新醫(yī)學(xué)是解決人類健康問題的真正鑰匙
——需“精準(zhǔn)”理解奧巴馬的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃”

賀林

新醫(yī)學(xué)是解決人類健康問題的真正鑰匙
——需“精準(zhǔn)”理解奧巴馬的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃”

賀林

2015年年初，美國總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文中提出了一個預(yù)算2.15億美元的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃”，希望以此“引領(lǐng)一個醫(yī)學(xué)時代”。新聞一經(jīng)發(fā)布，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”立刻成為了媒體和百姓嘴邊的熱詞，受此影響國內(nèi)亦有不少人士紛紛為美國總統(tǒng)的這一計劃點(diǎn)“贊”。有人用“醫(yī)學(xué)革命”來形容它，有人用“開創(chuàng)性”來抬高它，還有一個傳聞，受奧巴馬“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃”的影響，中國將在15年內(nèi)投入600億元人民幣啟動并發(fā)展中國版的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃”。對此，有人提出了質(zhì)疑，美國版精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃是否符合中國國情？是否存在“水土不服”的可能？直接套用美國總統(tǒng)的智慧能否解決具有中國特色的實(shí)際問題？爭論由此引發(fā)一個讓人思考的問題，究竟什么才是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的核心？在盲目堆錢的行動前，我們確實(shí)有必要從科學(xué)和臨床應(yīng)用的角度來探討和思考一下現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。

為了能“精準(zhǔn)”地看到問題的實(shí)質(zhì)，我將從當(dāng)下時髦并且相關(guān)的詞匯談起，通過梳理，期待找出解決人類健康問題的真正鑰匙。

1 來勢洶洶的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”

奧巴馬提出的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃”主要涉及以下內(nèi)容： 1）啟動“百萬人基因組計劃”（資助NIH 1.38億美元）。做好隊(duì)列（Cohort）及對照，建立與臨床有關(guān)的“史無前例的大數(shù)據(jù)”。2）尋找引發(fā)癌癥的遺傳因素（資助NCI 78萬美元），繼續(xù)美國已經(jīng)開始的癌癥基因組研究計劃。3）建立評估基因檢測的新方法（資助FDA 1000萬美元），保護(hù)知識產(chǎn)權(quán)與有關(guān)版權(quán)的管理和保證精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和相關(guān)創(chuàng)新的需求。4）制定一系列的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和政策（資助ONC 500萬美元)，保護(hù)個人隱私和各種數(shù)據(jù)。5）PPP（Public-Private-Partnership，公私合作）模式：企業(yè)家和非盈利組織參加。從其主導(dǎo)的方向看，可以簡單概括為以下3個方向：1）以科學(xué)研究為導(dǎo)向的百萬美國人測序與癌癥基因組計劃；2）以政府功能為導(dǎo)向的法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的建立；3）以市場為導(dǎo)向的公私合作模式。

通常來講，一切有價值的東西常常與“新”聯(lián)系在一起，那么這一“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的提法是否是一個新的概念呢？其實(shí)不然。2013年，我作為共同主席主持了“Nature Genetics Conference”（“自然-遺傳學(xué)”大會），會議的主題為“From GWAS to Precision Medicine”，其中就已含有“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”這個概念。同年9月20日，我作為東亞遺傳協(xié)會主席出席了在哈爾濱舉辦的第十三屆東亞遺傳學(xué)會學(xué)術(shù)研討會，其主題中也有“Precision Medicine”。因此，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”對學(xué)界而言并非一個“新”的概念。

不得不認(rèn)為，奧巴馬“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃”的背后一定有人類基因組計劃中公認(rèn)“牛人”——Francis Collins和Craig Venter——他們的貢獻(xiàn)。盡管后者在人類基因組計劃、人造生命、人類疾病解密（百萬人測序）等方面展示出非凡的天賦與才能，但前者有更多的說服政府的才能。因此精準(zhǔn)地說，這一計劃距離全新概念還有較大的差距，更像是對原有計劃的疊加與重新組合。錦上添花，也許更確切些

如果中國“引進(jìn)”這一計劃，從以往的經(jīng)驗(yàn)斷言，將幾乎肯定形成一個包羅萬象的所謂中式版的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”大雜燴，因?yàn)樗袔пt(yī)字頭的個體或單位都會以專家的身份出現(xiàn)。

什么時候才是盲目跟從的盡頭？什么時候我們才能真正從以往虎頭蛇尾，甚至蛇頭蛇尾大項(xiàng)目中得到反思和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，規(guī)劃好我們自己要走的路？我們確實(shí)需要有個清楚的反思、總結(jié)和規(guī)劃。

2 進(jìn)入新常態(tài)的“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”

如果從1996年Lancet正式提出“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”這一新名詞開始算起，在高調(diào)“唱”了20年左右后的今天，在征服疾病的過程中一度看上去比精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)還要熱鬧許多的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，卻很難拿出非常成功的例子。

當(dāng)然，這與考評的標(biāo)準(zhǔn)有一定相關(guān)性。什么樣的時間周期才能給民眾帶來效益？投入產(chǎn)出比是否要考慮？至今，除了其結(jié)果沒能給人們什么深刻的印象外，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的研究多少反映出了一種低效“亂象”。那么轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)究竟是什么？自1996年這一術(shù)語正式出現(xiàn)以來，其內(nèi)涵不斷地發(fā)展和演變。實(shí)際上，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)本身就含有“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的成分。隨著“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”這一熱詞的出現(xiàn)，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)正進(jìn)入一個“新的常態(tài)”，人們的熱忱隨著新熱詞的出現(xiàn)而降低。但根據(jù)目前的狀況，我個人認(rèn)為“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”不僅是一個口號，更是一種理念，是使人類健康得到改善的一項(xiàng)工作。要實(shí)現(xiàn)這個口號和理念及其工作目標(biāo)，就要有明確的計劃、智慧的思維以及腳踏實(shí)地的行動。

3 個體化醫(yī)療是歷史發(fā)展的必然

醫(yī)患關(guān)系和制藥受限問題已把個體化醫(yī)療推到歷史的頂端，我們不得不認(rèn)真面對這一現(xiàn)狀。然而，在這些問題的處理上卻存在著東西方的顯著差異。在西方幾乎沒有一個大醫(yī)藥公司不在做個體化醫(yī)療，而在中國則是幾乎沒有一個大醫(yī)藥公司在做這件事。顯而易見，實(shí)現(xiàn)個體化醫(yī)療是緩解醫(yī)患關(guān)系的最佳妙方。結(jié)成聯(lián)盟的西方大醫(yī)藥公司正行進(jìn)在這一征程中。

我國僅僅是在分子診斷技術(shù)，特別是高度“受寵”的基因檢測方面開展了一些個體化診斷工作。基因測序技術(shù)主要應(yīng)用于個體化用藥基因檢測與無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測，這兩者形成了個體化診療的重要板塊。

個體化醫(yī)療是以個體信息為決定基礎(chǔ)的治療，從基因組成或表達(dá)變化的差異來把握治療效果或毒副作用等應(yīng)答反應(yīng)，對每個患者進(jìn)行最適宜的藥物治療。因此所謂的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是個體化醫(yī)療的基本要素，個體化醫(yī)療才是歷史發(fā)展的必然。

4 遺傳咨詢發(fā)揮核心紐帶作用

由于當(dāng)年參加1%人類基因組計劃的目的很少被真正地認(rèn)識到，造成對產(chǎn)生的大量信息和數(shù)據(jù)的使用意識欠缺，使得相當(dāng)一部分時間對解決與遺傳問題相纏繞的疾病的工作停留在空白或無序階段。直到最近，人們才明白應(yīng)該用遺傳咨詢的利器開展相關(guān)工作。遺傳咨詢可分為臨床遺傳咨詢和非臨床遺傳咨詢兩類，在此我們主要討論臨床遺傳咨詢。

從當(dāng)前掌握的情況來看，我國目前的遺傳咨詢現(xiàn)狀不容樂觀。這主要表現(xiàn)在以下兩個方面：1）遺傳咨詢政策缺失，專業(yè)機(jī)構(gòu)缺乏。我國目前尚未制定任何正式的遺傳咨詢相關(guān)政策及指導(dǎo)性文件，長期以來沒有獨(dú)立的遺傳咨詢學(xué)科或科室，我國的遺傳咨詢工作主要是在具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)院開展，而且是由普通臨床醫(yī)生兼任。通過調(diào)查，目前超過1/3的醫(yī)院沒有開展遺傳咨詢工作。2）沒有專業(yè)的遺傳咨詢師，技術(shù)人員不足。目前，我國沒有專門的機(jī)構(gòu)進(jìn)行遺傳咨詢師的認(rèn)證、考核及遺傳咨詢資料整理工作，導(dǎo)致遺傳咨詢?nèi)瞬排囵B(yǎng)機(jī)制不健全，在遺傳及相關(guān)領(lǐng)域，例如癌癥風(fēng)險預(yù)測等，均沒有專業(yè)的遺傳咨詢師。

與美國、加拿大等這些已經(jīng)建立了相對完善的遺傳咨詢體系的發(fā)達(dá)國家相比，我國的遺傳咨詢工作處在了時不我待的緊迫時刻，這是因?yàn)槿藗兛吹搅藦V泛的市場前景。當(dāng)一條基因組序列可以以千元美元的低成本完成測序的時代到來后，對測序的結(jié)果分析和解讀將可能帶回數(shù)十萬美元或更高的回報。在這一豐厚經(jīng)濟(jì)效應(yīng)產(chǎn)生過程中，遺傳咨詢無疑會發(fā)揮核心的紐帶作用。

5 “新醫(yī)學(xué)”是健康大業(yè)的主導(dǎo)力量

醫(yī)生每天工作時間為8~10小時以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。他們?nèi)绱伺Φ刂尾?，結(jié)果我國的出生缺陷率卻不降反升，更有報道稱腫瘤、高血壓、糖尿病等多種疾病的發(fā)病率均有升高趨勢。這樣的結(jié)果肯定不是醫(yī)生醫(yī)術(shù)差或者不夠努力造成的。盡管目前擁有了人類歷史上最高明的診療手段，但是在面對復(fù)雜疾病的診療上醫(yī)生依舊顯得力不從心。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要原因之一是：無法解決和看清疾病深層的問題。在這一問題的困擾下，人類啟動了偉大的人類基因組計劃。這一計劃帶來了海量的基因組數(shù)據(jù)和信息，在遺傳咨詢的紐帶作用下與對應(yīng)的臨床疾病特征有機(jī)結(jié)合后，使人類戰(zhàn)勝病魔具備了可能。這就是“新醫(yī)學(xué)”要做的事。因此，新醫(yī)學(xué)的構(gòu)成應(yīng)該具有以下的等式關(guān)系：新醫(yī)學(xué)=老醫(yī)學(xué)+（基因）組學(xué)+遺傳咨詢。

新醫(yī)學(xué)是帶有革命性的一場醫(yī)學(xué)理念的變換。一般認(rèn)為，新一輪的生命線的延長（至150歲）也將從新醫(yī)學(xué)開始。對它的正確認(rèn)識將會加速我們掌握使用解決健康問題的鑰匙。

賀林，遺傳生物學(xué)家，中國科學(xué)院院士，發(fā)展中國家世界科學(xué)院院士。上海交通大學(xué)教授，Bio-X研究院院長；復(fù)旦大學(xué)教授，生物醫(yī)學(xué)研究院院長（2007-2012）；中國科學(xué)院研究員，營養(yǎng)科學(xué)研究所課題負(fù)責(zé)人。首屆世界轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)學(xué)會主席，東亞人類遺傳學(xué)聯(lián)盟主席。兩任國家973計劃首席科學(xué)家，兩任國家863計劃專家，國家自然科學(xué)基金委員會評委，國務(wù)院學(xué)位評定委員會成員。中國遺傳學(xué)會副理事長，遺傳咨詢分會主任委員。10多種國際科學(xué)雜志的副主編或編委。

*本欄目文章僅代表專家個人的觀點(diǎn)。