關(guān)于對(duì)鼻竇炎臨床診治的探討

董建波　袁靜

【摘 要】本文闡述作者在鼻竇炎的診斷與中醫(yī)藥治療的體會(huì)，以及正確診斷的意義。

【關(guān)鍵詞】急慢性；鼻竇炎；診斷；中醫(yī)藥治療

鼻竇炎，中醫(yī)名為鼻淵《素問(wèn)·氣厥》“膽熱移腦則辛頞鼻淵”此鼻淵即今之鼻竇炎。是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，冬春季節(jié)多發(fā)。解剖學(xué)之鼻竇曾以副鼻竇名之，因無(wú)正鼻竇之說(shuō)，則更不應(yīng)有副鼻竇之言，故現(xiàn)已把副字去掉，直呼鼻竇，它的內(nèi)膜的炎癥為鼻竇炎

鼻竇炎有急慢性之分在臨床上，對(duì)出診的病人，先于X線診斷的治療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要，“早發(fā)現(xiàn)、早治療”永遠(yuǎn)是正確的。

1 診斷

1.1 急性鼻竇炎

急性鼻竇炎多數(shù)為上呼吸道感染的繼發(fā)病，故全身癥狀與局部癥狀均有。

1.1.1 臨床癥狀

（1）頭痛：是急性鼻竇炎患者幾乎都有的癥狀，只是程度、性質(zhì)有別，由于繼發(fā)于上呼吸道感染，可有全頭痛及前頭痛之分，頭痛多為脹痛或頭昏或伴眩暈，偶為劇痛或伴噴射性嘔吐（嚴(yán)重蝶竇炎時(shí)類(lèi)似腦炎需以項(xiàng)強(qiáng)與否區(qū)別）。

（2）發(fā)熱：急性鼻竇炎多伴發(fā)熱，低熱多見(jiàn)，若多竇同時(shí)發(fā)病或病勢(shì)劇烈亦可為高熱，慢性鼻竇炎急性發(fā)作時(shí)亦可發(fā)熱。

（3）鼻音重：鼻音重在很大程度上是鼻竇炎的特征性癥狀，因?yàn)檎Ｇ闆r下鼻竇為空腔，它的作用是產(chǎn)生共鳴，顯而易見(jiàn)的道理，竇腔被鼻竇內(nèi)膜發(fā)炎時(shí)產(chǎn)生的分泌物部分或全部的填充導(dǎo)致共鳴部分或全部的消失FF0C繼而出現(xiàn)了鼻音的輕或重。但有時(shí)鼻竇炎并發(fā)急性鼻炎時(shí)，中下鼻甲粘膜充血水腫，堵塞鼻道，致通氣功能障礙時(shí)亦可出現(xiàn)鼻音重，但此時(shí)他們的區(qū)別在于鼻通氣功能的正常與否。

（4）流涕：黃濁濃稠涕是急性鼻竇炎的典型癥狀，但它的出現(xiàn)多萬(wàn)與頭痛、發(fā)熱，甚或在重鼻音之后，黃白稠涕亦是常見(jiàn)癥狀。上頜牙根尖炎所致的上頜鼻竇炎，膿涕為大便樣惡臭，而急性鼻炎時(shí)多位清涕伴噴嚏頻作。

（5）咳嗽：是鼻腔內(nèi)容物后流出的鼻后鼻流綜合癥，現(xiàn)稱上氣道咳嗽綜合癥。若是咳嗽、咽痛是初起既有癥狀，則為上呼吸道感染。壁厚滴流綜合癥出現(xiàn)的咳痰即為黃稠痰，且多在夜間臥位或是晨起時(shí)明顯。

（6）嗅覺(jué)：嗅覺(jué)的降低亦是鼻竇炎的臨床常見(jiàn)癥狀。由于鼻粘膜水腫充血，至嗅神經(jīng)靈敏度降低所致，急性鼻炎鼻甲肥大時(shí)亦可出現(xiàn)嗅覺(jué)下降。

（7）其它：可出現(xiàn)失眠、胃寒、背涼等癥狀。

1.1.2 體征

（1）鼻竇體表投影區(qū)的壓痛是診斷急慢性鼻竇炎的簡(jiǎn)易檢體方法。但在按壓體表投影區(qū)之前，作者習(xí)慣先按壓一下前額上發(fā)際內(nèi)任意一點(diǎn)作對(duì)比。在用拇食二指分別按壓眉頭、鼻骨中段外側(cè)兩點(diǎn)，以及鼻翼外迎香穴共六點(diǎn)，若有明顯的壓痛，則有明顯的壓痛，則表明相對(duì)應(yīng)的鼻腔可能有異常。此需注意的是眉頭睛明穴有一部分人較為敏感，在未患鼻竇炎的正常下亦可出現(xiàn)壓痛疼，此時(shí)并不一定是額竇異常，須于其他臨床資料綜合分析。

（2）蝶竇沒(méi)有體表對(duì)應(yīng)點(diǎn)。

（3）鼻腔：尤其是下鼻甲腫大時(shí)，鼻道也常見(jiàn)濃涕潴積。但急性鼻炎時(shí)也可見(jiàn)下鼻甲增大，分泌物儲(chǔ)積較少或?yàn)榍逄椤?/p>

（4）舌脈表現(xiàn)：風(fēng)寒者太白脈浮緊；風(fēng)熱時(shí)舌邊尖紅、苔薄黃或干，脈浮數(shù)或大，臨床以風(fēng)熱者居多。

實(shí)驗(yàn)室檢查：多數(shù)外周血白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞升高。

X線檢查：CT片不僅可以較早的觀察到竇腔內(nèi)膜和其分泌物的變化，亦可對(duì)篩竇和蝶竇的異常早發(fā)現(xiàn)。X線檢查尤其是鼻竇冠狀位的CT掃面是診斷本病的重要條件。

病因：感冒（急性鼻炎）是最常見(jiàn)的病因，其次偶發(fā)于上頜牙的根尖炎癥，中醫(yī)均稱之為慘邪襲肺。

急慢性并無(wú)明文規(guī)定的界限，臨床習(xí)慣超過(guò)4周不愈者即可稱為慢性。

慢性者的臨床癥狀多類(lèi)似于急性而較輕且不發(fā)熱。若發(fā)熱則為急性發(fā)作。其他常見(jiàn)癥狀：

（1）黃稠涕或白稠涕，總以膿液型多見(jiàn)，若為牙源性上頜竇炎則為惡臭。

（2）頭痛：有時(shí)間性和定位性，多為一側(cè)或以一側(cè)為主，性質(zhì)多為脹痛、鈍痛或頭暈，與體位有關(guān)，如低頭、彎腰、咳嗽、用力及轉(zhuǎn)頭時(shí)加重，酒后、吸煙及情緒激動(dòng)時(shí)亦能加重。

（3）嗅覺(jué)遲鈍或消失，如排盡潴積的分泌物后或稍微改善。

（4）鼻塞：或不必急性者差，因?yàn)楸钦衬らL(zhǎng)期肥厚及濃涕潴積造成。

（5）并發(fā)咽炎：由于長(zhǎng)期鼻后滴流、逆吸、口式呼吸對(duì)咽部的反復(fù)刺激出現(xiàn)咽炎，甚或咳嗽變異性哮喘。

由于鼻竇解剖上的位置靠近大腦，患鼻竇炎時(shí)還會(huì)出現(xiàn)記憶力下降、精力不集中的現(xiàn)象，這在學(xué)生當(dāng)中表現(xiàn)較為明顯，出現(xiàn)學(xué)習(xí)成績(jī)下降。尤其是”在過(guò)去的一段時(shí)間內(nèi)是否頻繁感冒”，是慢性鼻竇炎必不可少的問(wèn)項(xiàng)，還有的年齡較大的患者，以背涼、畏風(fēng)等來(lái)就診更需重視。

慢性鼻竇炎的陽(yáng)性體征類(lèi)似于急性者，但在診斷上X線片或者CT片是確診鼻竇炎必不可少的條件，尤其是很多并無(wú)明顯頭、鼻部癥狀者，X線檢查就是唯一客觀的診斷依據(jù)。

檢體檢查：一是鼻竇體表反應(yīng)點(diǎn)的檢查，可有陽(yáng)性反應(yīng)，二是鼻腔粘膜肥厚充血（也有蒼白不充血）、鼻腔內(nèi)膿性分泌物潴積、下鼻甲肥大、息肉或伴息肉。

中醫(yī)對(duì)鼻竇炎的認(rèn)識(shí)很早，《素問(wèn)·氣厥》曰：“膽熱移腦則辛頞鼻淵”。

《醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要》曰：邪從面來(lái)襲，則入陽(yáng)明脈道怫郁，氣不通暢，故清涕時(shí)出，久復(fù)為濁，所謂外寒束內(nèi)熱“。

《素問(wèn)·至真要大論》：“赤氣后化，流水不冰，熱氣大型…甚則入脈，咳而鼻淵”。

《素問(wèn)·氣厥》說(shuō)：“膽熱移于腦，則辛頞鼻淵，鼻淵者，濁涕下不止也”。

《馮氏錦囊·秘錄》：“若膽移熱于腦，蓋膽脈起于目銳眥，上抵頭角，入脈于腦，然陽(yáng)明之脈具盛，洎于腦中，是以鼻額酸痛，涕下不止矣”

中醫(yī)分型：中醫(yī)的分型是在辨病基礎(chǔ)上的分型。

（1）肝經(jīng)風(fēng)熱上攻：頭痛較著，流黃稠膿涕，亦可出現(xiàn)黃中帶綠，比賽不太嚴(yán)重，或便秘、口渴喜飲，脈炫數(shù)，舌紅、苔薄黃，鼻腔粘膜偏紅，有殘留分泌物。

（2）脾虛生痰：持續(xù)性鼻塞、涕多、擤之不盡，粘稠如模狀，色白多于黃。黃亦淡，嗅覺(jué)降低，甚或幾無(wú)，頭痛較輕，昏沉不清亮，其它如便稀，四肢倦怠，氣短乏力，喜靜不喜動(dòng)，消化不良，畏寒，面色不華，脈濡，舌淡胖嫩，苔薄白，邊有齒痕，一派脾虛不足之象。此時(shí)，查其鼻粘膜多蒼白，或伴下鼻甲息肉樣變。

（3）中氣不足清陽(yáng)不升：涕不多，稀而粘或黃或白，嗅覺(jué)幾無(wú)，其它如乏力納呆，口中粘膩不清爽，頭沉重或脹痛。

（4）腎虛及髓海不足者臨床少見(jiàn)，涕量不多或稀或稠，微鼻塞，其它如頭暈耳鳴、腰膝酸軟、失眠多夢(mèng)、大便秘、舌紅苔少脈細(xì)。

2 治療

鼻竇炎的治療分為急慢性兩種情況，中西醫(yī)兩種方法。西醫(yī)諸如抗感染，上頜竇的穿刺沖洗，額竇的鉆孔，篩竇的切除，碟竇的鑿開(kāi)擴(kuò)大，都是很好的方法，但在基層臨床中，由于本病的危害性及危險(xiǎn)性不是很大，患者一多采用保守療法。筆者總結(jié)了最近3年有明確診斷的采用中醫(yī)藥治療的218例病人所使用的治法和本人對(duì)該病的治療體會(huì)與同道共勉。

本人習(xí)用自擬鼻淵湯：柴胡12-24克、元參12-30克、皂角刺30克、浙貝母30克、炒蒼耳子15克、桔梗12克、甘草6克、辛夷9克，露蜂房6克、魚(yú)腥草30克、白芷30克、薄荷6克作為基本方，根據(jù)寒熱虛實(shí)之變隨證加減用之。

上方是基于陳士鐸《辯證錄》之鼻淵湯合蒼耳子散，加幾味本人經(jīng)驗(yàn)用藥而成。

取淵湯是專為鼻淵而設(shè)，是以辛夷最能入膽，引當(dāng)歸以補(bǔ)腦之氣，引元參以瀉腦之火，加柴胡梔子以舒膽中之郁熱。

蒼耳子散，出自《濟(jì)生方》卷五，通利鼻竅，是治鼻炎之傳統(tǒng)名方。

皂角刺性味辛溫，功專消腫排膿；露蜂房，清熱解毒，其形中空，取類(lèi)比象于鼻竇之中，空。炮山甲的作用與皂角刺同而更佳，但價(jià)格昂貴，僅用于小兒1-3克研末沖服不入煎，白芷、魚(yú)腥草均排膿，白芷又為治陽(yáng)明頭痛之良藥。桔梗亦是祛痰排膿之品與甘草為伍又成《傷寒論》之桔梗湯，以滋陰利咽又有于因鼻后滴流所造成的咽部不適。

2.1 具體運(yùn)用

急性期發(fā)熱者合用小柴胡湯。其中柴胡24克、黃芩20克，3-5天熱必漸退，無(wú)需再用其他退熱。熱退后柴、芩改為12克，對(duì)病勢(shì)兇猛可配合連翹、防風(fēng)、荊芥、薄荷、蔓荊子等。因本期多繼發(fā)生于上呼吸道感染，亦可根據(jù)辯證選用桑菊飲、銀翹散。

中氣不足、清陽(yáng)不升者，上方再宗補(bǔ)中益氣之意，加升麻、黨參之屬，使陰霾容易消散，若脾虛生痰者，可在前方中加二陳湯、白術(shù)以醒脾消痰。

至于髓海空虛者，雖較為罕見(jiàn)，或即使出現(xiàn)也只能腎虛而不會(huì)出現(xiàn)腎陰虛，此時(shí)當(dāng)宗右歸隱之意于上方中酌加溫陽(yáng)之品，再加蘇子、陳皮、天竺黃等祛痰。

2.2 合并癥的治療

合并鼻炎：急性鼻炎即為感冒，當(dāng)屬易治，但失治纏綿成慢性者亦不少見(jiàn)。慢性鼻炎在臨床上較慢性鼻竇炎難愈，可加入蘇木、川芎等活血行氣之品以通壅塞。因慢性鼻炎、鼻甲肥大或有鼻息肉時(shí)，可行手術(shù)切除。

合并咽炎：其實(shí)者，《傷寒論》之桔梗湯比用，再合用之元參以滋養(yǎng)陰液。《溫病條辨》之宣痹湯：郁金、豆豉、枇杷葉、射干、通草等可酌采一二。

合并三叉神經(jīng)痛酌加白芍、白芥子、全蝎、蜈蚣、徐長(zhǎng)卿等。

2.3 藥物使用體會(huì)

（1）鵝不食草有效明顯的胃腸道反應(yīng)，用時(shí)從小劑量始逐漸加量，但最多9克即可，且易飯后服用。

（2）桔梗祛痰排膿較佳，但須伍枳實(shí)或枳殼升降相須為用。

（3）慢性鼻竇炎合同慢性鼻炎時(shí)可加蘇木以相使增效。

218例急慢性鼻竇炎治療啟示：

本組病例中男93例，女125例，年齡最小5歲最大者85歲，病程最短者1周，最長(zhǎng)者32年，療程最短者5天，最長(zhǎng)者7周，發(fā)病在1周內(nèi)的初發(fā)者有33例，其余皆為慢性病例占84.9%，這說(shuō)明初診時(shí)的正確診斷是提高治愈率降低誤診率的關(guān)鍵，以說(shuō)明了該病誤診的普通性，提示初診大夫?qū)Υ瞬≌J(rèn)識(shí)的不足，希望通過(guò)此文引起同道的注意：雖非大疾，亦不可無(wú)視。

典型比例：

（1）劉xx，女，20歲，幼教。2012年3月初診。自述13歲時(shí)就鼻塞欠通，嗅覺(jué)下降，直至近2年嗅覺(jué)幾無(wú)，期間曾幾次“感冒”歷月不愈，刻查體溫正常，鼻竇體投影區(qū)全壓痛，鼻腔分泌物不多，雙下鼻甲稍大，蒼白，行鼻竇CT冠掃，發(fā)現(xiàn)已成全鼻竇炎，舌淡、苔薄白、脈稍弱、中醫(yī)辨為中氣不足型鼻淵，以前述鼻竇炎湯加升麻、黨參、白術(shù)、陳皮、蘇木、川芎等益氣活血之品7副水煎服，21天后臨床癥狀完全消失后停藥，隨訪1年未再發(fā)。

（2）吳xx，男，10歲，2011.12.16初診，T38.5℃，頭疼、鼻噻、流黃鼻3天，嗅覺(jué)降低，有時(shí)咳、咽痛、血中白細(xì)胞升高，X線片瓦氏位示上頜竇炎。診斷為：上呼吸道感染并鼻竇炎，舌紅、脈數(shù)、苔薄白，以小柴胡湯合鼻竇炎湯加連翹。首診3劑后熱退，二診柴、芩減至常量（9克），再服5劑諸癥皆無(wú)，隨訪2年未復(fù)發(fā)。

（3）徐xx，男，67歲，2013.6.27初診，該例患者就診時(shí)以失眠為主訴，并無(wú)鼻部癥狀，通過(guò)問(wèn)診發(fā)現(xiàn)，又有上午8時(shí)-10頭昏現(xiàn)象，乏力納呆，易“感冒”舌淡胖有齒痕，苔白稍厚膩、脈滑稍弱，遂行CT檢查示雙上頜竇炎。中醫(yī)診斷為：脾虛生痰型鼻淵，以鼻竇炎湯加黨參、云芩、半夏、遠(yuǎn)志、石菖蒲等健脾化痰之品，5劑后復(fù)診，自述睡眠已明顯改善，又繼服10劑，睡眠轉(zhuǎn)佳而停藥。