情景模擬與案例教學(xué)結(jié)合在外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用＊

張學(xué)志 凌云陽(yáng) 王觀發(fā) 劉和波 李洪濤

1 宜春學(xué)院醫(yī)學(xué)院，江西省宜春市 336000； 2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度的全面推進(jìn)，給外科學(xué)教學(xué)提出了更高的要求。傳統(tǒng)講述式的教學(xué)方法和手段效率低下，缺乏吸引力，教學(xué)內(nèi)容與執(zhí)業(yè)資格考試、臨床實(shí)踐相脫節(jié)，嚴(yán)重影響外科學(xué)教學(xué)質(zhì)量。醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中由于社會(huì)醫(yī)患關(guān)系緊張的限制，導(dǎo)致學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)越來(lái)越少，使得醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后進(jìn)入醫(yī)院，無(wú)法勝任外科基本技能的操作，很難完成從一個(gè)醫(yī)學(xué)生到職業(yè)醫(yī)師的轉(zhuǎn)變，反而更加劇醫(yī)患關(guān)系，形成惡性循環(huán)，進(jìn)而影響社會(huì)的和諧穩(wěn)定。某地方醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教學(xué)中通過(guò)對(duì)外科疾病案例式教學(xué)后并加以情景模擬，把案例學(xué)習(xí)的感性認(rèn)識(shí)應(yīng)用于情景模擬的具體實(shí)踐中，做到了理論應(yīng)用于實(shí)踐，而具體實(shí)踐加深了對(duì)外科理論的理解，在教學(xué)中取得了良好的教學(xué)效果，二者結(jié)合是很有應(yīng)用研究前景的教學(xué)方法?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選擇2010級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科1班學(xué)生為試驗(yàn)組，采用情景模擬與案例教學(xué)結(jié)合的教學(xué)方法；2010級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科3班作為對(duì)照組1，采用傳統(tǒng)講述式加案例教學(xué)的方法；2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)（美容方向）本科班學(xué)生為對(duì)照組2，采用傳統(tǒng)講述式教學(xué)法。

1.2 研究方法

1.2.1 按臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱的要求，從臨床工作中，挑選并編寫(xiě)典型的臨床案例，如外科無(wú)菌技術(shù)、外科基本技術(shù)操作、心肺腦復(fù)蘇、清創(chuàng)術(shù)、胸腹部外傷、膽道結(jié)石、泌尿系統(tǒng)結(jié)石以及常見(jiàn)骨折等教學(xué)大綱重點(diǎn)疾病的臨床典型病案，將外科

1.2.2 試驗(yàn)組的學(xué)生在每次單元課程教學(xué)結(jié)束時(shí)，給其布置下一階段的教學(xué)內(nèi)容要求，要求學(xué)生課前預(yù)習(xí)書(shū)本知識(shí)，并且利用現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，讓學(xué)生在下一次上課前基本了解這一單元疾病的知識(shí)，為課程教學(xué)的開(kāi)展準(zhǔn)備好理論基礎(chǔ)。教師在課堂教學(xué)前充分備課，同時(shí)通知聯(lián)系模擬病人或準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)動(dòng)物、藥物和器材，為課堂教學(xué)準(zhǔn)備好物質(zhì)基礎(chǔ)。

1.2.3 在課堂教學(xué)上，首先教師以本單元典型疾病進(jìn)行案例式教學(xué)，經(jīng)過(guò)學(xué)生充分的病例討論教學(xué)后，按照課前設(shè)計(jì)的情景模擬的方案，分配模擬的角色，學(xué)生分組進(jìn)行典型案例的情景再現(xiàn)。在外科學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行本單元典型案例疾病的模擬診療演練。4人一組對(duì)模擬病人（經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的學(xué)生）或?qū)嶒?yàn)?zāi)M人或?qū)嶒?yàn)動(dòng)物等進(jìn)行體格檢查、鑒別診斷、基本外科技能操作、治療等模擬練習(xí)［1］。

1.2.4 情景模擬結(jié)束后，各小組集中對(duì)典型案例的情景模擬內(nèi)容進(jìn)行討論，分析情景模擬醫(yī)療操作過(guò)程中的成績(jī)和不足，最后由教師進(jìn)行總結(jié)，做到案例教學(xué)與情景模擬教學(xué)方法的緊密結(jié)合。一學(xué)期外科學(xué)課程結(jié)束后按外科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化試題進(jìn)行測(cè)驗(yàn)，根據(jù)學(xué)生的考試得分，試驗(yàn)組與對(duì)照組1和2進(jìn)行外科學(xué)考試成績(jī)的比較。

1.3 教學(xué)評(píng)價(jià) 一學(xué)期外科學(xué)習(xí)結(jié)束后，對(duì)三組學(xué)生的教學(xué)效果進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)，主要包括基礎(chǔ)知識(shí)、病例分析及綜合應(yīng)用知識(shí)兩個(gè)方面，每一方面各100分。其＜60分為“不及格”；≥60分，＜70分為“及格”；≥70分，＜80分為“良好”；≥80分為“優(yōu)秀”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

三組考試成績(jī)比較，在基礎(chǔ)知識(shí)中三組教學(xué)效果比較無(wú)差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1；而在病例分析及綜合應(yīng)用知識(shí)測(cè)試中試驗(yàn)組與對(duì)照組1和2有明顯差異（P＜0.05），說(shuō)明醫(yī)學(xué)生在分析病情、鑒別診斷、合理治療及醫(yī)學(xué)知識(shí)綜合應(yīng)用方面進(jìn)步顯著，見(jiàn)表2。

表1 三組學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)測(cè)試

表2 三組學(xué)生病例分析及綜合應(yīng)用知識(shí)測(cè)試

3 討論

3.1 醫(yī)學(xué)院校外科學(xué)的教學(xué)現(xiàn)狀 外科學(xué)是一門(mén)緊密聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床工作的重要學(xué)科，是一門(mén)應(yīng)用性和實(shí)踐性都很強(qiáng)的課程，為臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)開(kāi)設(shè)的核心課程之一，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中具有突出的地位。其教學(xué)方法的改進(jìn)對(duì)培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師具有重大意義。現(xiàn)今外科學(xué)教學(xué)中，其基本模式：課堂理論講授＋課間見(jiàn)習(xí)＋畢業(yè)實(shí)習(xí)這一固定模式，由于操作模式單一枯燥，基本上仍以“師帶徒”老式的傳、幫、帶方法，教師的主體作用過(guò)于強(qiáng)勢(shì)，沒(méi)有發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性、創(chuàng)造性，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣不高。同時(shí)這一教學(xué)模式周期較長(zhǎng)，理論課程與實(shí)習(xí)操作間隔日期較長(zhǎng)，期間缺乏一個(gè)對(duì)理論鞏固理解的過(guò)程，學(xué)生難以有較深的教學(xué)體會(huì)，學(xué)生在畢業(yè)進(jìn)入臨床工作中對(duì)外科學(xué)基本技能教學(xué)印象模糊，教學(xué)效果不佳。這種教學(xué)方法已不能適應(yīng)培養(yǎng)現(xiàn)代執(zhí)業(yè)醫(yī)師的需要，也不能滿足學(xué)生掌握外科操作技術(shù)的要求。

3.2 案例教學(xué)與情景模擬結(jié)合教學(xué)改革研究 自2012年來(lái)，筆者課題組對(duì)外科學(xué)的理論與實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容改革進(jìn)行了一些有益的探索與嘗試。

3.2.1 案例教學(xué)法是在外科學(xué)專(zhuān)任教師的指導(dǎo)下，從某一單元疾病的臨床工作中，由各個(gè)專(zhuān)業(yè)的教師精心挑選的典型病案，它能夠反映本單元疾病的主要知識(shí)點(diǎn)和基本內(nèi)容。在課堂教學(xué)中由教師為主導(dǎo)，把握本單元學(xué)習(xí)的主要目的和方向，組織學(xué)生對(duì)案例進(jìn)行學(xué)習(xí)和參與病例討論的一種教學(xué)方法［2］。情景模擬教學(xué)法是一種醫(yī)學(xué)生將教學(xué)中典型病案的各個(gè)角色進(jìn)行充分模擬，情景重現(xiàn)的一種教學(xué)方法。二者結(jié)合發(fā)揮案例教學(xué)的形象性、具體性優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)具有情景模擬教學(xué)的實(shí)踐性、參與性、趣味性等特點(diǎn)，可以調(diào)動(dòng)每一個(gè)醫(yī)學(xué)生對(duì)外科學(xué)的學(xué)習(xí)熱情和興趣，加深學(xué)生對(duì)本單元疾病基本知識(shí)點(diǎn)認(rèn)知，同時(shí)對(duì)相應(yīng)疾病鑒別有所了解，提高學(xué)生在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療工作環(huán)境中，與病人進(jìn)行溝通和交流能力，減少了醫(yī)患矛盾與糾紛［3］。學(xué)生以病案為基礎(chǔ)，對(duì)病案的分析討論，學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論知識(shí)，再進(jìn)一步模擬醫(yī)生與病患，使其轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生的角色和了解病人的心理，加深對(duì)理論課程的理解。

3.2.2 案例教學(xué)與情景模擬教學(xué)結(jié)合中的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：（1）挑選案例必須要反映本單元疾病的發(fā)病特點(diǎn)、病理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法，較好的涵蓋本單元疾病的基本知識(shí)點(diǎn)，同時(shí)可以方便進(jìn)行鑒別診斷的典型病案，可以多系統(tǒng)多臟器疾病交叉存在，但要摒棄疑難雜癥、診斷不清的病例。（2）必須尊重學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，發(fā)揮學(xué)生主動(dòng)性，讓學(xué)生作為學(xué)習(xí)活動(dòng)主體，讓學(xué)生參與到學(xué)習(xí)實(shí)踐中，開(kāi)發(fā)他們的創(chuàng)新和操作能力。（3）專(zhuān)任教師必須要把握課程的進(jìn)度和方向，學(xué)生為主體教學(xué)時(shí)，學(xué)生有時(shí)過(guò)于發(fā)揮創(chuàng)造性，很難控制學(xué)習(xí)方向和時(shí)效，可能會(huì)出現(xiàn)學(xué)習(xí)目的錯(cuò)誤、疾病的基本知識(shí)點(diǎn)理解不徹底、診斷錯(cuò)誤、鑒別診斷困難、治療方法適應(yīng)證選擇不清楚等問(wèn)題，無(wú)法在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成教學(xué)計(jì)劃，此時(shí)教師必須給予指導(dǎo)，把控方向，順利完成教學(xué)內(nèi)容。

3.3 外科學(xué)教學(xué)改革的初步成效

3.3.1 新的外科學(xué)教學(xué)模式從每個(gè)系統(tǒng)的典型案例中深入研究，以點(diǎn)帶面，讓每一章節(jié)的疾病內(nèi)容前后銜接，改變了傳統(tǒng)教學(xué)模式中某個(gè)系統(tǒng)疾病條塊分割的現(xiàn)狀，構(gòu)成了一個(gè)完整的理論體系。例如在泌尿系統(tǒng)疾病中挑選泌尿系統(tǒng)梗阻的疾病典型案例，將本系統(tǒng)中泌尿系結(jié)核、炎癥、腫瘤、結(jié)石等疾病串聯(lián)起來(lái)，使之成為一個(gè)整體，簡(jiǎn)化學(xué)習(xí)程序，加深理解。

3.3.2 從課堂教學(xué)的情況看，學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情較以往高漲，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。外科學(xué)課程考試成績(jī)分析中試驗(yàn)組學(xué)生在病例分析及綜合知識(shí)應(yīng)用方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。在教學(xué)評(píng)價(jià)會(huì)上，新的教學(xué)模式得到了學(xué)生的普遍歡迎和肯定，在124名學(xué)生的問(wèn)卷調(diào)查中，95% 的學(xué)生贊成此種教學(xué)方法，他們認(rèn)為該模式有利于培養(yǎng)實(shí)踐操作能力（95%）、醫(yī)患溝通能力（85%）和臨床思維能力（85%）。為使學(xué)生更好的由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高教學(xué)質(zhì)量，嘗試引入案例教學(xué)與情景模擬教學(xué)相結(jié)合教學(xué)法，是對(duì)外科學(xué)教學(xué)的有益補(bǔ)充。

總之，情景模擬與案例教學(xué)相結(jié)合教學(xué)法能使醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床，提高醫(yī)學(xué)生分析外科疾病病情、正確診斷、鑒別疾病、合理治療的能力；有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生正確的基本操作規(guī)范，鍛煉和培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力，掌握醫(yī)患溝通技巧，為學(xué)生臨床實(shí)習(xí)和工作奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。本教學(xué)模式教學(xué)效果明顯，且實(shí)踐中并不影響整體教學(xué)安排，較好地完成了教學(xué)大綱規(guī)定的內(nèi)容，使其具有可行性。本教學(xué)方法雖然在試驗(yàn)中取得了一定的效果，但在實(shí)踐過(guò)程中仍然存在如何進(jìn)一步挑選合適的典型案例、情景模擬的合理設(shè)計(jì)以及如何正確處理學(xué)生的主動(dòng)性與教師的指導(dǎo)之間平衡關(guān)系等，這也是在下一階段進(jìn)一步探索和解決的問(wèn)題。

［1］蔡雅谷.PBL教學(xué)法在外科教學(xué)中的探討〔J〕.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29（18）：2253－2254.

［2］方海明.CBL教學(xué)模式在藥理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用探索〔J〕.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2009，11（2）：155－157.

［3］陳繼紅，孫潔，陸麗蓉，等.案例教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的組織與實(shí)施〔J〕.中華高等醫(yī)學(xué)教育，2011，25（4）：95－96.