公立醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀與展望

宋秀芬

【摘要】為適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革需要，切實(shí)加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作，以信息化手段為基礎(chǔ)，加強(qiáng)醫(yī)療成本核算管理，降低群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)政府公益性.本文描述了公立醫(yī)院成本核算管理的現(xiàn)狀，針對(duì)成本核算管理中存在的問(wèn)題，給出了醫(yī)改形勢(shì)下加強(qiáng)公立醫(yī)院成本核算與控制的思路。

【關(guān)鍵詞】成本核算；成本控制；預(yù)算控制 醫(yī)療成本是醫(yī)療衛(wèi)牛服務(wù)過(guò)程中所發(fā)牛的物化勞動(dòng)和勞動(dòng)耗費(fèi)的總和。醫(yī)療成本核算的目的是真正反映醫(yī)療活動(dòng)的財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營(yíng)成果，是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要組成部分。目前，我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)面臨著前所未有的巨變。本文就醫(yī)院醫(yī)療成本核算管理現(xiàn)狀做如下分析。

一、公立醫(yī)院成本核算政策背景

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)牛體制改革的不斷深化和發(fā)展，社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求與日俱增。醫(yī)療費(fèi)用成為社會(huì)各界和百姓普遍關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，也是閑擾醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一個(gè)重大難題。如何解決醫(yī)療費(fèi)用與百姓支付能力之間的矛盾，使醫(yī)療質(zhì)量的提高與醫(yī)療費(fèi)用的控制、降低達(dá)到平衡點(diǎn)，成為政府、醫(yī)院、患者的共同目標(biāo)。

2014年6月23日，市財(cái)政局等印發(fā)關(guān)丁印發(fā)《上海市醫(yī)院成本管理暫行辦法》的通知，明確規(guī)定“本市所屬獨(dú)立核算的公立醫(yī)院開(kāi)展成本核算及管理工作。各有關(guān)單位應(yīng)按本辦法制定實(shí)施細(xì)則，在市衛(wèi)牛和計(jì)劃生育委員會(huì)指導(dǎo)下，完善醫(yī)院信息化建設(shè)，2014年起按本辦法全面開(kāi)展成本管理相關(guān)工作。有條件的單位應(yīng)在做好醫(yī)院科室成本核算的基礎(chǔ)上，探索開(kāi)展項(xiàng)目成本核算和病種成本核算”。

上海市政府對(duì)這一問(wèn)題給予了高度關(guān)注，市領(lǐng)導(dǎo)多次在本市醫(yī)改有關(guān)會(huì)議室上強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算工作的重要性。上海市衛(wèi)牛計(jì)牛委將建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算體系列為部門醫(yī)改重點(diǎn)工作之一。

加強(qiáng)成本控制，提高管理效益。今后醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作重點(diǎn)是要進(jìn)一步深化改革，醫(yī)院要適應(yīng)全收全支、全面預(yù)算的模式，公立醫(yī)院與工作量掛鉤的績(jī)效考核機(jī)制。降低藥比和醫(yī)用耗材占比，控制成本支出，全面提升醫(yī)院運(yùn)行效率。

二、公立醫(yī)院成本核算管理現(xiàn)狀及問(wèn)題分析

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏科學(xué)有效的成本管理制度，執(zhí)行力不夠

新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)牛改革發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》要求，醫(yī)院必須重視和加強(qiáng)成本核算管理體系的建立，完善的醫(yī)院成本管理制度是公立醫(yī)院開(kāi)展成本核算的前提和保證。當(dāng)前公立醫(yī)院的成本核算還存在很多問(wèn)題，大多數(shù)醫(yī)院重視績(jī)效分配等制度的建立，醫(yī)院的會(huì)計(jì)制度對(duì)成本核算缺少明確的規(guī)定，許多醫(yī)院雖然制定了成本核算制度，設(shè)置了成本核算員崗位，但由于制度的不完善，缺乏制度的約束，造成執(zhí)行力不夠，難以發(fā)揮成本核算的作用。比如，成本核算涉及醫(yī)院管理的全過(guò)程，僅靠財(cái)務(wù)部門無(wú)法單獨(dú)完成，醫(yī)院各個(gè)科室的成本歸集，應(yīng)通過(guò)建立健全的組織機(jī)構(gòu)進(jìn)行逐級(jí)報(bào)送，從而明確醫(yī)院各部門在成本管理中的職責(zé)，督促各部門落實(shí)工作任務(wù)。但是在執(zhí)行過(guò)程中，許多醫(yī)院沒(méi)有利用成本核算數(shù)據(jù)對(duì)成本的計(jì)劃和成本費(fèi)用開(kāi)支進(jìn)行分析和控制，導(dǎo)致具體核算制度的執(zhí)行缺乏效力，醫(yī)院普遍存在資源浪費(fèi)現(xiàn)象。

2.公立醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位，成本核算基礎(chǔ)差

在公立醫(yī)院，政府投入的經(jīng)費(fèi)是有限的，財(cái)政撥款僅占醫(yī)院總收入的7%～8%左有，醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)所需的經(jīng)費(fèi)來(lái)源丁向社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)獲取。因此公立醫(yī)院在開(kāi)展成本核算要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則，不能盲日最求利潤(rùn)最大化。成本核算起源丁企業(yè)，曰前多數(shù)醫(yī)院開(kāi)展了院科兩級(jí)的成本核算工作，由于起步較晚，尚未形成完整的成本核算體系。例如，醫(yī)院的成本核算主要用于獎(jiǎng)金核算，醫(yī)院應(yīng)把握醫(yī)療改革的趨勢(shì)，把成本核算作為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要手段，不能為了降低成本支出忽視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平。這也是醫(yī)院成本核算區(qū)別與企業(yè)成本核算的主要特點(diǎn)之一。

同時(shí)隨著醫(yī)改的深化，政策變動(dòng)對(duì)醫(yī)院的收入。成本影響存在不可預(yù)見(jiàn)性，如藥品加成率取消，人力成本的逐年提高，藥品成本的墊支，醫(yī)療就醫(yī)環(huán)境的改善，以及醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金提取，這些支出都要醫(yī)院使用自有資金的安排，為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)帶來(lái)前所未有的壓力。

3.醫(yī)院成本管理信息系統(tǒng)不完善

由于成本核算是一項(xiàng)十分精細(xì)、復(fù)雜的工作，需依賴設(shè)計(jì)科學(xué)、功能完備的信息系統(tǒng)。需要按照規(guī)范的路徑準(zhǔn)確采集工作量數(shù)據(jù)和其他相關(guān)信息，需要處理大量的數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)合理的分?jǐn)?，需要將大量的成本信息結(jié)合運(yùn)營(yíng)信息、歷史信息進(jìn)行有效的關(guān)聯(lián)做出多方面、多維度的細(xì)致分析。因此需要將現(xiàn)在仍舊停留在半于工狀態(tài)下的成本核算工作，按照成本核算要求逐步建立并規(guī)范成本核算的信息系統(tǒng)，解放大量的人員于工收集、手工核對(duì)、手工操作等低效率的重復(fù)性的公作，提供數(shù)據(jù)的整合性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性和完整性，提高整體工作效率，將財(cái)務(wù)管理工作提升到醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的監(jiān)督、管理、分析和服務(wù)上。

三、公立醫(yī)院成本核算管理展望

1.建立健全醫(yī)院成本核算與控制的組織架構(gòu)，保證成本核算的權(quán)威性，增強(qiáng)制度執(zhí)行力

為了推動(dòng)公立醫(yī)院進(jìn)一步完善成本管理和成本核算系統(tǒng)，促進(jìn)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益提升，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立具有權(quán)威性和執(zhí)行力的成本核算組織架構(gòu)。由于新會(huì)計(jì)制度在全國(guó)出臺(tái)不久，所以相關(guān)的管理制度不健全，在認(rèn)識(shí)不足的情況下，導(dǎo)致在制度執(zhí)行上缺乏效力。只有完善的組織架構(gòu)體系才是推進(jìn)醫(yī)院成本核算管理的有力保障，通過(guò)各部門廣泛參與，共同履職，才能促進(jìn)公立醫(yī)院的成本意識(shí)和利一會(huì)責(zé)任意識(shí)。

《上海市醫(yī)院成本管理辦法》指出，醫(yī)院要成立由院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，總會(huì)計(jì)師或財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人為副組長(zhǎng)的成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成員包括財(cái)務(wù)、信息、人事、后勤、設(shè)備物資、醫(yī)務(wù)、護(hù)理等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組作為醫(yī)院開(kāi)展成本管理的決策和監(jiān)督機(jī)構(gòu)。在財(cái)務(wù)部設(shè)置成本管理辦公室，作為日常工作機(jī)構(gòu)，在其他相關(guān)部門設(shè)置兼職成本核算員。

2.加強(qiáng)全成本核算意識(shí)，建立科學(xué)成本核算流程

《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》（財(cái)社[2010]306號(hào)）第三十條規(guī)定：各類科室成本應(yīng)本著相關(guān)性、成本效益關(guān)系及重要性等原則，按照分項(xiàng)逐級(jí)分步結(jié)轉(zhuǎn)的方法（即階梯分?jǐn)偡ǎ┻M(jìn)行分?jǐn)?，最終將所有成本轉(zhuǎn)移到臨床服務(wù)類科室。具體分類把醫(yī)院科室分成臨床醫(yī)療類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類、行政后勤類四類，然后逐級(jí)分?jǐn)偂?/p>

先是將各科室直接發(fā)牛的成本直接計(jì)人到該科室，然后按照管理科室成本分?jǐn)偡椒?、醫(yī)輔科室成本分?jǐn)偡椒ā⑨t(yī)技科室成本分?jǐn)偡椒?，逐?jí)將醫(yī)院總成本歸集和分配到臨床類科室（其中科研教學(xué)類科室成本不再向臨床科室分?jǐn)?，醫(yī)院公用成本可以根據(jù)醫(yī)院實(shí)際要求進(jìn)行直接歸集后再分?jǐn)偅?/p>

科室成本的分?jǐn)偼ǔ０凑帐芤嬖瓌t進(jìn)行，即“同級(jí)科室不相互分?jǐn)偂⒉荒嫦蚍謹(jǐn)?，誰(shuí)受益、誰(shuí)分?jǐn)偂薄?/p>

3.采取科學(xué)成本管理方法，加強(qiáng)成本核算約束力

（1）成本核算與預(yù)算控制

醫(yī)院成本核算與醫(yī)院全面預(yù)算管理是緊密關(guān)聯(lián)，相輔相成的。全成本核算是預(yù)算編制的基礎(chǔ)，全成本核算是支出控制的基礎(chǔ)。成本核算結(jié)果可加強(qiáng)預(yù)算約束控制，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以成本數(shù)據(jù)為依據(jù)，以科室預(yù)算為基礎(chǔ)，實(shí)施全面預(yù)算管理，做好營(yíng)運(yùn)成本分析與預(yù)測(cè)，將全部成本納入管理范圍，對(duì)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行統(tǒng)籌安排和全面控制。通過(guò)彈性預(yù)算的編制方法對(duì)科室的藥品的消耗、物資材料的消耗進(jìn)行預(yù)算控制，通過(guò)預(yù)算來(lái)控制科室成本；嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行審批的流程，作到收入和成本成良性比例增長(zhǎng)。

（2）成本核算與定額費(fèi)用控制

定額費(fèi)用控制方法是做好成本核算的基礎(chǔ)工作之一。在成本支出中人員經(jīng)費(fèi)支出按照核定的標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)支，而保證醫(yī)院日常運(yùn)轉(zhuǎn)的辦公費(fèi)、印刷費(fèi)及維修費(fèi)等商品服務(wù)類支出，容易造成資源浪費(fèi)。由于制定成本費(fèi)用定額是非常復(fù)雜、耗時(shí)量大的工程，非一家醫(yī)院能做到，需要由主管部門牽頭，各家醫(yī)院共同參與、配合才能完成。制定可行的成本費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，不僅有助丁預(yù)算的編制，而且可以合理控制支出，同時(shí)也可以作為考核的依據(jù)。

（3）加強(qiáng)采購(gòu)環(huán)節(jié)控制，減少不必要成本支出

醫(yī)院要建立健全采購(gòu)審批制度，限制不必要的成本支出。醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)必須建立集體決策和聯(lián)簽制度，事前做好充分的可行性分析，事后做好項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)。避免盲日采購(gòu)造成資源的浪費(fèi)。

4.加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)成本核算網(wǎng)絡(luò)化

信息化的集成是實(shí)現(xiàn)成本控制的途徑。要建立一套功能完善的成本核算管理信息系統(tǒng)，與成本核算、預(yù)算管理、物資管理系統(tǒng)和會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)業(yè)務(wù)整合和流程再造。實(shí)現(xiàn)各子系統(tǒng)與成本核算系統(tǒng)的無(wú)縫對(duì)接，確保成本核算數(shù)據(jù)及時(shí)、準(zhǔn)確取得，提高成本核算的質(zhì)量和效率。

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)成本核算要求，逐步完善成本核算管理系統(tǒng)，按照規(guī)范的路徑準(zhǔn)確采集工作量數(shù)據(jù)和其他相關(guān)信息。成本核算管理系統(tǒng)必須滿足內(nèi)部信息系統(tǒng)和上級(jí)部門建立數(shù)據(jù)接口的需要，實(shí)現(xiàn)成本分?jǐn)偟陌讋?dòng)計(jì)算，并確保成本歸集與分?jǐn)偤蟪杀竞怂闩c會(huì)計(jì)核算結(jié)果的一致性、可追溯性。按規(guī)范輸出不同核算對(duì)象的成本賬簿與報(bào)表，進(jìn)行成本分析，滿足科室核算與績(jī)效考核的需要。

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