應(yīng)用以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法提高皮膚外科教學(xué)效果的探索

李 軍 朱 靚 韓軍濤 胡大?！?/p>

1.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院燒傷與皮膚外科，陜西西安 710032；2.第四軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)教育研究室，陜西西安 710032

皮膚外科學(xué)是皮膚病學(xué)的重要亞?？浦?，是一 個(gè)以外科手術(shù)相關(guān)技術(shù)和手段修復(fù)體表缺損、治療皮膚疾病并改善皮膚質(zhì)量的交叉科學(xué)。皮膚外科學(xué)最初興起于美國，早在20世紀(jì)50年代以后，美國Mohs顯微外科和皮膚腫瘤學(xué)院的創(chuàng)立，是皮膚外科學(xué)發(fā)展的重要里程碑，其發(fā)展歷史已經(jīng)超過一個(gè)世紀(jì)[1]。此后，以激光、毛發(fā)移植、各種填充劑注射等為代表的一批皮膚外科特色術(shù)種逐漸發(fā)展成熟。與傳統(tǒng)皮膚病學(xué)相比，皮膚外科學(xué)要求醫(yī)生不僅掌握豐富的皮膚病學(xué)理論及臨床知識(shí)，還能夠熟練應(yīng)用整形和微創(chuàng)外科的手術(shù)技巧，因此其為一門理論性和實(shí)踐性都很強(qiáng)的學(xué)科[2]。這決定了在教學(xué)實(shí)踐中，既要教授學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，還要培養(yǎng)學(xué)生靈活應(yīng)用、理論和實(shí)踐相結(jié)合的能力。但是由于皮膚外科學(xué)中知識(shí)點(diǎn)較多，涉及全身多部位，如果單純采用傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方法，往往會(huì)造成學(xué)生缺乏主動(dòng)性、師生之間溝通互動(dòng)少、臨床操作技能訓(xùn)練不足，與實(shí)際聯(lián)系不緊密，最終導(dǎo)致教學(xué)效果不理想等缺點(diǎn)[3]。如何解決這些問題，全面提高教學(xué)效果，讓學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)，綜合素質(zhì)和臨床技能都得到提高并得到患者的認(rèn)可，需要皮膚外科學(xué)帶教教師不斷的探索。在長期的臨床教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在皮膚外科學(xué)教學(xué)中引入以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL），能得到比較好的教學(xué)效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)皮膚外科學(xué)的臨床帶教特點(diǎn)，以2013年來第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院（以下簡稱“我院”）燒傷與皮膚外科進(jìn)修的32名進(jìn)修生為對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為CBL組和對(duì)照組，每組各16名。對(duì)照組采用傳統(tǒng)臨床帶教方法，CBL組采用CBL教學(xué)法。教材均選用人民衛(wèi)生出版社出版的《皮膚外科學(xué)：美容皮膚外科》。所有學(xué)生均由具備講師職稱的醫(yī)師授課。

1.2 方法

1.2.1 典型案例的選擇 傳統(tǒng)病例討論課一般以教師講解為主，教師既是問題的提出者又是問題的解答者，從形式上有學(xué)生參加討論，但在實(shí)際教學(xué)過程中，學(xué)生的作用有限。CBL教學(xué)模式雖然也是老師負(fù)責(zé)制，由帶教老師負(fù)責(zé)組織學(xué)習(xí)討論，但學(xué)生是討論的主角。問題從一個(gè)病例開始，學(xué)生邊找出問題邊提出設(shè)計(jì)和解決方案，教師對(duì)學(xué)生的設(shè)計(jì)和解決進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，也可以對(duì)一些問題提供一定的幫助，同時(shí)要留下一些相關(guān)問題供學(xué)生思考。每次討論結(jié)束時(shí)，學(xué)生要對(duì)整個(gè)病例寫出總結(jié)報(bào)告[4]。這個(gè)過程以學(xué)生思考、研究為主，教師指導(dǎo)解答為輔。由于皮膚外科涉及病種多，病情復(fù)雜，教師首先應(yīng)根據(jù)教學(xué)目的，結(jié)合具體臨床實(shí)踐，選擇常見的、具有代表性的案例，并將教學(xué)內(nèi)容作如下具體分類：皮膚良性腫瘤（如纖維瘤或血管瘤）；皮膚惡性腫瘤（如基底細(xì)胞癌、黑色素瘤）；非腫瘤性皮膚?。ㄈ绾陴?、色素沉著、色素脫失）；皮膚美容等。教師應(yīng)對(duì)該疾病做一概述和簡要分析，再提出具體的教學(xué)要求，并組織學(xué)生討論。

1.2.2 學(xué)生課前準(zhǔn)備 學(xué)生接受病例后，根據(jù)教學(xué)要求，在臨床上選取合適的典型住院患者。針對(duì)該患者，以組為單位，分別查閱相關(guān)書籍及文獻(xiàn)資料。在此基礎(chǔ)上，對(duì)病例實(shí)施體格檢查，并開具相關(guān)輔助檢查。通過分析檢查結(jié)果，對(duì)病例做出初步診斷及鑒別診斷，提出相應(yīng)的治療方案，并預(yù)先分析可能的并發(fā)證及防治措施。在此基礎(chǔ)上，對(duì)本組收集的資料進(jìn)行篩選、整理、分析和補(bǔ)充，撰寫課堂討論稿，并準(zhǔn)備好相關(guān)的問題。期間，教師應(yīng)根據(jù)需要，引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)和討論的方向與難度，提供教學(xué)參考資料，隨時(shí)指導(dǎo)并輔助學(xué)生完成病例收集，文獻(xiàn)檢索等工作。對(duì)學(xué)生的討論作出簡要的點(diǎn)評(píng)，并根據(jù)工作中的重點(diǎn)內(nèi)容，解釋學(xué)生學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)和有分歧的問題。

1.2.3 課堂討論的組織實(shí)施 當(dāng)學(xué)生完成前期準(zhǔn)備工作后，教師應(yīng)組織課堂討論，每次時(shí)間約2 h。具體實(shí)施方式如下：由小組長代表匯報(bào)病例準(zhǔn)備情況，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，對(duì)該病例的研究現(xiàn)狀，診斷治療的方式及進(jìn)展，預(yù)后等進(jìn)行系統(tǒng)闡述。期間，教師應(yīng)根據(jù)教學(xué)需要，隨時(shí)進(jìn)行提問，并由同學(xué)代表回答，若有不足之處，其他人可進(jìn)行補(bǔ)充，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)該問題的全面深入解答。此外，學(xué)生也可根據(jù)要求，向老師自由發(fā)問。最后，由教師對(duì)匯報(bào)情況和討論結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，并結(jié)合臨床病例的特點(diǎn)和相關(guān)知識(shí)做深層次的闡述和歸納總結(jié)，以此加深學(xué)生對(duì)該病例和相關(guān)專業(yè)知識(shí)的理解和掌握。最后，教師提供相應(yīng)的參考書目和文獻(xiàn)，供學(xué)生在課后進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)。

1.2.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià) 通過問卷式調(diào)查，了解兩組學(xué)生對(duì)授課形式，授課效果，知識(shí)講解程度等方面是否滿意；通過理論考試和手術(shù)操作技能考核對(duì)兩組學(xué)生的教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估。理論測(cè)試采取書面考試形式；手術(shù)操作考核在我院實(shí)驗(yàn)外科手術(shù)室組織實(shí)施，以動(dòng)物為實(shí)施對(duì)象，具體內(nèi)容包括：手術(shù)基本技能考核（切開、止血、縫合、包扎等）；皮膚外科專項(xiàng)技術(shù)考核（皮瓣設(shè)計(jì)的基本方法，植皮術(shù)等）。理論及操作考試總分為100分，其中總分85～100分為優(yōu)秀，70～＜85分為良好，60～＜70分為及格，＜60分為不及格。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)CBL教學(xué)組的學(xué)生對(duì)課堂授課形式、效果等非常滿意。學(xué)生課前通過對(duì)具體病例資料的收集和整理，不僅對(duì)病例的診斷、鑒別診斷、治療和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有了較系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，而且鍛煉了收集檢索文獻(xiàn)、自主學(xué)習(xí)的能力；通過課堂討論，能暢所欲言，使得相關(guān)問題能及時(shí)有效地得到解決，并提高了發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力；通過教師的總結(jié)及點(diǎn)評(píng)，可對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)难由旌蛿U(kuò)展，使學(xué)生對(duì)學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀有深入了解。通過對(duì)兩組學(xué)生理論考試和病例分析與手術(shù)操作技能的考核，也進(jìn)一步證明了該教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)。兩組理論考試成績優(yōu)秀率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。在病例分析與手術(shù)操作技能考核中，兩組優(yōu)秀率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。學(xué)生普遍認(rèn)為CBL教學(xué)法提高了其學(xué)習(xí)積極性，提高了學(xué)習(xí)的目的和趣味性，能形象生動(dòng)地傳輸知識(shí)點(diǎn)，提高了解決問題的能力，加強(qiáng)了師生間的互動(dòng)，明顯提高了學(xué)習(xí)效率和臨床技能。

表1 兩組理論考試比較[n（%）]

表2 兩組病例分析及手術(shù)技能考核比較[n（%）]

3 討論

CBL教學(xué)法最早于18世紀(jì)后期被應(yīng)用于法律學(xué)校的教學(xué)，其特點(diǎn)是需要教師和學(xué)生共同分擔(dān)責(zé)任，以真實(shí)案例入手，引導(dǎo)學(xué)生探索問題、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題[5]。在實(shí)施過程中，首先讓學(xué)生面對(duì)某病例進(jìn)行討論，發(fā)掘相關(guān)疾病中所隱含、潛在的原理與機(jī)制；提出相關(guān)專業(yè)問題，然后對(duì)相關(guān)的理論進(jìn)行學(xué)習(xí)；并在原理學(xué)習(xí)后，再次面對(duì)疾病，鞏固對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)以及對(duì)原理的理解[6]。其核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法[7]。本研究通過在皮膚外科中應(yīng)用CBL教學(xué)方法，并對(duì)教學(xué)過程和效果的反饋信息進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，該教學(xué)法能明顯增強(qiáng)皮膚外科的教學(xué)效果，是一種值得推廣的方法。在具體組織實(shí)施中，筆者有如下幾點(diǎn)體會(huì)：

3.1 精心挑選具有代表性的病案

CBL與其他的學(xué)習(xí)模式（如傳統(tǒng)教學(xué)模式、交互式教學(xué)模式、認(rèn)知學(xué)徒制教學(xué)模式、基于項(xiàng)目的學(xué)習(xí)等）最主要的區(qū)別是通過解決真實(shí)的案例，學(xué)習(xí)到相關(guān)的概念、原理、技能和觀點(diǎn)[8]。由于在教學(xué)過程中，有現(xiàn)成病例可供觀摩，所以學(xué)生獲得的信息更直觀，利于理解，因此對(duì)知識(shí)的把握更加準(zhǔn)確到位。為確保教學(xué)效果，選擇典型病例是最重要的步驟，而病案選擇是否合適，將直接影響到后續(xù)的課堂討論；一旦出現(xiàn)教學(xué)中的案例在病臨床中無相關(guān)患者，難免又會(huì)流于紙上談兵[9]。在皮膚外科學(xué)授課中，教員首先應(yīng)針對(duì)某一病種，全面篩選門診及住院患者，確保病例的質(zhì)量，然后才能結(jié)合實(shí)際病例，由淺入深地提出問題，逐步引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考。合適病案的選擇，在CBL教學(xué)過程中往往起到事半功倍的效果。

3.2 充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，培養(yǎng)文獻(xiàn)檢索能力

培養(yǎng)學(xué)生發(fā)揮自主學(xué)習(xí)能力是CBL教學(xué)的精髓[10-11]。由于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，各種數(shù)據(jù)庫的開放應(yīng)用，為尋找相關(guān)知識(shí)提供了很好的平臺(tái)。隨之而來的問題是，如何避免迷失在海量的文獻(xiàn)中，并去偽存真，篩選需要的知識(shí)點(diǎn)，是學(xué)生必須面對(duì)的重要問題。因此在教學(xué)實(shí)施早期，首先對(duì)學(xué)生應(yīng)予以文獻(xiàn)檢索知識(shí)的授課，如各種數(shù)據(jù)庫的使用方法，檢索時(shí)關(guān)鍵詞的使用，如何提高查全率及查準(zhǔn)率等，同時(shí)加強(qiáng)外文文獻(xiàn)的檢索能力。充分利用網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)資源是開展CBL教學(xué)的重要保障，而良好的文獻(xiàn)檢索能力的培養(yǎng)是增加學(xué)習(xí)資源并保證CBL教學(xué)效果的關(guān)鍵。

3.3 重視訓(xùn)練臨床綜合思維能力

由于課本知識(shí)往往只是一個(gè)共性規(guī)律的總結(jié)，而臨床患者則體現(xiàn)了不同的個(gè)性特點(diǎn)，這決定了臨床工作的復(fù)雜性。對(duì)于每一個(gè)具體的患者，初學(xué)者往往套用課本知識(shí)，而忽視了個(gè)體化治療的原則。臨床思維是多種思維的結(jié)合，如分析、綜合、比較、概括、邏輯等思維。應(yīng)用CBL教學(xué)法時(shí)，教師可以針對(duì)病例向?qū)W生展示臨床思維的具體過程，為其運(yùn)用臨床思維診治疾病打下基礎(chǔ)。如針對(duì)一個(gè)慢性創(chuàng)面的患者，如果僅僅考慮修復(fù)手段，而忽視對(duì)創(chuàng)面血運(yùn)及感染的控制，勢(shì)必造成手術(shù)失敗。學(xué)生的臨床思維往往存在片面化、簡單化、表面化和靜態(tài)化等問題。傳統(tǒng)的教學(xué)方法因局限于課本知識(shí)，因此無法啟發(fā)學(xué)生的思維。而通過具體病例的討論，可進(jìn)行針對(duì)性地臨床思維能力訓(xùn)練，具有傳統(tǒng)教學(xué)法無可替代的優(yōu)勢(shì)。

3.4 重視外科基本功的訓(xùn)練

由于大多數(shù)進(jìn)修醫(yī)師以前未受過皮膚外科系統(tǒng)、正規(guī)的訓(xùn)練，而其外科基本技能也存在著明顯的欠缺。皮膚外科是一門以手術(shù)為主的實(shí)踐科學(xué)，因此手術(shù)技能的培養(yǎng)是這門課的重點(diǎn)之一。本研究組醫(yī)院實(shí)驗(yàn)外科學(xué)教研室合作，開放了供學(xué)生實(shí)際操作的場地，并于動(dòng)物中心購置了實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，在教師的指導(dǎo)下，使每個(gè)學(xué)生都有充分的動(dòng)手機(jī)會(huì)。重點(diǎn)對(duì)他們進(jìn)行專業(yè)基本功強(qiáng)化訓(xùn)練，如手術(shù)切除、縫合、皮瓣技術(shù)等。此外，針對(duì)典型病例，組織學(xué)生在外科手術(shù)室進(jìn)行集中觀摩授課，并定期進(jìn)行手術(shù)技術(shù)及解剖知識(shí)的講座，明顯提高了學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。

3.5 加強(qiáng)人際交往能力的培養(yǎng)

臨床醫(yī)學(xué)是一門與人打交道的學(xué)問，作為一名醫(yī)師，僅僅具有專業(yè)知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)是不夠的。在診治疾病過程中，如何與患者進(jìn)行有效的交流，是深入了解病情、確保治療順利進(jìn)行以及防止醫(yī)患糾紛的重要手段[12-13]。CBL教學(xué)具體操作過程中，學(xué)生首先需要與選取的患者進(jìn)行面對(duì)面的交流，以此獲得第一手的臨床資料。這種醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，對(duì)其以后的從業(yè)具有重要的意義。此外，后續(xù)的課堂討論，能明顯提高學(xué)生的人際交往能力以及語言表達(dá)能力，同時(shí)培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)精神。因此CBL教學(xué)方法在培養(yǎng)創(chuàng)造型、開拓型、實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才的過程中，有著傳統(tǒng)教學(xué)法無可比擬的優(yōu)點(diǎn)。

3.6 提高教師的綜合素質(zhì)

CBL教學(xué)對(duì)教師的綜合素質(zhì)有很高的要求。此方法要求教師有較強(qiáng)的組織能力、知識(shí)面更廣闊、設(shè)計(jì)與解決問題的能力更強(qiáng)大、課堂引導(dǎo)手段更靈活等。帶教老師普遍認(rèn)為CBL教學(xué)法能使教師加深對(duì)教學(xué)工作的理解和有效實(shí)現(xiàn)教師角色的轉(zhuǎn)化，對(duì)教師來說這是一種新的方法嘗試[14]。在教學(xué)過程中，雖然教師原則上僅是指導(dǎo)和引導(dǎo)作用，但由于是小組自由討論式教學(xué)，難免會(huì)出現(xiàn)與預(yù)先所設(shè)問題相關(guān)問題被學(xué)生提出來。如果指導(dǎo)教師沒有準(zhǔn)備到或者平時(shí)相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備不足，就可能面臨難以回答的尷尬境地。這要求指導(dǎo)教師一方面要有極強(qiáng)的組織引導(dǎo)能力，引導(dǎo)控制學(xué)生討論的方向、程序與進(jìn)度，另一方面還要有廣博的知識(shí)背景，避免出現(xiàn)尷尬情況。

3.7 存在的問題

CBL教學(xué)方法雖然是一種先進(jìn)的教學(xué)方法，但應(yīng)用于皮膚外科學(xué)臨床帶教中也存在一定不足，如CBL教學(xué)法雖能有效地培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的能力，同時(shí)學(xué)生也能夠非常積極地投入其中。但在傳授系統(tǒng)知識(shí)方面效率較低，這需要教師在進(jìn)行案例教學(xué)時(shí)要特別注意學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握程度。另外，CBL教學(xué)法在問題設(shè)計(jì)上要求大量教學(xué)資源的支持，占用教學(xué)時(shí)數(shù)和配套資源較多，并不見得有利于所有專業(yè)課程的臨床帶教。其次，國外經(jīng)驗(yàn)表明教師在CBL的準(zhǔn)備及初期階段所起的作用是非常重要的。因此這種教學(xué)模式對(duì)習(xí)慣與傳統(tǒng)教學(xué)方式教學(xué)的教師來說本身就是一個(gè)挑戰(zhàn)，特別是對(duì)于臨床醫(yī)師兼職臨床帶教老師來說更是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)[15]。

綜上所述，在皮膚外科CBL教學(xué)過程中，本研究組明顯體會(huì)到了其中的優(yōu)勢(shì)，但也發(fā)現(xiàn)了一些問題。雖然目前在臨床教學(xué)中，CBL法尚未完全普及，但隨著對(duì)CBL教學(xué)過程的不斷深入，全面推行結(jié)合自身實(shí)踐的CBL模式、著力于培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，應(yīng)該成為我國醫(yī)學(xué)教育界的共識(shí)，也必然會(huì)成為我國醫(yī)學(xué)教育改革的重點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)。

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