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告和預(yù)警制度，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)妥善處理醫(yī)療質(zhì)量安全事件，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。筆者回顧了某三級醫(yī)院2005-2012年護理不良事件上報情況，期間共上報不良事件574起。護理不良事件主要是患者在住院期間發(fā)生的跌倒、墜床、用藥錯誤、皮膚損害等與患者安全相關(guān)的非正常護理意外事件［1-2］。筆者對574起護理不良事件進行原因分析，提出防范措施，保障患者安全。具體報告如下:

1 臨床資料

某三級醫(yī)院2005-2012年自愿報告的574起護理不良事件中，根據(jù)國家衛(wèi)計委醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測患者安全系統(tǒng)，按事件發(fā)生的類別進行分類，具體見表1。

表1 574起不良事件分類

從表1可以得出，護理不良事件發(fā)生主要類別為用藥事件、跌倒事件，分別占39.6%、37.5%。

2 原因分析

運用個案追蹤方法對事件發(fā)生經(jīng)過、制度執(zhí)行、治療等環(huán)節(jié)進行評估，以評價各流程間的關(guān)系，以及整個醫(yī)院護理質(zhì)量管理關(guān)鍵點及有效性。同時運用群策群力、魚骨圖分析，圍繞人、機器、方法、材料、環(huán)境、測量六個方面去探尋發(fā)生不良事件人和系統(tǒng)的可能原因，并運用帕累托法確定發(fā)生護理不良事件的主要原因。分析結(jié)果見圖1。

圖1 護理不良事件原因分析

圖1表明，導(dǎo)致護理不良事件主要原因為制度執(zhí)行不力為26.8%，護理人員專業(yè)知識缺乏為22.1%，醫(yī)護溝通問題為14.3%，作業(yè)流程不良為13.8%，上述四項原因累積比例達(dá)77.1%。根據(jù)帕累托法80/20效率法則，即制度執(zhí)行不力，護理人員知識缺乏，醫(yī)護溝通問題，作業(yè)流程不良等需要加以重點改進。

3 對策

3.1 建立AERS系統(tǒng)，鼓勵護理不良事件報告，營造無懲罰護理安全文化

該院于2005年開始在全院范圍內(nèi)實施警訊事件報告制度，于2009年9月根據(jù)國家衛(wèi)計委“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)（Adverse Events Reporting System簡稱AERS）”，在原有警訊事件報告的基礎(chǔ)上，進行系統(tǒng)性完善，建立該院醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)。旨在最大程度地收集與患者安全有關(guān)的醫(yī)療安全信息，通過前瞻性分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療運行中的安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，著眼于系統(tǒng)性改善，從而構(gòu)建更加安全醫(yī)療體系，實現(xiàn)患者安全。系統(tǒng)將事件分為強制報告、自愿報告、免責(zé)報告三種類型。遵循自愿性、保密性、非處罰性、公開性、響應(yīng)及時性、分享性原則，得讓系統(tǒng)正常運行。同時該院成立了醫(yī)療不良事件管理專項工作小組，指導(dǎo)和監(jiān)控AERS功能運轉(zhuǎn)情況，定期對發(fā)生護理不良事件進行分析，運用失效模式和故障分析開展醫(yī)療護理服務(wù)系統(tǒng)改進。

該院制定《不良事件自愿報告者給予獎勵合理化建議積分的管理辦法（試行）》，對每一報告事件給予0.5-1分合理化建議積分獎勵，主要是獎勵給自愿報告的事件，鼓勵人人參與不良事件管理。并制定《強制報告不良事件漏報通報制度》，將跌倒、給藥錯誤、計劃外拔管、壓瘡等納入強制報告不良事件漏報通報范圍，并根據(jù)醫(yī)院《安全醫(yī)療積分管理辦法》相關(guān)條款規(guī)定，給予處罰。處罰結(jié)果與當(dāng)事人、當(dāng)事科室考核評優(yōu)掛鉤。目的是鼓勵不良事件報告，營造患者安全質(zhì)量文化。

3.1.3 該院于每年9月開展質(zhì)量月主題活動，通過質(zhì)量意識培訓(xùn)教育，提高醫(yī)護人員質(zhì)量意識和問題意識；通過護理隱患搜索等活動，發(fā)現(xiàn)作業(yè)流程中的不安全因素，進行整改，做到防患于未然。

3.2 護理流程再設(shè)計，從系統(tǒng)上進行防呆

從護理發(fā)生不良事件分析中得出，作業(yè)流程不良導(dǎo)致護理不良事件發(fā)生占13.8%。因此需要對護理流程進行再設(shè)計，進行系統(tǒng)改善。從精益管理的角度出發(fā)，刪除不必要的環(huán)節(jié)。基于上述考慮，該院在改善護理質(zhì)量過程中引入故障模式和失效分析（FMEA）管理，進行過程失效分析，找出失效主要環(huán)節(jié)，再對主要環(huán)節(jié)可能發(fā)生的失效模式，失效原因，提出防范措施。這樣從系統(tǒng)上尋找隱患和漏洞，從而進行系統(tǒng)改進，提高系統(tǒng)流程輸出能力。該院每年會對過去一年發(fā)生的護理不良事件進行分析，對重點事件、頻發(fā)事件開展FMEA研究改進。如將FMEA用于改善用藥安全性研究，得出可能發(fā)生失效的流程:醫(yī)囑缺陷、身份識別錯誤、用藥過程錯誤，針對上述失效環(huán)節(jié)，提出改善措施。采用PDA（Personal Digital Assistant）系統(tǒng)，杜絕身份識別錯誤發(fā)生，保障用藥對象準(zhǔn)確性；同時對流程進行“瘦身”，引入口服藥單包裝機，進行所有口服藥單獨包裝，刪除了以往藥師、護士反復(fù)審核的環(huán)節(jié)，既提高了工作效率，又保障了用藥安全性。

3.3 引入“安燈”系統(tǒng)，倡導(dǎo)人人參與質(zhì)量管理

“安燈拉繩”（an-don cord），即組裝線上垂有一根根細(xì)細(xì)的燈繩，任何工作發(fā)現(xiàn)問題，都可以拉繩，借此暫停生產(chǎn)，這就是豐田著名的“安燈”裝置［3］。在醫(yī)院建立“安燈”系統(tǒng)，這是最直接的溝通手段，溝通方式有口頭、電話等，作為護理管理部門，有責(zé)任構(gòu)建這種文化氛圍，讓一線護士暢所欲言，打破醫(yī)院內(nèi)醫(yī)護等級的劃分。如術(shù)前病人交接時，若手術(shù)室護士發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位未標(biāo)識者，有權(quán)提出中止交接，將病人退回病區(qū)，須由主刀醫(yī)師實行手術(shù)部位標(biāo)識后方能將病人送入手術(shù)室，由于手術(shù)病人交接引入“安燈”系統(tǒng)這一舉措，使該院的手術(shù)部位標(biāo)識率達(dá)100%，從而保障了在正確的部位實施正確的手術(shù)，提高了手術(shù)安全性。

3.4 推行“SBAR”溝通模式，暢通醫(yī)護間信息交流

從原因分析中得出，醫(yī)護溝通不良是導(dǎo)致不良事件主要原因，如何暢通醫(yī)護溝通，該院推行“SBAR”，即 Situation（狀況）；Back-ground（背景）；Assessment（評價）；Recommendation（建議）溝通模式。要求護士向醫(yī)生匯報患者病情時，首先:描述患者病情狀況，主要是患者當(dāng)前主訴和伴隨癥狀；其次:與主訴和癥狀相關(guān)的病史資料；再次:通過護理評估，提出可能發(fā)生的病情變化；最后:護士提出處理措施和建議。這一溝通模式的應(yīng)用，改變了以往護士在醫(yī)生心目中“傳話筒”角色，促使護士在向醫(yī)生匯報病史前需對患者病情進行綜合全面評估，結(jié)合專業(yè)能力，提出自己的想法和建議，讓醫(yī)生能夠在最短時間內(nèi)獲取更有效的醫(yī)療信息，同時能讓護士真正參與醫(yī)療活動中，體現(xiàn)協(xié)同醫(yī)療，保障醫(yī)療信息的連續(xù)性和連貫性。

3.5 加強護士規(guī)范化培訓(xùn)，提高護理專業(yè)技能

從原因分析中得出，專業(yè)知識缺乏發(fā)生占22.1%，位居第二。護士的培訓(xùn)是醫(yī)院一種智力投資，從全面質(zhì)量管理的角度出發(fā)，實施全員培訓(xùn)。該院護理部根據(jù)護理人員學(xué)習(xí)特點，進行了培訓(xùn)需求調(diào)研，確定培訓(xùn)目標(biāo)，制訂了分層次培訓(xùn)計劃，根據(jù)不同級別護士崗位說明書要求，制定不同培訓(xùn)內(nèi)容和具體要求。如1-3年內(nèi)開展年青護士規(guī)范化培訓(xùn)；三年以上護士采用講座、討論等OJT（On the Job Training）方式進行培訓(xùn)，如晉升護師前必須到重癥監(jiān)護病房（ICU）進行為期三個月重癥護理能力培訓(xùn)等。在實行護士分級?？婆嘤?xùn)的同時，該院將早期預(yù)警評分（Early Warning Scoring，EWS）系統(tǒng)引入到護理工作中，通過對患者心率、呼吸、體溫、血壓、尿量、意識進行評估，每項指標(biāo)分別賦值為0-3分，累計分值越高，提示病情越危重。護士將監(jiān)測到的生命體征，計算患者當(dāng)前EWS總分值，然后根據(jù)制定《EWS匯報處理流程》，運用“SBAR”溝通模式向醫(yī)生匯報病情，采取干預(yù)措施，為診治贏得時機。

4 結(jié)束語

通過對護理中發(fā)生不良事件的回顧性分析，從患者價值流圖出發(fā)，圍繞患者需求，進行護理流程優(yōu)化，引入“安燈”系統(tǒng)和“SBAR”溝通模式，建立ARES系統(tǒng)，鼓勵護理不良事件報告等，努力營造患者安全文化，有效降低非正常護理意外事件，保障患者安全，從而全面提高護理質(zhì)量。

［1］李漓,劉雪琴. 我院護理不良事件報告制度的建立與實施［J］.中國護理管理，2007，7（11）:54-55.

［2］楊莘,王祥,邵文利,等.335 起護理不良事件分析與對策［J］.中華護理雜志，2010，45（2）:130-132.

［3］（美）馬克.格雷班（Mark Graban）.精益醫(yī)院:世界最佳醫(yī)院管理實踐［M］.張國萍，等譯.北京:機械工業(yè)出版社，2011:153-156.