盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的CT、MRI診斷及誤診分析

陳曌，鄭曉林，郭友，劉碧華

盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的CT、MRI診斷及誤診分析

陳曌，鄭曉林，郭友，劉碧華

目的：探討盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的CT、MRI診斷價(jià)值。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的29例盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的CT、MRI表現(xiàn)，并與病理進(jìn)行對照，著重分析誤診的病例。術(shù)前12例行CT掃描，17例行MRI檢查。結(jié)果：光鏡下見異位的子宮內(nèi)膜與正常位置的子宮內(nèi)膜相同，可見腺體及間質(zhì)。行CT檢查的12例中共誤診5例（41．6%），其中3例誤診為功能性囊腫，2例誤診為囊腺瘤。行MRI檢查的17例中誤診1例（5．9%），誤診為雙側(cè)附件炎癥。結(jié)論：CT、MRI可對盆腔子宮內(nèi)膜異位癥做出較準(zhǔn)確的診斷，MRI診斷符合率高于CT。子宮內(nèi)膜異位癥需與功能性囊腫伴出血、囊腺瘤、附件炎癥等鑒別。仔細(xì)觀察影像征象，結(jié)合痛經(jīng)病史，可提高診斷符合率。

盆腔；子宮內(nèi)膜異位癥；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；磁共振成像

子宮內(nèi)膜異位癥是一種婦科常見病，該病屬于良性，卻具有類似腫瘤侵襲、種植的特點(diǎn)，可種植到全身任何部位，最常種植于卵巢和盆腔其他臟器。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)、病例資料完整的29例盆腔子宮內(nèi)膜異位癥患者的CT、MRI表現(xiàn)，并與病理進(jìn)行對照分析，著重分析誤診病例，旨在加強(qiáng)對該病的認(rèn)識(shí)，提高影像診斷符合率。

材料與方法

搜集2010年1月－2012年12月我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的盆腔子宮內(nèi)膜異位癥患者29例，均為女性，年齡29～68歲，平均41．2歲。臨床表現(xiàn)主要為痛經(jīng)或下腹痛，其中伴盆腔包塊2例，月經(jīng)不調(diào)6例。12例行CT檢查，17例行MRI檢查。

CT檢查方法：采用Toshiba Aquillion多排螺旋CT，先采用8mm層厚、螺距1．5行盆腔CT平掃。然后采用高壓注射器經(jīng)前臂靜脈以3mL／s流率注入80～100mL對比劑優(yōu)維顯（300mg I／mL），于注射開始后60s進(jìn)行掃描，掃描層厚3mm，重建層厚8mm。掃描完成后對原始數(shù)據(jù)行多平面重組（multiplanar reformation，MPR），以矢狀面、冠狀面或任意方向顯示病灶。

MRI檢查方法：采用Siemens Symphony 1．5T超導(dǎo)型磁共振儀進(jìn)行掃描，采用腹部相控陣線圈。冠狀面定位像采用HASTE T2WI序列，TR 1000ms，TE 71ms，視野35cm×35cm，矩陣512×512。該序列主要用于定位掃描，并大致了解解剖及病變情況。盆腔軸面常規(guī)FLASH T1WI掃描參數(shù)：TR 185ms，TE 4．8ms；HASTE T2WI掃描參數(shù)：TR 1200ms，TE 59ms，視野26cm×35cm，層厚8mm，層間距2．4mm，矩陣384×512。T1WI包括不抑脂和抑脂序列，T2WI掃描均采用抑脂序列。所有序列均屏氣掃描。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器以1mL／s流率經(jīng)肘靜脈注射對比劑釓噴替酸葡甲胺（Gd－DTPA），劑量0．1mmol／kg，注射完成后以20mL生理鹽水沖管，注射完畢后開始掃描。采用與平掃FLASH T1WI抑脂序列完全相同的參數(shù)行軸面、冠狀面和矢狀面掃描?？偝上駮r(shí)間為40s。

以HE染色大體形態(tài)及免疫組化作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病理診斷。將子宮內(nèi)膜異位癥的CT、MRI表現(xiàn)與病理結(jié)果相對照，分析誤診原因。

結(jié) 果

CT表現(xiàn)：本組12例行CT檢查，其中11例定位于附件區(qū)，1例因病灶太大，僅定位于盆腔內(nèi)。12例患者中4例為單囊性病變，8例為多囊性病變。單囊性病變者囊壁規(guī)則，囊內(nèi)密度稍高于液體密度。多囊性病變者各囊密度不一，部分囊內(nèi)呈高密度改變。增強(qiáng)掃描囊內(nèi)無強(qiáng)化，囊壁可呈線狀強(qiáng)化。12例中誤診5例（41．6%），其中3例單囊性病變誤診為功能性囊腫（圖1），1例多囊性病變誤診為囊腺瘤（圖2），1例子宮內(nèi)膜異位癥伴蒂扭轉(zhuǎn)誤診為囊腺瘤（圖3）。

圖1 右側(cè)附件區(qū)子宮內(nèi)膜異位癥。a）CT平掃示右側(cè)附件區(qū)單囊性病變（箭），壁薄且均勻，其內(nèi)密度接近液體密度；b）CT增強(qiáng)掃描示右側(cè)附件區(qū)病灶無強(qiáng)化（箭），誤診為功能性囊腫。 圖2 CT增強(qiáng)掃描示右側(cè)附件區(qū)子宮內(nèi)膜異位癥（箭），多囊性病變，囊壁較厚，部分呈結(jié)節(jié)狀，誤診為囊腺瘤。圖3 左側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥伴蒂扭轉(zhuǎn)。a）CT平掃示盆腔內(nèi)病灶一側(cè)囊壁弧形較厚軟組織密度影；b）CT增強(qiáng)掃描示病灶囊壁軟組織無強(qiáng)化，誤診為囊腺瘤。

MRI表現(xiàn)：本組17例行MRI檢查，均定位于雙側(cè)附件，表現(xiàn)均為多囊性病變，各囊的囊內(nèi)MRI信號(hào)不一，各囊的囊壁厚薄不一，部分囊內(nèi)呈短T1、長或短T2信號(hào)。17例中誤診1例（5．9%），MRI診斷為雙側(cè)附件炎癥，病理診斷為右側(cè)子宮內(nèi)膜異位癥（圖4）。

病理學(xué)表現(xiàn)：29例病變均位于卵巢，病變?nèi)庋塾^為紫藍(lán)色數(shù)毫米至3厘米不等的小結(jié)節(jié)。鏡下異位的子宮內(nèi)膜與正常位置的子宮內(nèi)膜相同，可見腺體及間質(zhì)。本組可根據(jù)病理表現(xiàn)分為兩個(gè)類型，一種是非常典型的，無論從形態(tài)或功能方面均和正常內(nèi)膜極為相似，有彎曲的、分泌反應(yīng)很好的腺體和蛻膜樣變的間質(zhì)；另一種因反復(fù)出血、上皮剝脫，喪失了診斷的依據(jù)，只能看到機(jī)化、玻璃樣的纖維性囊壁和含鐵血黃素細(xì)胞。

討 論

子宮內(nèi)膜異位癥為異位在卵巢和盆腔的子宮內(nèi)膜隨月經(jīng)周期來潮而出血，這些出血可局限在卵巢及其周圍，也可流入腹腔并被纖維組織所包裹，形成盆腔內(nèi)囊性病變，囊腫內(nèi)沉積的陳舊性經(jīng)血呈巧克力醬樣，故本病又稱卵巢巧克力囊腫。其發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，其中最經(jīng)典的是“子宮內(nèi)膜種植學(xué)說”，即經(jīng)血逆流導(dǎo)致內(nèi)膜種植，其它尚有幾種學(xué)說互相補(bǔ)充［1］。子宮內(nèi)膜異位癥臨床典型癥狀為進(jìn)行性痛經(jīng)，影像診斷以超聲、CT、MRI最為常用，尤以MRI診斷符合率最高［2－4］，本組病例中MRI診斷符合率也明顯高于CT。

1．CT診斷及誤診分析

盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的典型CT表現(xiàn)為與子宮緊密粘連的囊性腫塊，可呈單囊或多囊，囊腫密度較高；病變早期囊壁較薄，CT可能不顯示，病變晚期隨著纖維化不斷加重而囊壁明顯增厚，囊壁厚度不均勻［5，6］。

病變早期囊壁較薄且囊腫密度較低時(shí)，不易與卵巢功能性囊腫鑒別，尤其是單囊性病變，本組4例單囊性病變中3例誤診，分析其CT表現(xiàn)，因壁薄且均勻，囊內(nèi)密度接近液體密度而誤診為功能性囊腫。

有文獻(xiàn)報(bào)道囊腫內(nèi)局灶性高密度灶為子宮內(nèi)膜異位囊腫較特異的征象［6，7］，高密度灶代表血凝塊，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化，可與囊腺瘤的軟組織成分鑒別。本組中1例多囊性病變因囊壁較厚，部分呈結(jié)節(jié)狀而誤診為囊腺瘤；另1例子宮內(nèi)膜異位癥伴蒂扭轉(zhuǎn)CT表現(xiàn)為一側(cè)囊壁弧形較厚軟組織密度影，但忽略了增強(qiáng)掃描該處并無強(qiáng)化的表現(xiàn)而誤診為囊腺瘤；在認(rèn)識(shí)這一表現(xiàn)后，本組1例CT表現(xiàn)為壁上高密度不強(qiáng)化結(jié)節(jié)，筆者正確診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。

圖4 MRI診斷為雙側(cè)附件炎癥，病理診斷為右側(cè)子宮內(nèi)膜異位癥。a）T1WI示右側(cè)附件增厚；b）T2WI示右側(cè)輸卵管增粗、紆曲，呈高信號(hào)；c）增強(qiáng)掃描T1WI抑脂序列示右側(cè)輸卵管呈雙軌狀強(qiáng)化（箭）。

2．MRI診斷及誤診分析

MRI對本病的診斷價(jià)值已被大家認(rèn)可，其具有較高的敏感度和特異度。本組病例MRI均表現(xiàn)為多囊性病變，這是因?yàn)镸RI對囊腫及周圍組織較CT具有更高的分辨力，可顯示大囊周圍出現(xiàn)的不同大小的小囊，并且這種多囊性病變具有各囊的囊內(nèi)MRI信號(hào)不一、囊壁厚薄不一的特征性表現(xiàn)［8］。從本組病例及文獻(xiàn)資料綜合分析［9］，大多數(shù)囊腫信號(hào)的特征性改變?yōu)門1WI呈高信號(hào)，T2WI呈高或稍低信號(hào)，這與異位囊腫內(nèi)反復(fù)多次出血、血細(xì)胞的不斷分解、細(xì)胞內(nèi)外正鐵血紅蛋白造成T1及T2時(shí)間不同程度延長有關(guān)。

本組17例病例中MRI誤診1例，誤診病例MRI僅顯示雙側(cè)紆曲擴(kuò)張的輸卵管，病理提示右側(cè)附件子宮內(nèi)膜異位癥，回顧性分析MRI圖像，可見右側(cè)輸卵管呈雙軌狀強(qiáng)化，在未顯示內(nèi)膜異位囊腫時(shí)，診斷是比較困難的。

3．子宮內(nèi)膜異位癥的CT、MRI診斷比較

在本組病例中，MRI的診斷符合率明顯高于CT，這是因?yàn)镸RI具有更高的軟組織分辨力，當(dāng)CT表現(xiàn)為單囊性病變時(shí)，MRI可能發(fā)現(xiàn)大囊病灶周圍的多個(gè)小囊；此外MR多序列成像可以更好地顯示病灶的病理成分，CT上類似液體密度的成分在MRI上可能表現(xiàn)為陳舊出血。故在CT診斷困難時(shí)，可進(jìn)一步行MRI檢查。

綜上所述，CT、MRI可對盆腔子宮內(nèi)膜異位癥做出較準(zhǔn)確的診斷，其典型表現(xiàn)為囊內(nèi)密度／信號(hào)不一、囊壁厚薄不一的多囊性病變，MRI診斷符合率高于CT。呈單囊性病變的子宮內(nèi)膜異位癥CT診斷較困難，可進(jìn)一步行MRI檢查。子宮內(nèi)膜異位癥需與功能性囊腫伴出血、囊腺瘤、附件炎癥等鑒別。仔細(xì)觀察影像征象，結(jié)合痛經(jīng)病史，可提高診斷符合率。

［1］ 樂杰．婦產(chǎn)科學(xué)（第5版）［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：387－395．

［2］ Togashi K，Nishimura K，Kimura I，et al．Endometrial cysts：diagnosis with MR imaging［J］．Radiology，1991，180（1）：73－76．

［3］ Krüger K，Behrendt K，Niedobitek－Kreuter G，et al．Location－dependent value of pelvic MRI in the preoperative diagnosis of endometriosis［J］．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2013，169（1）：93－98．

［4］ Griffin Y，Sudigali V，Jacques A．Radiology of benign disorders of menstruation［J］．Semin Ultrasound CT MR，2010，31（5）：414－432．

［5］ 李雪丹，沈文靜，李紅．卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的CT診斷［J］．中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2004，15（8）：452－454．

［6］ Jung SI，Kim YJ，Jeon HJ，et al．Deep infiltrating endometriosis：CT imaging evaluation［J］．J Comput Assist Tomogr，2010，34（3）：338－342．

［6］ Jean NB，Michel AG，Alexander SM，et al．Focal hyper－dense areas in endometriomas：a characteristic finding On CT［J］．AJR，1992，159（4）：769－771．

［7］ 劉鐵，卞穎飛．卵巢子宮內(nèi)膜異位癥MRI與手術(shù)病理對照研究［J］．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2005，7（6）：573－574．

［8］ Gui B，Valentini AL，Ninivaggi V，et al．Deep pelvic endometriosis：don＇t forget round ligaments．Review of anatomy，clinical characteristics，and MR imaging features［J］．Abdom Imaging，2014，21（2）：153－167．

［9］ Guerriero S，Spiga S，Ajossa S，et al．Role of imaging in the management of endometriosis［J］．Minerva Ginecol，2013，65（2）：143－166．

Analysis of the diagnosis and misdiagnosis of pelvic endometriosis with CT and MRI

CHEN Zhao，ZHENG Xiao－lin，GUO You，et al．Department of Radiology，Dongguan People＇s Hospital，Guangdong 523018，P．R．China

Objective：To study the value of CT and MRI in the diagnosis of pelvic endometriosis．Methods：A retrospective analysis of the CT and MRI features in 29cases with pathology proven pelvic endometriosis were performed，the imaging findings were correlated with pathology，and concentration was placed at those misdiagnosed cases．Twelve cases underwent CT scanning and 17cases had MRI before surgery．Results：The ectopic endometria contained normal endometrial glands and stroma，which was the same as normal endometrium under light microscope．Of the 12cases with CT，5cases（41．6%）were misdiagnosed．Of which，3cases were misdiagnosed as functional cyst and 2cases as cystadenoma．One case（5．9%）was misdiagnosed as bilateral adnexitis．Of the 17cases with MRI scan，only 1case was misdiagnosed as bilateral adnexitis．Conclusion：Pelvic endometriosis can be accurately diagnosed on CT and MRI．However，the accuracy of MRI was higher than that of CT．Differential diagnosis included functional cyst accompanied with hemorrhage，cystadenoma and adnexitis．Accuracy of diagnosis could be improved by careful observation of imaging features，in combination with the understanding of history of dysmenorrheal．

Pelvis；Endometriosis；Tomography，X－ray computed；Magnetic resonance imaging

R711．2；R814．42；R445．2

A

1000－0313（2015）01－0068－03

10．13609／j．cnki．1000－0313．2015．01．018

2014－05－04

2014－10－28）

523018 廣東，廣東省東莞市人民醫(yī)院放射科（陳曌、鄭曉林、劉碧華），介入治療科（郭友）

陳曌（1976－），女，湖北武漢人，博士，副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)學(xué)影像診斷工作。