新生兒腦梗死早期MRI表現(xiàn)及其在預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值

何四平，王　海，徐和平，陳　樺，汪　圣，羅韋華

（湖南省兒童醫(yī)院放射科，湖南 長(zhǎng)沙　410007）

新生兒腦梗死早期MRI表現(xiàn)及其在預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值

何四平，王海，徐和平，陳樺，汪圣，羅韋華

（湖南省兒童醫(yī)院放射科，湖南 長(zhǎng)沙410007）

目的：探討足月新生兒大腦中動(dòng)脈（MCA）缺血性腦梗死的早期MRI表現(xiàn)及其在運(yùn)動(dòng)預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。方法：回顧性分析26例MRI檢查確診的足月新生兒MCA缺血性腦梗死的早期MRI資料及隨訪至1歲時(shí)的運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況。全部病例均采用Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)型MR機(jī)行腦部常規(guī)MRI及DWI檢查，6例同時(shí)行SWI檢查。采用Fisher確切檢驗(yàn)來評(píng)價(jià)MR表現(xiàn)與運(yùn)動(dòng)預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果：26例患兒中混合梗死12例，淺部梗死14例，常規(guī)MRI表現(xiàn)為MCA梗死區(qū)呈大片狀稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，灰白質(zhì)分界不清，其中6例可見皮質(zhì)壞死；DWI表現(xiàn)為梗死區(qū)呈高信號(hào)，ADC圖呈低信號(hào)，邊界清晰，16例可見皮質(zhì)脊髓束受累（其中混合梗死12例，淺部梗死4例），14例丘腦受累，6例胼胝體受累?；旌瞎Ｋ溃≒＜0.05）和皮質(zhì)脊髓束受累（P＜0.05）高度預(yù)示偏癱。結(jié)論：足月新生兒MCA缺血性腦梗死早期可出現(xiàn)梗死區(qū)皮質(zhì)壞死和累及皮質(zhì)脊髓束、丘腦、胼胝體，DWI能顯示梗死區(qū)的范圍及受累情況，可早期評(píng)估預(yù)后。

梗塞，大腦中動(dòng)脈；嬰兒，新生；磁共振成像

新生兒腦梗死又稱新生兒卒中，是圍產(chǎn)期各種病因?qū)е履X主要?jiǎng)用}或多個(gè)分支動(dòng)脈供血障礙，引起相應(yīng)供血區(qū)域腦組織缺血壞死，是新生兒期神經(jīng)系統(tǒng)的急癥之一［1］。新生兒腦梗死最常發(fā)生于大腦中動(dòng)脈（MCA）供血區(qū)域，以缺血性梗死多見，常引起運(yùn)動(dòng)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［2-3］。近年來隨著神經(jīng)影像診斷技術(shù)在新生兒領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，使新生兒腦梗死的早期診斷和早期評(píng)估預(yù)后成為可能。本研究回顧性分析26例足月新生兒MCA缺血性腦梗死的早期MRI表現(xiàn)及其與運(yùn)動(dòng)預(yù)后的相關(guān)性，為臨床的早期評(píng)估預(yù)后和及時(shí)治療提供幫助。

1　資料與方法

1.1臨床資料

收集我院2010年8月—2013年8月經(jīng)MRI檢查確診MCA缺血性腦梗死的足月新生兒26例，日齡為1～8 d，平均3 d，其中男18例，女8例。出現(xiàn)最初臨床癥狀至首次MRI檢查時(shí)間為1～5 d，18例患兒在第一次MRI檢查后8～10 d進(jìn)行了MRI隨訪，6例患兒在9～12月時(shí)進(jìn)行了第三次MRI隨訪。最初主要臨床表現(xiàn)為驚厥（12例）、肢體抖動(dòng)（8例）、氣促（4例）及黃疸（2例）。3例患兒有肺部感染，血常規(guī)白細(xì)胞升高。16例為剖宮產(chǎn)，10例為經(jīng)陰道分娩。所有患兒均無(wú)窒息病史。

1.2運(yùn)動(dòng)預(yù)后評(píng)價(jià)

隨訪至1歲時(shí)由小兒神經(jīng)科專家對(duì)每位患兒進(jìn)行運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)，根據(jù)患兒姿勢(shì)反射、肌張力情況將運(yùn)動(dòng)預(yù)后分為偏癱、運(yùn)動(dòng)發(fā)育良好。偏癱（運(yùn)動(dòng)損傷）主要為肢體明顯運(yùn)動(dòng)障礙并肌張力增高或減低。

1.3MR檢查方法

患兒在檢查前均給予口服10%水合氯醛鎮(zhèn)靜，每次劑量：0.2mL/kg。所有患兒均采用Siemens A-vanto 1.5T超導(dǎo)型磁共振成像儀掃描，常規(guī)采用頭部線圈行SE序列軸位、矢狀位、冠狀位掃描。SE T1WI（TR 500ms，TE 15ms）；TSE T2WI（TR 3500ms，TE 80ms），層厚5mm，層間距1mm，視野（FOV）230mm×230mm，矩陣256×256。DWI采用單次激發(fā)SE-EPI序列，TR 3 400ms，TE 102ms；激勵(lì)次數(shù)為1，b值分別取0和800 s/mm2。SWI掃描參數(shù)：TR 49ms，TE 40ms，翻轉(zhuǎn)角15°，F(xiàn)OV 230mm×230mm，采集強(qiáng)度數(shù)據(jù)和相位數(shù)據(jù)，并在此數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上進(jìn)行數(shù)據(jù)后處理，分別得到SWI圖像。

1.4圖像分析

由2名有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)系統(tǒng)影像診斷醫(yī)師采用盲法觀察、分析和記錄各種MRI征象，結(jié)果不一致時(shí)相互探討，并達(dá)成一致意見。重點(diǎn)觀察以下MRI表現(xiàn)。

①梗死部位及范圍：根據(jù)MCA供血區(qū)域的梗死部位及范圍分為淺部梗死、深部梗死及混合梗死3類［4］。深部梗死：梗死部位為基底節(jié)及內(nèi)囊后肢（豆紋動(dòng)脈供血）；淺部梗死：梗死部位為MCA遠(yuǎn)端供血區(qū)及少部分基底節(jié)；混合梗死：梗死部位為基底節(jié)及MCA遠(yuǎn)端供血區(qū)。

②皮質(zhì)壞死：T1WI腦梗死皮質(zhì)區(qū)可見條片狀高信號(hào)影，而在SWI中信號(hào)無(wú)降低。

③皮質(zhì)脊髓束、丘腦及胼胝體受累：DWIMCA供血區(qū)域以外的皮質(zhì)脊髓束、丘腦及胼胝體處可見條片狀高信號(hào)，ADC圖呈信號(hào)減低。

1.5統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS 17.0軟件處理分析數(shù)據(jù)，對(duì)MCA梗死及受累部位與運(yùn)動(dòng)預(yù)后的關(guān)系采用Fisher確切概率法，以P＜0.05作為顯著性檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。

2　結(jié)果

2.1早期MRI表現(xiàn)

26例均在患兒出現(xiàn)最初臨床癥狀后1～5 d行腦部MRI平掃T1WI、T2WI及DWI檢查，其中6例同時(shí)行SWI檢查。本組病例均為MCA供血區(qū)域腦梗死，其中混合梗死12例，淺部梗死14例，常規(guī)MRI表現(xiàn)為MCA梗死區(qū)呈大片狀稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，部分腦回腫脹，灰白質(zhì)分界不清，其中6例可見皮質(zhì)壞死 （圖1）；DWI表現(xiàn)為梗死區(qū)呈高信號(hào)，ADC圖信號(hào)減低，邊界清晰，16例可見皮質(zhì)脊髓束受累（其中混合梗死12例，淺部梗死4例），累及范圍為內(nèi)囊后肢至延髓錐體處皮質(zhì)脊髓束，14例丘腦受累 （8例累及丘腦枕部，6例累及整個(gè)丘腦），6例胼胝體壓部受累，受累區(qū)DWI呈高信號(hào)，ADC圖信號(hào)減低（圖2）。

圖1女，5 d，驚厥及左側(cè)肢體抖動(dòng)3 d，右側(cè)MCA缺血性腦梗死。圖1a：橫斷面T1WI示右側(cè)額頂葉梗死區(qū)呈大片狀稍低信號(hào)影，邊緣模糊，皮質(zhì)處可見迂曲條狀高信號(hào)。圖1b：橫斷面T2WI示右側(cè)額頂葉梗死區(qū)呈大片狀稍高信號(hào)影。圖1c：橫斷面DWI示右側(cè)額頂葉梗死區(qū)呈大片狀高信號(hào)，邊緣清晰。圖1d：橫斷面SWI示右側(cè)額頂葉梗死區(qū)皮質(zhì)處迂曲條狀高信號(hào)，信號(hào)無(wú)減低，提示皮質(zhì)壞死。

Figure 1.A 5-day-old neonatal with seizure and jitter of left limb for 3 days，suffered from right MCA ischemic stroke.Figure 1a：Transverse T1WI showed large vague hypointense infarction with curvilinear hyperintense cortical lesions in the right frontal and parietal lobe. Figure 1b：Transverse T2WI showed slight hyperintensity.Figure 1c：DWI showed large hyperintense lesions with a clear edge.Figure 1d：Corresponding transverse SWI showed no loss of signal intensity for the curvilinear hyperintense cortical lesions which indicated cortical necrosis.

2.2MRI隨訪

18例患兒在第一次MRI檢查后8～10 d進(jìn)行了MRI隨訪，常規(guī)MRI檢查顯示梗死區(qū)范圍稍縮小，T1信號(hào)較前減低，T2信號(hào)較前增高，皮質(zhì)壞死較前廣泛、明顯；其中17例患兒DWI顯示梗死及受累區(qū)高信號(hào)減少或消失，而1例患兒首次MRI檢查皮質(zhì)脊髓束未見異常信號(hào)，8 d后復(fù)查內(nèi)囊后肢至延髓錐體處皮質(zhì)脊髓束呈高信號(hào)。6例患兒在9～12月時(shí)進(jìn)行了第三次MRI隨訪，常規(guī)MRI檢查顯示原梗死區(qū)明顯腦軟化、萎縮，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，鄰近腦白質(zhì)髓鞘化異常，大腦腳及腦干萎縮（圖3）。

圖2男，4 d，驚厥及右側(cè)肢體抖動(dòng)2 d，左側(cè)MCA缺血性腦梗死（混合梗死）。圖2a，2b：橫斷面DWI示左側(cè)額顳頂枕葉及基底節(jié)梗死區(qū)呈大片狀高信號(hào)，邊緣清晰，丘腦及胼胝體壓部受累呈高信號(hào)；ADC圖示病灶信號(hào)減低。圖2c，2d：橫斷面DWI示大腦腳左側(cè)皮質(zhì)脊髓束受累呈高信號(hào)；ADC圖示病灶信號(hào)減低。圖2e，2f：橫斷面DWI示腦橋左側(cè)皮質(zhì)脊髓束受累呈高信號(hào)；ADC圖示病灶信號(hào)減低。

Figure 2.A 4-day-old neonatal with seizure and jitter of right limb for 2 days suffered from left MCA ischemic stroke（mixed infarctions）.Figure 2a：Transverse DWI showed large hyperintense infarction with a clear edge in the left frontotemporal lobe，parietal occipital lobe and basal ganglia.Thalamus and splenium of the corpus callosum were involved which became hyperintense.Figure 2b：Corresponding transverse ADC map showed reduced ADC in the lesions.Figure 2c：From transverse DWI，the left corticospinal tract in the cerebral peduncle was involved which was hyperintense.Figure 2d：Corresponding transverse ADC map showed reduced ADC.Figure 2e：Transverse DWI showed the left corticospinal tract in the pons was involved with hyperintensity.Figure 2f：ADC was reduced from corresponding transverse ADC map.

圖3與圖2為同一患兒，右側(cè)偏癱，1歲時(shí)MRI隨訪復(fù)查。圖3a：橫斷面T2WI示左側(cè)額頂葉腦軟化、萎縮，鄰近腦白質(zhì)髓鞘化異常。圖3b：橫斷面T2WI示左側(cè)大腦腳萎縮。

Figure 3.The same case as Figure 2.The patient developed right hemiplegia and received follow-up examination at one-year age. Figure 3a：Transverse T2WI showed cerebromalacia and atrohy in the left frontal and parietal lobe.Figure 3b：Transverse T2WI showed atrophy of the cerebral peduncle.

2.3早期MRI表現(xiàn)與運(yùn)動(dòng)預(yù)后的關(guān)系

26例MCA缺血性腦梗死患兒1歲時(shí)臨床隨訪復(fù)查，12例患兒發(fā)展為偏癱（其中右側(cè)偏癱8例，左側(cè)偏癱4例），14例患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常。早期MRI表現(xiàn)為淺部梗死的患兒中21.4%發(fā)展為偏癱，而混合梗死的患兒中75%發(fā)展為偏癱，兩者運(yùn)動(dòng)預(yù)后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；早期MRI表現(xiàn)為皮質(zhì)脊髓束受累的患兒中68.7%發(fā)展為偏癱，而皮質(zhì)脊髓束未受累的患兒中僅10%發(fā)展為偏癱，兩者運(yùn)動(dòng)預(yù)后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；旌瞎Ｋ篮推べ|(zhì)脊髓束受累高度預(yù)示偏癱（表1）。

表1　足月新生兒MCA缺血性腦梗死的早期MRI表現(xiàn)與運(yùn)動(dòng)預(yù)后

3　討論

3.1病因與臨床特點(diǎn)

近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新生兒腦梗死的診斷率逐年增加，新生兒腦梗死在足月兒的發(fā)生率為1/4 000［1］。目前有關(guān)新生兒腦梗死的確切病因尚不清楚，部分文獻(xiàn)［5-6］認(rèn)為新生兒腦梗死的發(fā)生與出生窒息并無(wú)顯著相關(guān)，可能與產(chǎn)前及產(chǎn)后嬰兒凝血機(jī)制的活化有關(guān)。本組病例日齡為1～8 d且均無(wú)出生窒息史，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。新生兒腦梗死缺乏特異的臨床癥狀和體征，可表現(xiàn)為驚厥發(fā)作、肢體抖動(dòng)、呼吸暫停、嗜睡、肌張力減低、喂養(yǎng)方面的異常或無(wú)任何癥狀，驚厥為其最常見臨床表現(xiàn)［1］，本組病例最初主要臨床表現(xiàn)為驚厥及肢體抖動(dòng)（20例），與文獻(xiàn)報(bào)道一致。因此對(duì)有驚厥的新生兒宜進(jìn)一步進(jìn)行MRI檢查，盡早確診及早期干預(yù)治療。

3.2足月新生兒MCA缺血性腦梗死的早期MRI表現(xiàn)

本組26例患兒早期常規(guī)MRI掃描表現(xiàn)為MCA梗死區(qū)呈大片狀稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，部分腦回腫脹，灰白質(zhì)分界不清，與王莉等［7］報(bào)道相符。6例可見梗死區(qū)皮質(zhì)壞死，T1WI表現(xiàn)為梗死區(qū)皮質(zhì)可見迂曲條狀高信號(hào)影，SWI信號(hào)無(wú)減低，其信號(hào)改變可能與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生及富含脂肪的巨細(xì)胞沉積有關(guān)［8］。同時(shí)Tetsuhiko等［9］認(rèn)為新生兒動(dòng)脈缺血性腦梗死早期?？沙霈F(xiàn)皮質(zhì)壞死可能與新生兒腦白質(zhì)T1WI信號(hào)較兒童或成人低、新生兒對(duì)腦損傷的反應(yīng)相對(duì)于兒童或成人更快有關(guān)。

DWI能清楚顯示新生兒早期動(dòng)脈缺血性腦梗死的梗死區(qū)范圍及受累情況。本組26例患兒DWI表現(xiàn)為梗死區(qū)呈高信號(hào)，ADC圖信號(hào)減低，邊界清晰，16例可見皮質(zhì)脊髓束受累，累及范圍為內(nèi)囊后肢至延髓錐體處皮質(zhì)脊髓束，14例丘腦受累（8例累及丘腦枕部，6例累及整個(gè)丘腦），6例胼胝體壓部受累，受累區(qū)DWI呈高信號(hào)，ADC圖信號(hào)減低，與文獻(xiàn)報(bào)道［9-10］相符，并且Tetsuhiko等［9］認(rèn)為早期MCA缺血性腦梗死繼發(fā)皮質(zhì)脊髓束、丘腦及胼胝體的急性損傷僅出現(xiàn)在新生兒及較小嬰兒。本組12例混合梗死均累及同側(cè)的皮質(zhì)脊髓束，而淺部梗死較少累及皮質(zhì)脊髓束，與Husson等［11］認(rèn)為MCA混合梗死最常繼發(fā)皮質(zhì)脊髓損傷相一致。目前有關(guān)早期MCA缺血性腦梗死繼發(fā)皮質(zhì)脊髓束、丘腦及胼胝體損傷的機(jī)制尚存在爭(zhēng)議，有文獻(xiàn)［9，12-13］認(rèn)為皮質(zhì)脊髓束的損傷為細(xì)胞毒性水腫導(dǎo)致大腦腳內(nèi)髓鞘腫脹并阻斷了軸漿的能量運(yùn)輸過程所致，丘腦的損傷為 （顳頂葉）皮質(zhì)丘腦和丘腦皮質(zhì)間纖維束介導(dǎo)的順行或逆行損傷所致，而胼胝體壓部的損傷則與胼胝體壓部纖維束與顳頂葉皮質(zhì)相連接有關(guān)，均為繼發(fā)于大腦皮質(zhì)梗死的網(wǎng)狀纖維損傷引起。此外，Husson等［11］還認(rèn)為在腦梗死后的前2 d DWI可能會(huì)遺漏或低估腦損傷的范圍，腦梗死后的3～10 d為DWI評(píng)估腦損傷范圍的最佳時(shí)間窗。本組病例中亦見1例類似病例，首次DWI檢查皮質(zhì)脊髓束未見異常信號(hào)，8 d 后DWI復(fù)查內(nèi)囊后肢至延髓錐體皮質(zhì)脊髓束呈高信號(hào)。因此，對(duì)于動(dòng)脈缺血性腦梗死后2 d內(nèi)DWI檢查皮質(zhì)脊髓束無(wú)異常的患兒，應(yīng)短期內(nèi)進(jìn)行復(fù)查以進(jìn)一步明確腦損傷范圍。

3.3早期MRI表現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值

根據(jù)新生兒腦梗死的早期MRI表現(xiàn)來評(píng)估其運(yùn)動(dòng)預(yù)后對(duì)患兒及臨床醫(yī)生來說至關(guān)重要，早期評(píng)估預(yù)后及早期干預(yù)可以減輕致殘，而運(yùn)動(dòng)損傷是新生兒腦梗死常見的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥之一。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道［10-12］混合性累及大腦皮質(zhì)、內(nèi)囊后肢、大腦腳或基底節(jié)區(qū)的腦梗死患兒常有偏癱的高風(fēng)險(xiǎn)。本組病例中75%混合梗死患兒發(fā)展為偏癱，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符，但本組病例混合腦梗死發(fā)展為偏癱的比例較文獻(xiàn)報(bào)道的66%稍高，考慮與本組混合梗死患兒均累及皮質(zhì)脊髓束有關(guān)。皮質(zhì)脊髓束主要支配上下肢骨骼肌的隨意運(yùn)動(dòng)，國(guó)外文獻(xiàn)［11-14］表明腦梗死早期DWI檢查皮質(zhì)脊髓束 （內(nèi)囊后肢至延髓錐體）呈高信號(hào)常提示運(yùn)動(dòng)預(yù)后差或偏癱，且認(rèn)為其為華勒氏變性的早期表現(xiàn)。本組病例中皮質(zhì)脊髓束受累患兒發(fā)展為偏癱（68.7%）的比例明顯高于皮質(zhì)脊髓束未受累的患兒（10%），且部分皮質(zhì)脊髓束受累的患兒于9～12月后復(fù)查顯示大腦腳及腦干受累皮質(zhì)脊髓束萎縮，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

綜上所述，足月新生兒MCA缺血性腦梗死的早期MRI表現(xiàn)（尤其DWI）能明確梗死及受累的范圍，混合梗死和皮質(zhì)脊髓束受累高度預(yù)示偏癱。當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)病灶為混合梗死和皮質(zhì)脊髓束受累時(shí)，應(yīng)早期干預(yù)以減輕運(yùn)動(dòng)障礙（偏癱）等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

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Early MRI features and their prognosis value in neonatal cerebral infarction

HE Si-ping，WANG Hai，XU He-ping，CHEN Hua，WANG Sheng，LUO Wei-hua
（Department of Radiology，Hunan Provincial Children's Hospital，Changsha 410007，China）

Objective：To investigate the early MRI features of arterial ischemic stroke in middle cerebral artery（MCA）in full term neonate and evaluate their prognostic value in motor function.Methods：Early MRI appearances and clinical followup records of motor developments from birth to 1 year in 26 full term neonates with MCA ischemic strokes were retrospectively analyzed.All patients underwent conventional MRI and DWI examination by Siemens Avanto 1.5 Tesla scanner.SWI sequence was added in 6 cases.Correlation between MR findings and motor prognosis was assessed by Fisher exact test.Results：Among all the 26 cases，12 had mixed infarctions，and 14 had superficial infarctions.Conventional MRI showed big patchy slight hypointensity on T1WI and slight hyperintensity on T2WI in the affected areas with poor differentiation of grey and white matter.Cortical necrosis was found in 6 cases.DWI showed hyperintense lesions and reduced ADC in the infarction.The delineation of the lesions was better in DWI than routine MRI.The corticospinal tract was involved in 16 cases （mixed infarctions in 12 cases，superficial infarctions in 4 cases），thalamus was involved in 14 cases，and corpus callosum was involved in 6 cases.Mixed infarctions（P＜0.05）and corticospinal tract involvement（P＜0.05）were highly predictive of hemiplegia. Conclusion：Cortical necrosis and involvement of corticospinal tract，thalamus and corpus callosum may be presented in the early MCA ischemic stroke in full term neonates.DWI can show the infarction and involvement areas，and estimate the prognosis at the early stage.

Infarction，middle cerebral artery；Infant，newborn；Magnetic resonance imaging

R722.1；R743；R445.2

A

1008-1062（2015）03-0157-05

2014-09-17

何四平（1976-），男，湖南郴州人，副主任醫(yī)師。