不同劑量右美托咪定對骨科下肢手術(shù)止血帶反應(yīng)的影響

胡 遠(yuǎn)，何文勝，李 俠

(安徽省合肥市第二人民醫(yī)院麻醉科，安徽合肥，230011)

止血帶被廣泛應(yīng)用于四肢手術(shù)以減少出血，并為手術(shù)者提供了清晰的手術(shù)視野。然而，長時(shí)間止血帶壓迫會(huì)引起患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，甚至?xí)霈F(xiàn)煩躁不安、疼痛難忍等不適。既往研究［1］表明，靜脈注射α腎上腺素受體激動(dòng)劑可樂定能有效降低止血帶充氣期間試驗(yàn)組患者M(jìn)AP和血漿兒茶酚胺濃度。右美托咪定(DEX)是抑制高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，能降低應(yīng)激反應(yīng)，減少炎性因子釋放，并能有效抑制全麻下止血帶反應(yīng)［2］。本研究擬探討不同劑量DEX對連續(xù)硬膜外麻醉下骨科手術(shù)止血帶反應(yīng)的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并由患者及家屬知情同意，選擇骨科下肢擇期手術(shù)患者40例，年齡20～60歲，體質(zhì)量50～76 kg，ASAⅠ ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前無明顯心、肝、腎功能異常及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，無硬膜外麻醉禁忌。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分為2組:D1組(DEX 1 μg/kg)和 D2組(DEX 0.5 μg/kg)。

1.2 麻醉方法

所有患者入手術(shù)室后開放靜脈，輸注乳酸鈉林格氏液10 mL/(kg·h)。面罩吸氧4 L/min。監(jiān)測無創(chuàng)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。所有患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，經(jīng)L2～3穿刺成功，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3.5～4 cm，分次注入1.6%利多卡因?qū)⒙樽砥矫婵刂朴赥8～10，采用0.75% 羅哌卡因維持麻醉。待麻醉效果確切后，D1組和D2組分別靜脈 15 min恒速輸注 DEX 1 μg/kg和0.5 μg/kg，之后維持量為 0.5 μg/(kg· h)。DEX輸注完成后行下肢驅(qū)血上止血帶并充氣。當(dāng)SpO2低于95%，視為呼吸抑制，立即手控面罩給氧。術(shù)中若出現(xiàn)MAP低于或高于麻醉前30%，分別靜脈注射麻黃堿5 mg或?yàn)趵貭?0 mg;若出現(xiàn)HR低于50次/min或高于90次/min，則分別靜脈注射阿托品 0.25 mg或艾司洛爾0.4 mg/kg。以上血管活性藥物根據(jù)情況可重復(fù)使用。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄給藥前(T0)、止血帶充氣前(T1)、充氣后30 min(T2)、充氣后60 min(T3)，以及松止血帶后1 min(T4)患者的 MAP、HR、SpO2，以及呼吸抑制、疼痛、煩躁等不良反應(yīng)發(fā)生情況。記錄各組患者使用麻黃堿、烏拉地爾、阿托品及艾司洛爾的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，同組各時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，兩兩比較采用LSD法;同時(shí)間點(diǎn)不同組及兩組清醒時(shí)間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者的年齡、身高、體質(zhì)量、性別構(gòu)成比、ASA分級(jí)和上止血帶時(shí)間無顯著差異(P＞0.05)。T1時(shí)，與 D2組比較，D1組 MAP 升高(P ＜0.01);與 T0時(shí)比較，T4時(shí) MAP下降(P＜0.01)，T1～4時(shí) HR 下降。見表 1。2 組患者均無呼吸抑制、疼痛和煩躁等不良反應(yīng)發(fā)生。D1組有6例患者在松止血帶后使用了麻黃堿，5例術(shù)中使用了阿托品;D2組有1例患者在松止血帶后使用了麻黃堿，1例術(shù)中使用了阿托品。

表1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR的變化

3 討論

為減少手術(shù)出血，方便手術(shù)操作，骨科下肢手術(shù)常常需要使用止血帶［3］。近年來，為緩解止血帶反應(yīng)，臨床上常采用靜脈注射DEX負(fù)荷劑量0.5 ～ 1 μg/kg，并取得了良好效果［4－6］。本研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射 DEX 0.5 μg/kg，之后持續(xù)輸注0.5 μg/(kg·h)可有效抑制硬膜外麻醉下骨科下肢止血帶反應(yīng)，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。

目前止血帶所引起的疼痛、血壓升高等不良反應(yīng)發(fā)生的機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為與患者交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮有相關(guān)性［7］。DEX作為新型的、高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛、抑制交感活性及無呼吸抑制等藥理特性。它能夠有效抑制手術(shù)期間的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，抑制各種不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究中，兩種劑量的DEX均能有效抑制患者止血帶不良反應(yīng)，即驗(yàn)證了其以上特性。

靜脈注射DEX可發(fā)生心動(dòng)過緩和低血壓［8］。本研究中，D1組有6例患者在松止血帶后使用了麻黃堿，5例術(shù)中使用了阿托品;D2組有1例患者在松止血帶后使用了麻黃堿，1例術(shù)中使用了阿托品。這說明使用DEX后發(fā)生低血壓和心動(dòng)過緩呈一定的劑量依賴性［9－10］。靜脈給予負(fù)荷劑量DEX 1 μg/kg后患者M(jìn)AP明顯升高，是因DEX劑量較大，引起外周血管收縮，血管阻力增加［11－12］。臨床中，在達(dá)到滿意效果的前提下應(yīng)盡量減少DEX的負(fù)荷劑量［13］。

綜上所述，靜脈注射 DEX 0.5 μg/kg，之后持續(xù)輸注0.5 μg/(kg·h)，可有效抑制硬膜外麻醉下骨科下肢手術(shù)患者的止血帶反應(yīng)，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。

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