負壓封閉引流應用于保肢患者創(chuàng)面引流量的相關研究

殷耀斌 鐘文耀 楊辰 童德迪 武競衡 田光磊

. 臨床研究與實踐 Clinical research and practice .

負壓封閉引流應用于保肢患者創(chuàng)面引流量的相關研究

殷耀斌 鐘文耀 楊辰 童德迪 武競衡 田光磊

目的 對于保肢患者創(chuàng)面應用負壓封閉引流技術 （ vacuum sealing drainage，VSD ），探討術后引流量的相關規(guī)律。方法 2011 年 1 月至 2015 年 1 月，63 例四肢外傷合并主干動脈損傷患者 （ 上肢亞組38 例，下肢亞組 25 例 ） 接受血管修復后殘留創(chuàng)面無法一期關閉，應用 VSD 對創(chuàng)面臨時覆蓋。另有 38 例骨筋膜室綜合征 （ 無并發(fā)主干動脈損傷，上肢亞組 16 例，下肢亞組 22 例 ） 患者，切開減張創(chuàng)面應用 VSD 臨時覆蓋。估算創(chuàng)面大小并記錄 VSD 引流量。對比 2 組病例應用 VSD 術后 7 天內單位面積 VSD 引流量并加以對比。結果 對于主干動脈損傷組，術后 1～7 天單位面積平均引流量 （ 單位：ml / cm2） 分別：上肢亞組：1.50，1.48，1.35，1.09，0.97，0.86，0.94；下肢亞組：1.25，0.83，0.65，0.74，0.59，0.47，0.42；而骨筋膜室綜合征組，術后 1～7 天單位面積平均引流量 （ 單位：ml / cm2） 分別是：上肢亞組：1.21，0.92，0.60，0.47，0.42，0.33，0.26；下肢亞組：0.55，0.58，0.40，0.37，0.25，0.24，0.26。應用獨立樣本 t 檢驗，血管損傷組術后單位面積平均引流量在上肢亞組及下肢亞組均多于骨筋膜室綜合征組相應亞組，但僅在上肢亞組術后 2～7 天的數(shù)據差異有統(tǒng)計學意義 （ P＜0.05 ）。而在同組內相應亞組對比，上肢亞組單位面積平均引流量多于下肢亞組，但僅在血管損傷組術后第 2～7 天數(shù)值差異有統(tǒng)計學意義 （ P＜0.05 ）。結論 對于保肢患者創(chuàng)面應用 VSD 后創(chuàng)面引流量大，須密切監(jiān)測。

負壓傷口療法；引流術；四肢；創(chuàng)傷和損傷；保肢

負壓封閉引流技術 （ vacuum sealing drainage，VSD ） 已應用于臨床 10 余年。對于骨科領域，VSD在外傷引發(fā)的軟組織缺損創(chuàng)面、各種感染創(chuàng)面、骨筋膜室綜合征切開減張術后創(chuàng)面、游離植皮后的固定、主干血管吻合后殘留創(chuàng)面的應用均獲得了非常好的效果，被越來越多的醫(yī)生所認可［1-3］。不同病情的患者應用 VSD 后創(chuàng)面引流量往往不同，對于各類創(chuàng)面引流量尚沒有正常范圍的數(shù)值。對于吻合主干動脈后殘留創(chuàng)面及骨筋膜室綜合征切開減張后創(chuàng)面應用 VSD 覆蓋后引流量往往非常大。有時引流量大的令醫(yī)生懷疑是否創(chuàng)面存在活動性出血可能。目前尚沒有研究對此類創(chuàng)面術后引流量規(guī)律進行總結。吻合主干血管后，臨床上往往應用擴血管及抗凝藥物，理論上會引起創(chuàng)面引流量增多，但目前尚沒有研究將這類保肢患者創(chuàng)面引流量與其它創(chuàng)面引流量進行對比。為此，筆者總結了 2011 年 1 月至 2015年 1 月，63 例就診于我科四肢主干血管修復后殘留創(chuàng)面及骨筋膜室綜合征切開減張后創(chuàng)面應用 VSD 的病例，總結其術后引流量的規(guī)律性并加以對比，希望能更好地指導 VSD 對于此類創(chuàng)面的應用。

資料與方法

一、一般資料

1. 主干血管損傷組：本組 63 例，男 58 例，女 5 例，平均年齡 35 （ 11～60 ） 歲。傷因包括車禍18 例，機器傷 25 例，重物砸傷 14 例，高處墜落傷3 例，利器切割傷 3 例。其中腋動脈或肱動脈損傷26 例，橈動脈和 （ 或 ） 尺動脈損傷 12 例，股動脈或動脈損傷 12 例，脛前動脈和 （ 或 ） 脛后動脈損傷13 例。

2. 骨筋膜室綜合征 （ 不合并主干動脈損傷 ） 組：本組 63 例中四肢骨筋膜室綜合征 38 例。男 34 例，女 4 例，平均年齡 37 （ 11～76 ） 歲。傷因包括車禍6 例，機器傷 12 例，高處墜落傷 10 例，重物砸傷10 例。其中前臂及手部骨筋膜室綜合征 16 例，小腿骨筋膜室綜合征 22 例。

二、手術材料

兩組病例創(chuàng)面均采用 VSD （ 山東威高集團醫(yī)用高分子制品有限公司 ） 和單向透明黏貼膜 （ 英國Smith & Nephew 公司生產 ）。

三、手術方法

1. 主干血管損傷組：本組病例中損傷血管均為四肢主干動脈，遠端肢體完全無血運或者血運極差，均合并有骨折或者脫位及嚴重的軟組織損傷，其中有 5 例完全離斷。經過清創(chuàng)后對骨折進行復位，采用鋼板螺釘或者外固定架對骨折固定。修復損傷的肌腱、神經組織，對血管損傷采取直接吻合、取靜脈移植或者人工血管移植修復。為了預防接通血管后遠端肢體發(fā)生骨筋膜室綜合征，對遠端肢體常規(guī)切開減張，創(chuàng)面以 VSD 材料封閉。對于血管吻合口處創(chuàng)面無法一期關閉的病例，利用周圍軟組織對血管吻合口進行覆蓋，避免吻合口直接與VSD 泡沫材料直接接觸。

2. 骨筋膜室綜合征組：對于前臂骨筋膜室綜合征，常規(guī)掌側弧形切口，對掌側淺、深間室充分減張，對背側間室張力大的 4 例行背側切口對背側間室進行減張。對于小腿骨筋膜室綜合征患者，常規(guī)采取內外側雙切口對小腿 4 個間室進行減張。對創(chuàng)面認真止血后應用 VSD 材料覆蓋。

四、術后處理

術后密切觀察患者肢端血運及 VSD 密閉情況及引流量。如果患肢血運好，無明顯感染等并發(fā)癥，則一般間隔 1 周打開創(chuàng)面，根據創(chuàng)面情況決定關閉創(chuàng)面、植皮或者皮瓣覆蓋或者擴創(chuàng)，再次 VSD覆蓋。如果出現(xiàn)血管危象或者感染，則立即打開創(chuàng)面，進行血管探查及擴創(chuàng)，根據具體情況決定 VSD覆蓋或者開放換藥。所有病例均采用墻壁負壓，壓力為 125 mm Hg。對術后每天的引流量用量筒測量并記錄。

五、統(tǒng)計學方法

應用統(tǒng)計軟件 SPSS 19.0。估算創(chuàng)面面積，計算上肢及下肢創(chuàng)面單位面積引流量平均值及正常值上限。對 2 組病例每天單位面積引流量行獨立樣本T 檢驗。

結 果

一、治療結果

1. 主干動脈損傷組：本組病例 63 例中，31 例吻合口處的創(chuàng)面無法一期關閉，利用周圍軟組織對吻合口進行覆蓋后創(chuàng)面以 VSD 覆蓋；另外 32 例血管吻合口創(chuàng)面可一期關閉，減張創(chuàng)面以 VSD 覆蓋。創(chuàng)面平均關閉時間為受傷后 18 天。10 例創(chuàng)面關閉時間超過 1 個月，均因術后出現(xiàn)了不同程度的肌肉壞死及感染，經過反復擴創(chuàng)治療后感染控制，最終關閉了創(chuàng)面。31 例血管吻合口處創(chuàng)面無法一期關閉者，后期 4 例創(chuàng)面直接縫合，6 例通過皮瓣手術修復創(chuàng)面，1 例截肢，20 例通過中厚皮片移植關閉創(chuàng)面。32 例吻合口創(chuàng)面一期關閉者，后期 4 例創(chuàng)面直接縫合，2 例皮瓣修復創(chuàng)面，5 例截肢，21 例中厚皮片移植關閉創(chuàng)面。本組病例中 6 例因各種原因而保肢失敗，最終截肢治療，其中 5 例吻合口創(chuàng)面一期關閉，而 VSD 是應用于減張創(chuàng)面。另外 1 例截肢病例吻合口創(chuàng)面應用的 VSD 覆蓋，未出現(xiàn)血管危象，因術后創(chuàng)面反復感染，患者放棄保肢治療，于術后 36 天行截肢治療。

2. 骨筋膜室綜合征組：患者平均在術后 12 天關閉創(chuàng)面，18 例創(chuàng)面直接縫合，20 例創(chuàng)面行取皮植皮。

二、統(tǒng)計學結果

每組病例術后 7 天單位面積引流量的平均值見表 1，正常值上限見表 2。血管損傷組及骨筋膜室綜合征組單位面積引流量獨立樣本 T 檢驗的 P 值見表 3。血管損傷組術后單位面積平均引流量在上肢亞組及下肢亞組均多于骨筋膜室綜合征組相應亞組，但僅在上肢亞組術后 2～7 天的數(shù)據差異有統(tǒng)計學意義 （ P＜0.05 ）。而同組內相應亞組對比，上肢亞組單位面積平均引流量多于下肢亞組，但僅在血管損傷組術后第 2～7 天數(shù)值差異有統(tǒng)計學意義 （ P＜0.05 ）。

表 1 術后單位面積引流量平均值 （ 單位：ml / cm2）Tab.1 Average drainage per unit area from day 1 to day 7 postoperatively （ ml / cm2）

表 2 術后單位面積引流量平均值正常值上限 （ 單位：ml / cm2）Tab.2 Upper limit of normal value of average drainage per unit area from day 1 to day 7 postoperatively （ ml / cm2）

表 3 各亞組數(shù)值對比 P 值Tab.3 P value for each subgroup

討 論

一、創(chuàng)面負壓引流量的影響因素

各種創(chuàng)面應用 VSD 后引流量的多少往往差別很大，單位面積引流量與許多因素有關。（ 1 ） 創(chuàng)面的性質。急性損傷后創(chuàng)面引流量往往多于陳舊性創(chuàng)面及慢性感染創(chuàng)面。損傷嚴重的創(chuàng)面引流量往往多于損傷輕微的創(chuàng)面。本組病例中上肢有血管損傷組的引流量明顯多于骨筋膜室綜合征組，這與有血管損傷組創(chuàng)面缺血程度更重，缺血再灌注損傷更大有關。（ 2 ） 創(chuàng)面的部位。對于血液供應充分的創(chuàng)面往往引流量會多于血供較差的創(chuàng)面。例如：手部應用VSD 后單位面積引流量往往較多，這與手部血供豐富，側支循環(huán)廣泛有關。本組病例中有兩組患者在上肢亞組應用 VSD 的單位面積引流量多于下肢亞組。（ 3 ） 患者的整體情況?；颊叩哪挲g，全身情況及用藥情況也會影響到 VSD 引流量。對于主干血管損傷修復術后患者，常規(guī)使用前列地爾擴張血管，改善微循環(huán)，這可能是血管損傷組較骨筋膜室綜合征組相應部位單位面積平均引流量大的原因之一。（ 4 ） 負壓的大小。目前應用 VSD 的負壓大小尚沒有一致的數(shù)值，而且負壓應該持續(xù)還是間斷也沒有定論［4］，但對創(chuàng)面引流量的多少有著直接的影響。本組病例均使用墻壁負壓，壓力為 125 mm Hg，持續(xù)吸引，排除了這點對結果的影響。

二、本研究的意義

VSD 技術在臨床應用已有 10 余年，其肯定的療效已被廣大醫(yī)務人員認可［5-8］。作為一種新興的治療方式，其作用機理、應用適應證、禁忌證等方面仍有許多尚在研究［9-11］。隨著技術的發(fā)展，其應用范圍也越來越廣［9］。筆者針對四肢損傷中最嚴重的兩種損傷創(chuàng)面應用 VSD 的引流量方面進行研究。對于保肢后創(chuàng)面應用 VSD，創(chuàng)面引流量大，須密切監(jiān)測。主干血管損傷組相應部位的術后單位面積引流量大于骨筋膜室綜合征切開減張創(chuàng)面。本研究意義在于：（ 1 ） 目前尚沒有針對 VSD 引流量的相關研究，各種創(chuàng)面應用 VSD 后的引流量也沒有正常值范圍。對于血管損傷修復后殘留創(chuàng)面及減張創(chuàng)面應用VSD 后創(chuàng)面引流量往往非常大。有時創(chuàng)面引流量大的令醫(yī)生考慮是否創(chuàng)面內有活動性出血而需要再次探查。本研究通過計算術后 7 天的引流量平均值及正常值上限，對臨床醫(yī)生有一定指導意義。（ 2 ） 本研究通過對比上肢組及下肢組創(chuàng)面應用 VSD 術后引流量的不同，總結出 VSD 在不同部位應用后創(chuàng)面單位面積引流量是不同的，對 VSD 的應用機理研究有一定幫助。

三、本研究的不足

本研究為回顧性研究，對創(chuàng)面的大小按照手術記錄及應用 VSD 的數(shù)量進行估算，對數(shù)據可能存在一定影響。本組病例數(shù)目較少，這是造成有的數(shù)據對比差異無統(tǒng)計學意義的可能原因，其計算的正常值上限僅供參考，尚須更多病例數(shù)據得以完善。

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（ 本文編輯：王永剛 ）

更 正

《中國骨與關節(jié)雜志》2015，4（11）:833 名家風采介紹侯春林副總編輯文章第一句“編委”應為“副總編輯”，特此更正 （ 電子版已經更正 ），并向侯春林副總編輯致歉！本刊編輯部。

Drainage volume of wound covered by vacuum sealing drainage after extremity salvage

YIN Yao-bin， ZHONG Wen-yao， YANG Chen， TONG De-di， WU Jing-heng， TIAN Guang-lei. Department of Hand Surgery， Beijing Jishuitan Hospital， Beijing， 100035， PRC

TIAN Guang-lei， Email: tiangl57@163.com

Objective To review the drainage volume of extremity salvage patient receiving VSD therapy. Methods From January 2011 to January 2015， 63 patients with major arterial injuries of the extremity （ 38 upper extremities and 25 lower extremities ） underwent artery repair， who were then treated temporarily with VSD because primary closure had not been achieved. Another 38 patients （ 16 upper extremities and 22 lower extremities ） without major arterial injury were diagnosed compartment syndrome and wounds were covered by VSD after emergency compartment fasciotomy. For each case in the two groups， wound size was measured and the daily drainage volume was recorded postoperatively for 7 days. Drainage volume per unit area （ ml / cm2） was compared between the two groups. Results In major arterial injury group， the average drainage per unit area （ ml / cm2） from day 1 to day 7 postoperatively were 1.50， 1.48， 1.35， 1.09， 0.97， 0.86， 0.94 for upper subgroup and 1.25， 0.83， 0.65， 0.74， 0.59， 0.47，0.42 for lower subgroup. In the group of compartment syndrome， 1.21， 0.92， 0.60， 0.47， 0.42， 0.33， 0.26 for upper subgroup and 0.55， 0.58， 0.40， 0.37， 0.25， 0.24， 0.26 for lower subgroup. By independent-samples T test， the average drainage volume per unit area in the major arterial injury group were larger than those in compartment syndrome group for both upper and lower subgroup respectively. But only for the drainage of upper subgroups from day 2 to day 7 postoperatively， data showed signifcant differences （ P＜0.05 ）. And within the same group， data of upper subgroup was larger than those of the lower subgroup， but signifcant differences （ P＜0.05 ） were only showed in major arterial injury group from day 2 to day 7 postoperatively. Conclusions For extremity salvage treated with VSD， the volume of drainage is large and needs to be strictly observed.

Negative-pressure wound therap； Drainage； Extremities； Wounds and injuries； Limb salvage

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.12.012

R683， R619

100035 北京積水潭醫(yī)院手外科

田光磊，Email: tiangl57@163.com

2015-05-18 ）