結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀舌管囊腫4例的診治分析

張翊倫 趙代偉 張強(qiáng) 曹坤

貴州省腫瘤醫(yī)院頭頸腫瘤外科，貴陽(yáng) 550003

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀舌管囊腫4例的診治分析

張翊倫 趙代偉 張強(qiáng) 曹坤

貴州省腫瘤醫(yī)院頭頸腫瘤外科，貴陽(yáng) 550003

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺最常見的一種良性結(jié)節(jié)，其是由甲狀腺腫演變而來(lái)的。甲狀腺腫是指甲狀腺體積的增大，包括毒性甲狀腺腫和非毒性甲狀腺腫。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可合并甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、橋本甲狀腺炎，但結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病灶中合并甲狀舌管囊腫實(shí)屬罕見。本文通過(guò)對(duì)我院收治的4例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀舌管囊腫的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，初步提出了結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀舌管囊腫的發(fā)病機(jī)制可能是在早期甲狀腺下降過(guò)程中，位于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的甲狀舌管未退化閉鎖而形成，其治療方法首選手術(shù)。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫;甲狀舌管囊腫;甲狀腺功能亢進(jìn)

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是非毒性甲狀腺腫中的一部分，它是甲狀腺腫的后期表現(xiàn)形式，也是甲狀腺腫中最常見的一種病理類型。甲狀腺舌管囊腫是一種與甲狀腺發(fā)育有關(guān)的先天性畸形疾病，可發(fā)生于任何年齡，但20歲以前多見，是頸部包塊中較為常見的一種疾病，但結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病灶中同時(shí)合并有甲狀舌管囊腫的情況卻鮮有報(bào)道。本文將本院收治的4例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺舌管囊腫患者的診治情況進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 病例資料

本院2007年8月～2012年8月收治了4例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺舌管囊腫患者，其中男性1例，女性3例；發(fā)病年齡53～62歲，中位年齡57.5歲。發(fā)病時(shí)間:1例發(fā)病時(shí)間最短為3 d，1例最長(zhǎng)為2年多，2例發(fā)病時(shí)間分別為1～2周。臨床表現(xiàn)及體征:4例患者均表現(xiàn)為頸部無(wú)痛性腫塊，1例腫塊位于甲狀腺峽部，1例位于甲狀腺左葉，2例位于甲狀腺右葉。腫塊直徑為2 cm的2例，直徑為5 cm的2例。位于峽部腫塊隨伸舌上下移動(dòng)的1例；3例不隨伸舌上下移動(dòng)，但隨吞咽上下移動(dòng)。術(shù)前檢查:4例患者術(shù)前均行B超檢查，2例B超提示甲狀腺右葉囊實(shí)性包塊，考慮為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或腺瘤出血囊性變；1例B超提示甲狀腺左葉低回聲團(tuán)塊；1例B超提示頸部正中皮下囊實(shí)性團(tuán)塊，該患者頸部CT提示為甲狀腺峽部囊性占位。術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(FNAC)檢查:3例行FNAC檢查，其中2例考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出血囊性變，位于峽部的未能確定組織來(lái)源，均未提示合并甲狀舌管囊腫情況。術(shù)前甲狀腺功能檢查:2例四碘甲狀腺原氨酸(T4)偏高，3例超敏促甲狀腺激素(TSH)稍低。手術(shù)及術(shù)中快速冰凍病理切片結(jié)果:4例患者均行甲狀腺部分切除術(shù)，術(shù)中均證實(shí)為囊實(shí)性腫塊，內(nèi)有咖啡樣囊液；其中位于峽部腫塊的患者，其基底部似乎向上走向舌骨后方，但術(shù)中仔細(xì)解剖后未見明顯的管狀結(jié)構(gòu)；其余3例術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)有從舌骨后下方發(fā)出的管狀或條索狀結(jié)構(gòu)。4例患者的標(biāo)本均常規(guī)送檢快速冰凍病理切片［1］，快速冰凍病理結(jié)果明確為結(jié)節(jié)性甲狀腺合并甲狀舌管囊腫的2例，分別位于甲狀腺峽部和左葉，另外2例的甲狀腺右葉腫塊是在術(shù)后常規(guī)石蠟切片中證實(shí)合并甲狀舌管囊腫的。治療結(jié)果:4例患者術(shù)后均無(wú)切口感染，康復(fù)順利。隨訪4～7年，無(wú)一例復(fù)發(fā)。

2 討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺最常見的一種良性結(jié)節(jié)，是由甲狀腺腫演變而來(lái)的。甲狀腺腫是指甲狀腺體積的增大，其包括毒性甲狀腺腫和非毒性甲狀腺腫，全球有4%～10%的發(fā)病率。非毒性甲狀腺腫分為散發(fā)性和地方性甲狀腺腫，其主要原因與碘缺乏有明顯的關(guān)系。由于人體內(nèi)長(zhǎng)期碘缺乏，甲狀腺功能出現(xiàn)異常，TT4水平下降，TSH水平上升，T4與TSH呈負(fù)相關(guān)。甲狀腺在TSH等多種生長(zhǎng)刺激因子的作用下生長(zhǎng)并形成結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的形成主要是各個(gè)甲狀腺濾泡細(xì)胞對(duì)這些生長(zhǎng)刺激因子的反應(yīng)存在異質(zhì)性的結(jié)果［2］。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可引起甲亢、結(jié)節(jié)惡變、出血囊性變、壓迫頸部神經(jīng)、血管、氣管及食管而導(dǎo)致相應(yīng)的壓迫癥狀，可以通過(guò)B超、CT、FNAC甚至手術(shù)來(lái)明確［3-5］。

甲狀舌管囊腫是甲狀腺發(fā)育畸形的一種表現(xiàn)，是由于甲狀腺舌管退化不全引起的，遂后在頸部中線形成先天性囊腫。本病好發(fā)于青少年，1～10歲兒童多見，以男性居多［6］，病程可為1個(gè)月～12年。個(gè)別患者可到年老時(shí)才發(fā)病，周彥等［7］的報(bào)道，最大發(fā)病年齡為71歲。臨床上囊腫可位于舌盲孔至胸骨切跡之間的任何部位，但以舌骨上、下部最為常見。囊腫多呈圓形，邊界清楚，與周圍組織無(wú)粘連，觸之柔軟，隨伸舌或吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)，可借助B超、CT檢查明確診斷［8-14］。如果甲狀舌管囊腫癥狀體征不典型，常易誤診［15-18］，另外頸部頦下區(qū)氣管支氣管囊腫和異位的甲狀腺或者甲狀腺腫瘤還可能被誤診為甲狀舌管囊腫［19-23］。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可合并甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、橋本甲狀腺炎［24-28］，但結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病灶中合并甲狀舌管囊腫實(shí)屬罕見。復(fù)習(xí)報(bào)道的文獻(xiàn)中，多為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺腺瘤或者甲狀腺癌的報(bào)道，鮮有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀舌管囊腫的報(bào)道，劉秀玲等［29］報(bào)道了1例異位甲狀腺合并甲狀舌管囊腫的診治。本文4例患者中，發(fā)病時(shí)間最短為3 d，最長(zhǎng)者為2年多，腫塊位于甲狀腺右葉2例，位于甲狀腺左葉1例，位于甲狀腺峽部1例，均表現(xiàn)為囊實(shí)性腫物，隨吞咽上下移動(dòng)，腫塊位于峽部的患者由于隨伸舌上下移動(dòng)在術(shù)前即考慮合并甲狀舌管囊腫的可能性，其余3例均未考慮，術(shù)前B超、CT及FNAC檢查均未能提示合并甲狀舌管囊腫的可能性。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀舌管囊腫的發(fā)病機(jī)制可能與甲狀腺在胚胎期發(fā)育異常有關(guān)。甲狀腺起源于內(nèi)胚層，是胚胎內(nèi)分泌腺中最早出現(xiàn)的腺體。胚胎第4周期，在原始咽底正中處，相當(dāng)于第1咽囊平面的奇結(jié)節(jié)尾側(cè)，內(nèi)胚層細(xì)胞增生成為甲狀腺原基。早期甲狀腺原基從咽底間尾側(cè)生長(zhǎng)，借細(xì)長(zhǎng)的甲狀舌管與原始咽底壁相連。正常情況下，在胚胎第6周此管萎縮退化。由于各種原因?qū)е录谞钌喙芡嘶蝗?，其管?nèi)被覆上皮細(xì)胞分泌黏液造成囊性擴(kuò)張，則可能在頸部正中甲狀腺下降途徑的任何位置出現(xiàn)甲狀舌管囊腫［2］，絕大多數(shù)情況下甲狀腺舌管囊腫均位于舌骨下方正中或偏向一側(cè)［5］，與舌骨相連或自舌骨后上方向上通向舌盲孔，可被覆層鱗狀上皮、黏液上皮、柱狀上皮或三層混合，周邊間質(zhì)中常見黏液腺和甲狀腺濾泡。甲狀腺下降的整個(gè)過(guò)程都與甲狀舌管密切相關(guān)，如果將甲狀舌管分為3段，第1段為起始段，即口咽底至舌骨；第2段為舌骨至甲狀腺段；第3段為甲狀腺實(shí)質(zhì)段。在臨床工作中，外科醫(yī)生遇到的甲狀舌管囊腫通常發(fā)生在第2段。分析甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)甲狀舌管囊腫的機(jī)制可能是甲狀舌管第1、2段萎縮退化，而第3段未萎縮退化，則在甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)形成甲狀舌管囊腫，由于早期甲狀腺內(nèi)的甲狀舌管囊腫相對(duì)較小，未被患者發(fā)現(xiàn)，而當(dāng)甲狀腺發(fā)生病變時(shí)，頸部出現(xiàn)明顯的腫塊才就診，此假設(shè)有待于累積更多的病例進(jìn)一步證實(shí)。

根據(jù)我國(guó)2011年版甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)作良惡性評(píng)估，如果是考慮良性甲狀腺結(jié)節(jié)，沒(méi)有合并甲亢且無(wú)相應(yīng)的壓迫癥狀，是可以追蹤觀察的，無(wú)絕對(duì)手術(shù)指征。由于甲狀舌管囊腫可能發(fā)生感染甚至形成瘺，所以首先考慮手術(shù)，但對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲狀舌管囊腫的治療，上述指南并未說(shuō)明，本人認(rèn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀舌管囊腫雖屬良性范疇，但其有發(fā)生感染的可能性，甚至發(fā)生了感染找不到原因。臨床上偶爾遇到的化膿性甲狀腺炎是否與此有關(guān)，有待進(jìn)一步證實(shí)，故術(shù)前如果明確結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀舌管囊腫應(yīng)積極手術(shù)，術(shù)中應(yīng)注意腫塊基底部的走向，如果明確有條索狀或管狀結(jié)構(gòu)從舌骨后方向下走行，須將舌骨中段切斷，于舌根部切斷甲狀舌管，將甲狀舌管、舌骨及甲狀腺結(jié)節(jié)完整切除，否則易導(dǎo)致術(shù)后甲狀舌管囊腫復(fù)發(fā)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀舌管囊腫的情況在術(shù)前很難明確，故要求手術(shù)醫(yī)生在行甲狀腺手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)探查，避免留下隱患。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀舌管囊腫實(shí)屬甲狀腺良性病變，術(shù)中探查只要發(fā)現(xiàn)有條索狀或管狀結(jié)構(gòu)從舌骨后方向下走行，須將舌骨中段切除，于舌根部切斷甲狀舌管，將甲狀舌管、舌骨及甲狀腺結(jié)節(jié)完整切除，術(shù)后預(yù)后好。本文4例患者術(shù)后隨訪4～7年，效果良好，無(wú)一例復(fù)發(fā)。

［1］張翊倫，孫衛(wèi)東，趙代偉.快速冷凍病理切片在甲狀腺手術(shù)中的臨床意義［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(11):7，35.

［2］陳國(guó)銳，王深明.甲狀腺外科［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:10，190-206，233-235.

［3］馮光健，蔡小濤.多層螺旋CT對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷價(jià)值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015，(3):422-424.

［4］王華.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的超聲鑒別診斷［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，(20):82-83.

［5］曹宏泰，韓繼祥，張冬紅，等.甲狀腺全切除術(shù)治療多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的Meta分析［J］.中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2014，39(6):625-631.

［6］張春生，張徑中.甲狀舌管囊腫及瘺管118例臨床分析［J］.腫瘤防治雜志，2002，9(4):446-447.

［7］周彥，王南鵬，葉輝，等.甲狀舌管囊腫和瘺27例手術(shù)治療體會(huì)［J］.貴州醫(yī)藥，2008，32(9):825.

［8］葉京英，張俊波.舌甲狀舌管囊腫的診斷和治療［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47(11):966-968.

［9］黃建軍，田志誠(chéng)，胡華強(qiáng)，等.甲狀舌管囊腫24例CT表現(xiàn)分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29(13):1968-1969，1971.

［10］葉輝英.高頻超聲對(duì)甲狀舌管囊腫的診斷價(jià)值［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，(31):527-528.

［11］盧斌，覃羅平.甲狀舌管囊腫CT診斷與病理分析［J］.醫(yī)學(xué)信息，2013，26(2):231-232.

［12］郝紀(jì)錕，陳定章，鄭敏娟，等.高頻超聲診斷舌根部異位甲狀腺1例［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(3):284.

［13］徐佰成.胎兒甲狀舌管囊腫超聲表現(xiàn)1例［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(8):766-767.

［14］郭軍，張玉珍，趙莉，等.頜面部腫塊的超聲診斷與鑒別診斷［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，1997，13(8):60-64.

［15］尚靜，房寧，史金鳳，等.異位甲狀腺乳頭狀癌誤診為甲狀舌管囊腫一例［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47(11):953-954.

［16］肖淑芬，陳坤，陶振峰.成人甲狀舌管囊腫誤診為會(huì)厭囊腫1例［J］.中國(guó)耳鼻喉顱底外科雜志，2014，20(5): 461-462.

［17］陸海斌，司馬國(guó)旗，殷鵬，等.以聲音嘶啞為首發(fā)癥狀的甲狀舌管囊腫一例［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，50(1):67-68.

［18］吳振恭，熊俊，吳安定，等.引起言語(yǔ)及吞咽和呼吸障礙的頸部巨大甲狀舌管囊腫一例［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，49(1):73-74.

［19］張彩.左側(cè)異位甲狀腺癌變誤診為甲狀舌管囊腫一例［J］.臨床外科雜志，2013，21(6):474..

［20］王東英，彭巍.異位甲狀腺癌誤診甲狀舌管囊腫1例［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2014，42(2):191.

［21］年英華，楊麗春.超聲對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診斷及誤診分析［J］.昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35(11): 133-135.

［22］張名霞，齊巖，王振霖，等.副甲狀腺伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一例［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2013，8(11):1600.

［23］李敬，鄒廷前，李成鋒，等.頦下區(qū)氣管支氣管囊腫誤診為甲狀舌管囊腫1例［J］.臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，27 (11):691.

［24］林家威，黃順榮，馮澤榮，等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌診治的探討［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2014，20(13):2492-2493.

［25］楊煒，姚丹.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌并存的診斷與治療［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2014，20(7):1312-1314.

［26］吳唯，錢立元，吳君輝，等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診斷和治療［J］.中國(guó)普通外科雜志，2014，23(5): 596-600.

［27］金政軍.CT檢查鑒別甲狀腺癌和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)用分析［J］.醫(yī)學(xué)信息，2014，27(32):101.

［28］陳軍，王富華，王育林，等.1120例甲狀腺癌合并甲狀腺疾病的病例分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(1):50-52.

［29］劉秀玲，秦春新，張建新，等.異位甲狀腺合并甲狀舌管囊腫1例［J］.新疆醫(yī)學(xué)，2013，43(12):94.

Diagnosis and treatment analysis of 4 cases of nodular goiter combine with thyroglossal duct cyst

ZHANG Yi-lun ZHAO Dai-wei ZHANG Qiang CAO Kun
Department of head-neck surgery,Tumor Hospital of Guizhou Province,Guiyang 550003,China

Nodular goiter is one of themost common benign thyroid nodules,which evolved from goiter.Goiter refers to the increasing volume of thyroid,including toxic goiter and non toxic goiter.Nodular goiter can happen with hyperthyroidism,thyroid adenoma,thyroid cancer,Hashimoto′s thyroiditis,but lesion of nodular goiterwith thyroglossal duct cyst is rare.This paper summarizes the analysis of 4 cases of nodular goiter combine with thyroglossal duct cyst admitted to our hospital.Preliminarily putting forward the pathogenesis of nodular goiter with thyroglossal duct cystmay be the thyroglossal ductwhich is not degraded and atresia in the early stages of thyroid decline,the preferred treatment is surgery.

Nodular goiter;Thyroglossal duct cyst;Hyperthyroidism

R581

A

1674-4721(2015)09(c)-0174-03

2015-05-09 本文編輯:李秋愿)

張翊倫(1969-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事甲狀腺外科疾病的研究