頑固性妊娠劇吐致代謝紊亂治愈一例

岳永飛，楊晨，王慧玲，劉曉慧，許慧

妊娠劇吐（hyperemesis gravidarum，HG）指孕婦嚴(yán)重頻繁惡心、嘔吐，不能進(jìn)食，體質(zhì)量減輕超過(guò)5%，排除其他疾病引發(fā)的嘔吐，并導(dǎo)致體液失衡及新陳代謝障礙，需住院輸液治療。目前，尚無(wú)任何單一理論可以解釋HG的確切發(fā)病機(jī)制。臨床治療原則以止吐、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂和恢復(fù)酸堿平衡為主，絕大多數(shù)患者經(jīng)治療數(shù)天后病情很快好轉(zhuǎn)，極少數(shù)患者病情長(zhǎng)期反復(fù)，需腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療數(shù)月之久。目前關(guān)于這方面的臨床資料較少，現(xiàn)就1例HG腸外營(yíng)養(yǎng)支持的病例進(jìn)行探討。

1 病例報(bào)告

患者 女，27歲，因停經(jīng)18+3周[體質(zhì)量44 kg、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.31 kg/m2]，惡心、嘔吐 2 個(gè)月余，加重1個(gè)月余，于2014年12月17日入院?；颊吣┐卧陆?jīng)時(shí)間2014年8月8日，生育史孕1產(chǎn)0。此次妊娠10周左右開(kāi)始無(wú)明顯誘因惡心、嘔吐，并進(jìn)行性加重，于外院住院治療2個(gè)月余，病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂以HG合并代謝紊亂轉(zhuǎn)入我院婦產(chǎn)科住院治療?；颊呱砀?55cm，孕前體質(zhì)量49kg，BMI20.40kg/m2。入院后查尿酮體陽(yáng)性（+++），血鉀3.1 mmol/L；人絨毛膜促性腺激素β亞單位（β-hCG）20982.39 IU/L，孕激素（P）＞40.00 ng/mL；甲狀腺功能檢查：促甲狀腺激素（TSH）0.4846 μIU/mL，游離甲狀腺素（FT）15.31pmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.42pmol/L；肝功能檢查：總膽紅素12.70 μmol/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）256 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）117 U/L，總蛋白（TP）63.6 g/L，白蛋白 37.1 g/L，球蛋白 26.5 g/L。超聲檢查示：宮內(nèi)妊娠，單活胎，雙頂徑（BPD）43 mm，股骨長(zhǎng)（FL）29 mm，最大羊水深度（AFV）45 mm。予以頸靜脈置管，聯(lián)合脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液（商品名卡文，1440 mL/d）腸外營(yíng)養(yǎng)支持、還原型谷胱甘肽（1.8 g/d）保肝治療、維生素 B1（100 mg/d）預(yù)防Wernicke腦病、維生素B6（200 mg/d）止吐治療1周。患者病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，惡心、嘔吐癥狀仍嚴(yán)重，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有胃酸及膽汁樣物質(zhì)，進(jìn)食、進(jìn)水量少，請(qǐng)我院營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診配制個(gè)體化腸外營(yíng)養(yǎng)液支持、補(bǔ)鉀治療3周后，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，體質(zhì)量45.5 kg，BMI 18.94 kg/m2，考慮患者經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水量逐步增多，遂暫停腸外營(yíng)養(yǎng)治療。2 d后患者病情再次逆轉(zhuǎn)，惡心、嘔吐加重，基本不能進(jìn)食，不能自行下床活動(dòng)。

為進(jìn)一步排除可能合并胃腸道疾病，行胃鏡檢查提示：慢性淺表性胃炎，返流性食管炎；腹部超聲提示：肝、膽、胰、脾未見(jiàn)明顯異常。遂予以?shī)W美拉唑（40 mg/d）口服治療，同時(shí)考慮患者可能對(duì)個(gè)體化腸外營(yíng)養(yǎng)有生理、心理依賴性，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生重新配制腸外營(yíng)養(yǎng)液并對(duì)患者進(jìn)行精神、心理疏導(dǎo)治療2周余，患者惡心、嘔吐癥狀逐步緩解。住院期間多次復(fù)查胎兒超聲：孕18+5周時(shí)BPD 43 mm、孕20+2周時(shí)為50 mm、孕22+5周時(shí)為57 mm，胎兒生長(zhǎng)基本與孕周相符，于2015年2月4日（孕25+5周、體質(zhì)量47 kg，BMI 19.56 kg/m2）出院。出院后患者病情基本穩(wěn)定，未出現(xiàn)HG癥狀，定期產(chǎn)檢，隨訪至分娩（2015年5月 4 日，孕 38+2周），體質(zhì)量 53.5 kg，BMI 22.27 kg/m2，順產(chǎn)一體質(zhì)量2350 g健康女?huà)搿?/p>

2 討論

HG的發(fā)病率大約為0.1%～2%[1]，其具體病因尚不完全明確，可能與遺傳、精神、神經(jīng)、社會(huì)、激素水平等因素有關(guān)，目前尚無(wú)任何單一理論可以解釋HG的發(fā)病機(jī)制。HG通常具有自限性，癥狀在孕9周達(dá)到高峰，20周自然消失，10%～20%孕婦的惡心、嘔吐癥狀可持續(xù)至分娩[2]。De Haro等[3]報(bào)道1例孕婦持續(xù)惡心、嘔吐，一直予以腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)治療至孕26周，最終順利分娩。Stokke等[4]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究表明，營(yíng)養(yǎng)方式（外周靜脈、鼻空腸置管、靜脈置管）并不是影響治療結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，靜脈置管營(yíng)養(yǎng)同樣可以獲得較好的妊娠結(jié)局。本例患者從孕10周左右開(kāi)始出現(xiàn)惡心、嘔吐，至孕18周時(shí)，體質(zhì)量減輕約10.2%，從孕18+3周到孕25+5周于我院予以靜脈置管腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，治愈出院并足月成功分娩一健康嬰兒。

HG患者嘔出大量胃內(nèi)食物加之?dāng)z食量的減少或嚴(yán)重不足，機(jī)體動(dòng)用脂肪組織供給能量，使脂肪代謝的中間產(chǎn)物酮體大量蓄積，引起代謝性酸中毒，嘔吐的同時(shí)導(dǎo)致大量胃酸丟失，進(jìn)而出現(xiàn)代謝性堿中毒，HG孕婦往往情緒緊張，過(guò)度通氣，導(dǎo)致呼吸性堿中毒；進(jìn)食不足加之嘔吐導(dǎo)致患者丟失大量電解質(zhì)，極易出現(xiàn)電解質(zhì)失衡，因此在診療過(guò)程中，要及時(shí)關(guān)注患者的酸堿、電解質(zhì)平衡。本例患者在治療過(guò)程中定期復(fù)查血pH值、電解質(zhì)指標(biāo)，根據(jù)病情多次調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液成分，并結(jié)合患者每日飲水量、尿量外周靜脈予以適當(dāng)補(bǔ)充平衡液、電解質(zhì)。HG患者同時(shí)易出現(xiàn)肝功能受損，出現(xiàn)肝酶升高往往預(yù)示著病情嚴(yán)重[5]。本例患者在治療中出現(xiàn)持續(xù)性肝酶升高，予以還原型谷胱甘肽保肝治療后好轉(zhuǎn)；除用維生素B6止吐外，維生素B1預(yù)防Wernicke腦病也不容忽視。

HG患者除考慮妊娠相關(guān)因素外，應(yīng)同時(shí)關(guān)注患者是否本身合并有胃腸道以及代謝性疾病，推薦在除外其他疾病后的產(chǎn)科積極治療[6]。本例患者除慢性淺表性胃炎、返流性食管炎外未發(fā)現(xiàn)合并其他器質(zhì)性病變，認(rèn)為其病因與精神、心理有一定關(guān)系，遂予以精神心理安慰治療。Aksoy等[7]在一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，HG患者的抑郁發(fā)病率（53.9%）明顯高于正常孕婦（6.1%）。

HG伴代謝紊亂具有較高的發(fā)病率，但目前臨床只是針對(duì)性的對(duì)癥治療，部分患者代謝紊亂癥狀嚴(yán)重，最終不得不提前終止妊娠。生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式提示，HG同樣是生理和心理因素共同作用的結(jié)果。本例患者住院治療長(zhǎng)達(dá)15周，入院前體質(zhì)量顯著下降，在予以腸外營(yíng)養(yǎng)、保肝治療的同時(shí)，輔以精神、心理安慰治療，最終足月分娩，對(duì)HG發(fā)病機(jī)制的深入研究以及臨床治療具有重要參考價(jià)值，值得臨床借鑒。

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