Ajust?與TVT-OTM治療壓力性尿失禁的前瞻性研究

辛星，宋悅，夏志軍

Ajust?與TVT-OTM治療壓力性尿失禁的前瞻性研究

辛星，宋悅，夏志軍

目的：比較Ajust與TVT-OTM對于治療女性壓力性尿失禁的主觀/客觀治愈率、術后疼痛感、術后并發(fā)癥，以及對于生活質量的影響。方法：將2012年1月—2013年5月期間收治的327例壓力性尿失禁（SUI）患者隨機分為Ajus手術組163例、TVT-OTM手術組164例。采用治愈率、手術并發(fā)癥、術后疼痛感、患者整體印象改善度（Patient Global Impression of Improvement，PGI-I）、尿失禁問卷表簡表（ICIQ-SF）評價療效。結果：Ajust組患者術后疼痛感較TVT-OTM組顯著減輕（P＜0.05）。Ajus組手術時間及術中出血量小于TVT-OTM組（P=0.00）。2組圍手術期并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Ajust組與TVT-OTM組比較，主觀治愈率及客觀治愈率差異無統(tǒng)計學意義（分別為92.0％比89.6％和95.1％比93.9％，P＞0.05）。Ajust組患者術后可以更早恢復正常生活（P=0.00）。2組患者術后生活質量評分較術前均有顯著提高（P=0.00），但2組患者生活質量平均改善情況差異無統(tǒng)計學意義（P=0.235）。結論：Ajust治療SUI操作簡便，安全有效。與TVT-OTM相比手術簡便快捷，術中出血少，術后疼痛程度輕，恢復時間短。

尿失禁，壓力性；疼痛，手術后；手術后并發(fā)癥；前瞻性研究

（J Int Obstet Gynecol，2015，42：511-514）

壓力性尿失禁（SUI）是圍絕經期婦女發(fā)生尿失禁的最常見類型，其發(fā)病率高達50％。保守治療包括盆底肌肉鍛煉（pelvic floor muscle training，PFMT）、生物反饋以及電刺激。伴隨著近年來手術方式的不斷改進，手術治療已趨于門診化手術。降低圍手術期發(fā)生率、減少住院時間、減少術后疼痛，并使患者更快地恢復正常生活，是目前手術發(fā)展的方向。

1　對象與方法

1.1研究對象研究2012年1月—2013年5月于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦科盆底疾病病房單純行抗SUI手術的患者共計327例，行完全隨機分組，其中163例患者接受Ajust手術治療，164例接受TVT-OTM治療，隨訪12個月，隨訪期間無患者失訪。所有參與者均被告知目前尚缺乏關于Ajust?的長期隨訪結果。入選標準：尿動力提示SUI，行PFMT失敗或拒絕者。排除標準：盆腔器官脫垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）≥2，既往行尿控手術、盆腔放療病史者。

1.2方法

1.2.1療效評定標準①術前評估，包括詳細病史、體質量指數（BMI）、盆底檢查和尿動力評估（3 d的排尿日記）。②術后評估，應用視覺模擬量表（visual analog scale，VAS）測量患者術后1 d、1周、2周及1個月的疼痛情況，VAS＞5分視為嚴重疼痛；術后24 h拔出尿管后，囑患者鍛煉自行排尿，并應用膀胱容量測量儀（BladderScan BVI9400）行殘余尿量（postvoid residual volume，PVRV）測定，本研究中將術后 24 h PVRV＞100 mL視為排尿困難；術后12個月行咳嗽壓力實驗（standing cough stress test），并填寫PGI-I及ICIQ-SF量表，PGI-I量表中患者認為尿失禁癥狀較術前顯著提高或者提高者視為主觀治愈。

1.2.2手術方式

1.2.2.1Ajust?手術方式于陰道前壁注射生理鹽水，在尿道口下方至尿道下溝之間縱形切開陰道前壁，在陰道尿道間隙層面向兩側分離至閉孔，推動固定錨栓于右側組織中，直到超過坐骨恥骨支，向閉孔內肌方向轉動手柄，推動固定錨栓穿過閉孔內肌及閉孔膜，使吊帶中線標記與尿道中段基本對齊，向前推錨栓釋放桿，釋放固定錨栓，移出導引器，輕拉吊帶確定錨栓完全固定，將對側錨栓裝入固定器，左側同法操作穿入及固定錨栓，調節(jié)吊帶于適當位置將柔性探針置入帶柄，將吊帶鎖推至可調節(jié)錨栓處，移出探針，剪除多余網片，2-0號可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道前壁切口，查無活動性出血，陰道填塞安爾碘紗布2塊，24 h后取出。

1.2.2.2TVT-OTM手術方式于陰道前壁黏膜下注射生理鹽水，在尿道口下方至尿道下溝之間縱形切開陰道前壁，在陰道尿道間隙層面向兩側分離至閉孔，在導引器指示下，穿入吊帶左翼，出口為平尿道口水平約3 cm，其下方1 cm處。同法穿出吊帶右翼。調整吊帶松緊度。可吸收線連續(xù)縫合陰道前壁?？p合皮膚穿刺點切口，陰道內置安爾碘紗布2塊，24 h后取出。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。定量資料符合正態(tài)分布數據用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布數據用中位數（M）和四分位數（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗，定性資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1術前基本情況2組患者年齡、BMI、每天尿墊數、病程、術前殘余尿量、激素替代治療、既往行全子宮切除術、吸煙等基本情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　患者術前基本信息

表2　術中情況及圍手術期并發(fā)癥

2.3術后疼痛及隨訪

2.3.1術后疼痛情況術后1 d、1周、2周、1個月分別測量患者術后疼痛情況，結果顯示術后2周內Ajust組疼痛感低于TVT-OTM組，1個月后2組患者疼痛感基本消失，2組間差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3　術后VAS疼痛評分（M（P25，P75））

2.3.2術后隨訪情況及治愈率術后12個月隨訪，發(fā)現(xiàn)Ajust組與TVT-OTM組主觀治愈率及客觀治愈率差異均無統(tǒng)計學意義。Ajust組患者術后住院時間較TVT-OTM組有縮短趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后恢復正常生活所需時間顯著減少（P＜0.05），見表4。

表4　 術后隨訪結果

3　討論

3.1治療SUI的相關術式SUI目前多采用手術治療，并可以取得較好療效。手術治療SUI最常用的術式為標準尿道中段懸吊術（standard mid-urethral slings，SMUS），包括經恥骨后無張力尿道懸吊術（retropubic tension-free vaginal tape，RP-TVT）和經閉孔無張力尿道懸吊術（transobturator tension-free vaginal tape，TO-TVT）［1-3］。由于微小切口尿道中段懸吊術（minimally invasive midurethral slings）的引入，改變了手術治療SUI的方式［4］?？烧{節(jié)單切口吊帶（ajust sling）是目前較為先進的治療SUI的手術方式。吊帶為不可吸收的聚丙烯材料，寬約1.2 cm，通過陰道前壁的單一切口置入并懸吊于尿道中段，通過錨定技術將吊帶強有力地錨定在閉孔膜上，術中根據患者具體情況調節(jié)吊帶松緊度以獲得合適的張力。此術式優(yōu)點是損傷小，耐受性好，手術時間短，可以在局部麻醉下完成手術，固定牢固，術后疼痛發(fā)生率低，住院時間短，恢復快［5］。

3.2術后主、客觀治愈率關于RP-TVT和TOTVT的系統(tǒng)回顧及Meta分析并未證明兩者的主、客觀治愈率有顯著差別［6-7］。但是RP-TVT更容易損傷膀胱，導致術后排尿困難（voiding dysfunction，VD），然而TO-TVT術后腹股溝及大腿疼痛發(fā)生率顯著提高。

3.3術后疼痛情況國外一項多中心前瞻性研究共入選137例SUI患者，分別隨機行Ajus（t69例）或TVT-OT（M68例）手術，術后隨訪發(fā)現(xiàn)術后4周內Ajust組患者的疼痛感顯著低于TVT-OTM組［9］。本研究提示與TVT-OTM相比，Ajust手術可顯著改善術后2周內的疼痛情況，且患者能更早地活動并恢復正常生活。這些研究結果與之前報道的結果一致［5-6，8，10-11］。TVT-OTM術后疼痛程度重，時間長，面積較大，常伴有下肢疼痛，并且下肢活動后疼痛加重，考慮與內收肌腱受損有關。Ajust術后疼痛程度輕，時間短，術后可更早下床活動，考慮與穿刺局限于閉孔膜，并未穿過閉口外肌、無肌腱損傷有關。

本研究2組術后陰道吊帶侵蝕的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但顯著低于以往報道的早期類型SIMS［13-14］。

3.5術后生活質量以往國外多中心大樣本前瞻性研究發(fā)現(xiàn)行Ajust術后可明顯提高患者生活質量（quality of life，QOL）［4，8-9］。本研究通過ICIQ-SF及PGI-I調查表明2組患者術后生活質量均顯著提高。

本研究通過1年的術后隨訪顯示，與傳統(tǒng)TVT-OTM相比，Ajust術式具有術后疼痛輕，恢復快，手術簡便快捷，術中出血少等諸多優(yōu)點，但仍需要多中心大樣本長期隨訪進一步證明其療效。

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The Prospective Study of Ajustand TVT-OTMin the Treatment of SUI

XIN Xing，SONG Yue，XIA Zhi-jun.
Pelvic Ward，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China

SONG Yue，E-mail:songy@sj-hospital.org；XIA Zhi-jun，E-mail:xiazj@sj-hospital.org

Objective：To compare the patient-reported and objective cure rates，postoperative pain，postoperative complications，and postoperative quality of life of Adjustable Single-incision Sling（Ajust）versus Tension-free Vaginal Tapeobturator（TVT-OTM）in the treatment of female stress urinary incontinence（SUI）.Methods：A randomised trial was conducted in the period between January 2012 and May 2013，with the 327 SUI female patients randomised to either Ajustgroup（163 cases）or TVT-OTMgroup（164 cases）.Evaluations were performed to compare the patient-reported and objective cure rates，postoperative complications，postoperative pain profile using Visual Analogue Scale（VAS），Patient Global Impression of Improvement Scale（PGI-I）and International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form（ICIQ-SF）of these two groups.Results：Compared with the TVT-OTMgroup，patients in the Ajustgroup had a significantly lower postoperative pain（P＜0.05），shorter operative duration，and less intraoperative blood loss（P=0.00）.No significant difference in peri-operative complications was shown between these two groups.Patient-reported and objective cure rates between the Ajustand TVT-OTMgroups were:92.0％versus 89.6％and 95.1％versus 93.9％respectively，but this did not reach statistical significance（P＞0.05）.In comparison with the TVT-OTMgroup，the Ajustgroup showed an earlier recovery to normal activities（P=0.00）.It is proved in PGI-I that both Ajustand TVT-OTMgroups had a significant improvement of life quality（P=0.00），but no significant difference was shown about the average improvement of life quality between these two groups（P=0.235）.Conclusions：Ajustprocedure is simple，safe and effective treatment of SUI.Compared with TVT-OTM，Ajustis simpler and faster，less intraoperative blood loss， generates less postoperative pain and quicker recovery.

Urinary incontinence，stress；Pain，postoperative；Postoperative complications；Prospective studies

2014-12-28）

［本文編輯李淑杰］

110004中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦科盆底疾病病房

宋悅，E-mail:songy@sj-hospital.org

夏志軍，E-mail:xiazj@sj-hospital.org