硅油填充術后視網膜再脫離治療的臨床觀察和療效分析

劉 是，邢淑惠，黃穎妮，郭海玉

0 引言

硅油填充術在復雜玻璃體視網膜手術中應用日趨廣泛，手術成功率明顯提高，但仍有少數病例因種種原因導致視網膜脫離復發(fā)，再次手術治療是患者視網膜復位的有效手段，現就我院收治的19 例19 眼硅油填充術后視網膜再脫離患者，經再次手術治療重新復位的情況報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象本研究為回顧性研究，選取2009－09/2014－08在我院就診的硅油填充眼視網膜再脫離的患者19 例19眼，其中男14 例14 眼，女5 例5 眼，年齡19 ～85 歲，右眼12 例，左眼7 例。原發(fā)疾病為:巨大裂孔源性視網膜脫離5 眼，黃斑裂孔2 眼，球內異物合并視網膜脫離2 眼，眼球破裂傷合并視網膜脫離2 眼，復發(fā)性視網膜脫離8 眼。視網膜再脫離的時間4 ～62d，最佳矯正視力為手動/眼前～0.15。視網膜再次脫離原因:新生增殖膜或殘膜牽拉原裂孔致再脫離13 眼，新發(fā)裂孔3 眼，硅油填充不充分致下方周邊視網膜裂孔頂壓不良3 眼。術后平均隨訪時間為6.62±2.38(5 ～8)mo。

1.2 方法記錄患眼病史、視力、裂隙燈、眼壓、眼底檢查。術前按玻璃體切割手術常規(guī)準備，行10∶00、2∶00 位23G鞏膜雙通道，導光纖維引導，硅油下剝離視網膜表面增殖膜，松解牽拉，輕壓眼球，笛針從裂孔處抽吸視網膜下液，視網膜復位后光凝封閉裂孔，補充適量硅油，術畢，拔出23G 套管針，切口不縫合。術后觀察視力、眼壓、視網膜復位及并發(fā)癥的情況。間接檢眼鏡及三面鏡下視網膜解剖復位為手術成功標準。

2 結果

2.1 術后視力術后1wk 除2 眼無改善外，其余患者最佳矯正視力均有不同程度提高，術前、術后1wk 最佳矯正視力分布見表1。

2.2 術后視網膜復位情況術后隨訪觀察5 ～8mo，17 例17 眼視網膜復位(89%)，2 例2 眼通過此次手術仍未復位，再次手術行硅油置換術后復位。

2.3 術后眼壓情況術后3d 觀察，10 例10 眼眼壓較術前升高，眼壓＞21mmHg 6 眼，經用口服醋甲唑胺、布林佐胺和溴莫尼定滴眼液降眼壓治療后均下降，術后3mo 隨訪眼壓為16.3 ～24.6mmHg，3 例3 眼降眼壓滴眼液應用至取油時。

2.4 并發(fā)癥觀察術后均發(fā)現不同程度的前房反應，應用

皮質類固醇及非甾體抗炎滴眼液治療后緩解。

表1 術前術后1wk 視力分布 例

3 討論

硅油理化性質穩(wěn)定，光學透明性好，表面張力大，屈光指數接近玻璃體，在眼內不吸收，不膨脹，可較長時間存留眼內，頂壓視網膜，封閉裂孔，因此在視網膜脫離、眼外傷、糖尿病視網膜病變等眼后段復雜性病變的玻璃體切除術后常選擇硅油作為玻璃體的替代物，以提高手術成功率。但硅油填充術后視網膜再脫離仍是術后常見及嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率高達22%以上［1］。發(fā)生視網膜再脫離的原因有:增殖膜的形成，硅油填充量不足造成視網膜裂孔頂壓不良，視網膜增殖膜牽拉引起視網膜原裂孔重新開放或新裂孔形成，膜殘留及玻璃體殘留等［2］。

對本組19 例資料分析視網膜再脫離原因，發(fā)現術后增殖膜形成牽拉致使原裂孔重新開放最常見(42%)，其次為殘留增殖膜牽拉未完全松解致原裂孔裂開(26%)，再次為新裂孔產生和硅油填充不足(均為16%)，與上述原因大致相同。

硅油填充術后視網膜再脫離病因復雜，臨床治療棘手，目前多采用以下手術方式:鞏膜外環(huán)扎術、硅油下視網膜復位術及硅油置換視網膜復位術［3－5］。手術方式的選擇，是基于患者眼底情況、視網膜脫離的原因、設備條件及術者對手術操作的熟練水平所決定，合適的手術方式可減少手術創(chuàng)傷及風險。

既往在硅油下視網膜復位術，多采用玻切常規(guī)三通道切口［6－8］，也有經雙鞏膜隧道切口的手術報道［9］。本組采用23G 微創(chuàng)鞏膜雙通道硅油下視網膜復位術，視網膜復位率89%，王瑞夫等［10］報道手術成功率83%。視網膜再脫離復位術病因復雜，手術要求高，因此手術須注意以下幾方面:(1)術前盡可能查找明確視網膜再脫離的原因，術中注意增殖膜剝離完全，殘留增殖膜是視網膜再脫離的主要原因之一［2］。操作輕柔，避免造成醫(yī)源性視網膜裂孔。(2)硅油下視網膜復位，具有手術創(chuàng)傷小、時間短、硅油下剝膜更容易［6，10］等特點。使得手術操作減少，從而降低了手術風險［7］。(3)雙通道切口無需灌注口，23G 切口術后不需縫合，使得手術操作更加便捷，安全性提高。(4)術中輕壓眼球，以增加眼內壓，有利于笛針抽吸排出視網膜下液，較氣液交換或經灌注切口注入硅油增加眼內壓進行內排液更簡便［7，8］。(5)硅油補充應足夠，但不能過多，過多會使眼壓升高，過少會因頂壓不足致視網膜脫離。本組手術可在直視下補充硅油，既可避免硅油誤入脈絡膜上腔，也容易掌握硅油量，應使其充滿玻璃體腔［11］。(6)硅油下手術不能解決所有再脫離問題，尤其是視網膜增殖僵硬改變的病例。本組2 例未復位病例由于視網膜增殖明顯，最終通過硅油置換手術復位。因此，術后隨訪很重要，在眼部增殖不嚴重時發(fā)現問題，及時手術，既能減少手術操作的復雜性，又能收到較滿意的效果。

硅油下視網膜復位在硅油填充眼視網膜再脫離的病例中已廣泛應用，通過本組病例觀察，我們認為對早期簡單的硅油填充術后視網膜再脫離的患者采用23G 鞏膜雙通道使得硅油下視網膜復位手術更加簡便、安全、有效。

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8 黎明，趙鐵英，秦波，等.硅油填充下牽引性視網膜脫離的手術治療.中國實用眼科雜志2005;23(7):673－675

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10 王瑞夫，高曉唯，楊洲權，等.硅油填充眼復發(fā)性視網膜脫離的手術治療.國際眼科雜志2009;9(9):1767－1768

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