健側(cè)脛后血管皮瓣橋供血的股前外側(cè)游離皮瓣在小腿開放性骨折治療中的應(yīng)用

張大偉 祝勇剛 李軍 趙廣躍 裴國獻(xiàn)

健側(cè)脛后血管皮瓣橋供血的股前外側(cè)游離皮瓣在小腿開放性骨折治療中的應(yīng)用

張大偉 祝勇剛 李軍 趙廣躍 裴國獻(xiàn)

目的 探討小腿軟組織缺損合并受區(qū)血管損傷無法作為供血血管時游離皮瓣移植的解決辦法。方法 設(shè)計以健側(cè)脛后血管為軸心的舌形皮瓣，卷成皮管，作為血管蒂而攜帶游離皮瓣移植修復(fù)，將雙下肢固定于平行位置。結(jié)果 采用健側(cè)脛后血管形成順行皮管橋攜帶游離皮瓣移植修復(fù)傷肢創(chuàng)面缺損 15 例，皮瓣全部成活，創(chuàng)面修復(fù)。在雙下肢固定于平行位置 （ 并腿 ） 的情況下，術(shù)后較易進(jìn)行皮瓣觀察、換藥和功能鍛煉。結(jié)論 采用并腿方式固定雙下肢，以健側(cè)肢體脛后血管向游離股前外側(cè)皮瓣供血，是解決患側(cè)肢體大面積軟組織缺損合并主干血管嚴(yán)重?fù)p傷的一種理想修復(fù)方法。

外科皮瓣；軟組織損傷；骨折，開放性；顯微外科手術(shù)；小腿

嚴(yán)重的小腿開放性骨折，常會合并廣泛的軟組織損傷和缺損，需要做游離組織移植進(jìn)行修復(fù)。當(dāng)損傷導(dǎo)致患肢主干血管缺損或栓塞的情況下，健側(cè)脛后血管皮瓣橋供血的游離組織移植常作為首選的治療方法［1-2］。2006 年 6 月至 2014 年 12 月，筆者應(yīng)用健側(cè)脛后動、靜脈與游離組織進(jìn)行橋接移植，治療脛腓骨開放性骨折患者 15 例，療效滿意。

資料與方法

一、臨床資料

本組男 12 例，女 3 例，年齡 13～52 歲，平均39 歲。均為外傷導(dǎo)致的單側(cè)小腿開放性骨折病例，屬于 Gustilo III B 型骨折。致傷原因：車禍傷 13 例，重物砸傷 1 例，擠壓傷 1 例。術(shù)前評估肢體損傷嚴(yán)重程度，MESS （ mangled extremity severity score ） 評分為 5.1～6.5 （ 5.8±0.7 ） 分。

二、治療方法

1. 早期處理：對所有患者均急診進(jìn)行清創(chuàng)，骨折使用外固定架固定恢復(fù)肢體的長度、力線和相對穩(wěn)定性。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn) 15 例中脛前血管損傷嚴(yán)重、修復(fù)困難的有 11 例，脛后血管損傷嚴(yán)重、修復(fù)困難的有 4 例。鑒于組織損傷界限不清，血管床破壞嚴(yán)重，肢體遠(yuǎn)端仍有 1 根主干血管供血，對于損傷的血管未進(jìn)行強(qiáng)行修復(fù)。對于創(chuàng)面，對其中組織損傷相對較輕、創(chuàng)面污染不重的 9 例使用負(fù)壓封閉引流（ vacuum sealing drainage，VSD ） 一期進(jìn)行覆蓋，對另外 6 例污染較重且組織壞死界限不清的創(chuàng)面采取開放換藥。術(shù)后定期更換 VSD 或敷料，對繼發(fā)壞死的組織進(jìn)行二次或多次清創(chuàng)，直至創(chuàng)面新鮮，滲出減少后，進(jìn)行游離組織移植修復(fù)組織缺損［3］。

2. 創(chuàng)面修復(fù)：（ 1 ） 受區(qū)準(zhǔn)備：徹底清創(chuàng)，創(chuàng)面充分止血，測量軟組織缺損大小。（ 2 ） 健側(cè)脛后血管皮瓣橋的準(zhǔn)備：根據(jù)患肢皮膚缺損位置設(shè)計健側(cè)舌狀皮瓣切取的位置，皮瓣寬度約 6～8 cm，以脛后動脈為軸，切開皮瓣后緣，從皮下向前游離，找到皮膚穿支后沿穿支向下打開深筋膜，顯露脛后動靜脈并游離。將脛后動靜脈在遠(yuǎn)端結(jié)扎切斷后提起，保護(hù)好皮支血管，在深筋膜淺面向前游離至皮瓣前緣并切開。將皮瓣前后緣縫合形成皮管［4］。（ 3 ） 股前外側(cè)皮瓣的獲取：依據(jù)創(chuàng)面的大小和形狀設(shè)計皮瓣的軸心和面積，常規(guī)切取股前外側(cè)游離皮瓣［5］。（ 4 ）皮管和皮瓣的串聯(lián)：將游離股前外側(cè)皮瓣斷蒂與健側(cè)脛后血管作端-端吻合，先吻合靜脈，后吻合動脈，再吻合靜脈，皮瓣一端邊緣與皮管遠(yuǎn)端瓦合，另一端修復(fù)傷肢創(chuàng)面，并縫合固定。（ 5 ） 創(chuàng)面的覆蓋：將雙下肢放置合適體位，在血管蒂張力適當(dāng)?shù)臈l件下使用外固定架將雙下肢固定在一起，將皮瓣邊緣和創(chuàng)面邊緣縫合。術(shù)后注意防止血管蒂扭曲、緊張或受壓。術(shù)后 3 周開始訓(xùn)練通過壓迫皮管阻斷皮瓣的血運(yùn)，阻斷時間達(dá) 2 h 時，即可考慮斷蒂。斷蒂時間 4～6 周，斷蒂后皮管縫回原位。（ 6 ） 術(shù)后處理：常規(guī)應(yīng)用抗生素、抗凝藥物以及止痛藥物，密切觀察皮瓣血運(yùn)及組織滲出情況。術(shù)后 48 h 拔除引流，根據(jù)局部滲出情況積極換藥。在條件允許的情況下，指導(dǎo)功能鍛煉。

結(jié) 果

本組 15 例移植皮瓣全部成活，1 例發(fā)生靜脈危象，經(jīng)緊急探查重新吻合靜脈后皮瓣存活。15 例肢體全部保肢成功，患肢血運(yùn)良好，皮瓣外觀、色澤均滿意，患肢全部恢復(fù)行走功能。

典型病例：患者，男，27 歲，車禍傷致左脛腓骨開放性骨折并皮膚軟組織缺損，脛后血管挫裂傷并血栓形成。一期清創(chuàng)后使用外固定架固定（ 圖 1 ），創(chuàng)面開放換藥直至創(chuàng)面新鮮后，使用健側(cè)脛后血管橋接股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，使用外固定架將雙下肢平行位固定 （ 圖 2 ）。術(shù)后皮瓣成活，未發(fā)生感染，術(shù)后 3 周進(jìn)行訓(xùn)練，術(shù)后 4 周斷蒂，將皮管縫回原位 （ 圖 3 ）。經(jīng)植骨、內(nèi)固定后骨折愈合，術(shù)后功能良好 （ 圖 4 ）。

圖 1 左小腿開放性損傷并骨缺損圖 2 健側(cè)脛后血管橋接股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，雙下肢使用外固定架固定于平行位置圖 3 4 周后在靠近股前外側(cè)游離皮瓣處斷蒂，將皮管剪開，縫回原位圖 4 經(jīng)植骨、內(nèi)固定手術(shù)骨折愈合后患肢功能良好 （ 皮瓣移植術(shù)后 2 年隨訪 ）Fig.1 Open fracture combined with bone and soft tissue defect in left lower extremityFig.2 Posterior tibial vascular flaps weredesigned as supplying blood vessel pedicles to carry the anterolateral thigh free fap for soft tissue defect repair. Both lower extremities were fxed in a parallel styleFig.3 Tubular pedicle was cut off near the anterolateral thigh free fap after 4 weeks. After that， the tubular pedicle was cut open and sutured to its original siteFig.4 Good functions were observed in the wounded limb after bone graft and internal fxation （ 2 years follow-up after fap transplantation ）

討 論

一、并腿健側(cè)脛后血管皮管橋供血的優(yōu)點

并腿健側(cè)脛后血管皮管橋供血游離皮瓣移植和患側(cè)供血游離皮瓣技術(shù)以及交腿皮瓣相比具有以下優(yōu)點：（ 1 ） 血管吻合屬于健康血管吻合健康血管，血管危象發(fā)生率大大降低；（ 2 ） 供區(qū)、皮管橋和受區(qū)之間有一定空間，方便換藥和皮瓣血運(yùn)的觀察；（ 3 ） 雙下肢固定于平行位，雙下肢屈伸功能鍛煉不受影響，且供區(qū)、皮管橋和受區(qū)之間關(guān)系恒定，不會對血管蒂產(chǎn)生牽拉。

二、手術(shù)適應(yīng)證

下肢嚴(yán)重開放性骨折常伴有皮膚軟組織大面積缺損和血管神經(jīng)損傷。在不危及肢體存活的情況下，對于嚴(yán)重血管損傷的處理往往由于組織損傷界限不清、血管床的破壞嚴(yán)重或創(chuàng)面污染嚴(yán)重而不做急診修復(fù)。在創(chuàng)面反復(fù)清創(chuàng)、換藥過程中，損傷區(qū)域血管常由于炎細(xì)胞浸潤、瘢痕組織增生而與周圍組織粘連。此時使用該血管給游離組織供血將會面臨很大失敗的風(fēng)險。利用健側(cè)肢體健康血管進(jìn)行橋接可安全有效地解決這一問題。但由于手術(shù)要犧牲對側(cè)肢體的健康組織，術(shù)后需要長時間將雙下肢固定在一起，且手術(shù)有一定風(fēng)險，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。（ 1 ） 一般情況良好，能夠耐受多次手術(shù)治療；（ 2 ） 患肢軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，局部皮瓣無法覆蓋創(chuàng)面；（ 3 ） 損傷局部沒有合適的血管可用做移植皮瓣的供血血管，但肢體遠(yuǎn)端仍有足夠的血供；（ 4 ） 健側(cè)肢體可提供健康的脛后血管作供血血管；（ 5 ） 患者及其家屬有強(qiáng)烈的保肢愿望，能夠耐受雙下肢長時間固定［6-7］。

三、手術(shù)操作要點

1. 橋接血管和皮管的設(shè)計：術(shù)后需要使用外固定的方法將雙下肢平行固定在一起，所以雙下肢要保留一定的間隙，皮管理想的長度為 8～12 cm，預(yù)作皮管時其皮瓣的寬度為 6～8 cm。對于肥胖患者，可以采取以下措施準(zhǔn)備皮管：（ 1 ） 適當(dāng)增加皮管的長度和寬度；（ 2 ） 在保護(hù)好皮支血管的情況下，保留深筋膜，保留大隱靜脈，減少皮管內(nèi)容物；（ 3 ）對皮管兩邊遠(yuǎn)離皮支血管穿入皮膚處的皮下脂肪組織進(jìn)行修剪，制備薄層皮管。皮管卷成后管腔內(nèi)應(yīng)保持一定的松弛度，以能輕松插入直徑為 0.5 cm 的圓柱型探子為宜。皮管遠(yuǎn)端邊緣切取時呈半圓形，這樣皮管卷成后遠(yuǎn)端呈斜面，有利于和游離皮瓣邊緣進(jìn)行瓦合。

2. 股前外側(cè)游離皮瓣的設(shè)計和切?。阂罁?jù)創(chuàng)面的大小和形狀設(shè)計皮瓣的軸心和面積，皮瓣和血管蒂長度根據(jù)健側(cè)皮管長度可適當(dāng)調(diào)整：（ 1 ） 健側(cè)皮管長度較長時，游離皮瓣長度按正常原則切??；（ 2 ） 健側(cè)皮管長度較短時，游離皮瓣長度盡可能長一些，在皮瓣邊緣和皮管瓦合后還可以將相鄰皮瓣卷成皮管，以增加皮管的總長度。對于軟組織缺損合并明顯骨缺損的患者，切取皮瓣時可以攜帶部分股外側(cè)肌，用以填充骨缺損死腔，減少術(shù)后感染風(fēng)險。

3. 皮瓣的串聯(lián)和固定：將游離皮瓣的一端和皮管末端斜面瓦合，同時吻合動靜脈。根據(jù)創(chuàng)面的位置、皮管長度，調(diào)整兩腿間距離，將皮瓣覆蓋于患肢創(chuàng)面。兩腿間距離不能太大，要使皮管能保持一定的松弛度。通常雙股骨髁間保持 5 cm 距離即可。兩腿之間的固定可以使用組合式外固定架固定雙側(cè)脛骨，操作起來簡單易行，且術(shù)后可以進(jìn)行屈膝、屈髖功能鍛煉。在皮瓣覆蓋創(chuàng)面時，注意不要使皮管和健側(cè)腿之間以及皮瓣之間發(fā)生扭轉(zhuǎn)。

4. 術(shù)后注意事項：（ 1 ） 皮管和皮瓣的觀察：術(shù)后 24～72 h，皮管會發(fā)生腫脹，如果腫脹程度持續(xù)加重，甚至產(chǎn)生水皰，此時可能會對皮管內(nèi)血管蒂產(chǎn)生壓迫，從而影響皮瓣血運(yùn)，導(dǎo)致靜脈危象。此時，應(yīng)及時拆除部分皮管縫線，減輕皮管內(nèi)壓力。在拆除縫線時要注意不能使動靜脈直接暴露，應(yīng)使用周邊皮下組織對血管進(jìn)行適當(dāng)覆蓋。拆除縫線后產(chǎn)生的創(chuàng)面使用油紗覆蓋。（ 2 ） 術(shù)后體位和功能鍛煉：術(shù)后雙膝關(guān)節(jié)和小腿下方應(yīng)用軟墊墊高，勿使足跟受壓，必要時可將外固定架懸掛在牽引床上將雙下肢吊離床面，這樣既方便換藥，又可抬高患肢，促進(jìn)血液回流。術(shù)后 72 h 內(nèi)不主張進(jìn)行過多的功能鍛煉，可鼓勵患者等長收縮股四頭??；術(shù)后 72 h 發(fā)生血管危象的幾率大大降低，可以進(jìn)行更多的功能鍛煉，包括主動和被動的屈髖屈膝訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練、雙上肢力量訓(xùn)練等。在功能鍛煉過程中，可鼓勵患者進(jìn)行雙下肢伸直位主動抬高訓(xùn)練，這對斷蒂后患者盡快恢復(fù)行走功能至關(guān)重要。

［1］ 裴國獻(xiàn)， 劉冠聚， 李坤德， 等. 下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷小腿平行橋式背闊肌皮瓣移植修復(fù). 中華顯微外科雜志， 1989， 12（1）:38.

［2］ 于仲嘉， 曾炳芳， 何鶴皋. 橋式交叉吻合血管游離組織移植.中華骨科雜志， 1994， 14（6）:332.

［3］ 李軍， 張大偉， 祝勇剛， 等. 游離股前外側(cè)皮瓣橋接修復(fù)小腿軟組織損傷合并主要血管缺損. 臨床骨科雜志， 2015， 18（1）: 87-89.

［4］ 吳克儉， 王富， 張偉佳， 等. 平行固定橋接吻合血管游離皮瓣移植. 中國矯形外科雜志， 1999， 6（8）:607-608.

［5］ 張大偉， 趙廣躍， 李軍， 等. 應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)Gustilo IIIB型小腿開放性骨折并軟組織缺損. 中華顯微外科雜志，2011， 34（2）:116-119.

［6］ 吳克儉， 王富， 張偉佳， 等. 橋式交叉吻合血管的組織移植. 中華外科雜志， 2000， 38（1）:74.

［7］ 裴國獻(xiàn)， 趙東升， 鐘世鎮(zhèn). 健側(cè)脛后血管皮瓣橋攜帶游離皮瓣臨床應(yīng)用. 中華顯微外科雜志， 1999， 22（1）:27-29.

（ 本文編輯：王永剛 ）

Clinical applications on anterolateral thigh free flap transfer bridged by posterior tibial vascular flaps from the healthy leg

ZHANG Da-wei， ZHU Yong-gang， LI Jun， ZHAO Guang-yue， PEI Guo-xian. Department of Orthopaedics，Xijing Hospital， the fourth Military Medical University， Xi'an， Shaanxi， 710032， PRC

ZHAO Guang-yue， Email: zhaogyue@fmmu.edu.cn

Objective To provide a clinical method in the treatment of soft tissue defect in lower extremities by anterolateral thigh free fap transfer in cases without usable blood vessels in receiving areas. Methods Posterior tibial vascular faps were designed as supplying blood vessel pedicles to carry anterolateral thigh free faps for soft tissue defect repair. Both lower extremities were fxed in a parallel style. Results Anterograde posterior tibial vascular fap with anterolateral thigh free fap transfer was applied successfully in 15 cases of lower limb defect reconstruction. All combined faps survived， and defects were reconstructed. Compared to cross-leg faps， it was more easier to observe blood supply of faps， change dressing and functional exercise in parallel-leg style. Conclusions Parallel-leg style combined fap is an ideal method in free fap transfer in the cases with large soft tissue defects without usable blood vessels in the receiving area.

Surgical faps； Soft tissue injuries； Fractures， open； Microsurgery； Leg

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.12.006

R683， R622

710032 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科

趙廣躍，Email: zhaogyue@fmmu.edu.cn

2015-05-18 ）