經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械通氣三種吸痰方法的效果比較

楊　永，楊連招，胡艷寧，吳　彬，馬秋平，盧洪霞，張　瑛，覃惠娟

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣西 南寧　530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧　530001；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧　530011）

經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械通氣三種吸痰方法的效果比較

楊永1，楊連招2，胡艷寧3，吳彬1，馬秋平1，盧洪霞3，張瑛3，覃惠娟3

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣西 南寧530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧530001；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧530011）

［目的］探討經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械通氣患者人工氣道內(nèi)吸痰的有效方法。［方法］將在綜合ICU行有創(chuàng)機(jī)械通氣的60例患者隨機(jī)分為淺部吸痰組、深部吸痰組和淺部+深部吸痰組3組，觀察比較3組患者每日吸痰次數(shù)、日吸痰量、吸痰間隔時(shí)間、痰鳴音改善、吸痰不良反應(yīng)情況發(fā)生率。［結(jié)果］與淺部吸痰組和深部吸痰組比較，淺部+深部吸痰組在日吸痰次數(shù)、日吸痰量、吸痰間隔時(shí)間、吸痰后痰鳴音方面改善最顯著（P＜0.01）；在肺部感染、氣道損傷和痰痂阻塞方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。［結(jié)論］經(jīng)鼻氣管插管患者行機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)用淺部+深部吸痰法有利于清理呼吸道內(nèi)分泌物，延長(zhǎng)吸痰間隔時(shí)間，減少吸痰次數(shù)，從而改善缺氧狀況。

吸痰；人工氣道；機(jī)械通氣；重癥醫(yī)學(xué)

在經(jīng)鼻氣管插管給患者行機(jī)械通氣時(shí)，氣道管理是保持呼吸道通暢的關(guān)鍵因素，而排痰又是氣道管理中最基本的護(hù)理干預(yù)措施。人工氣道的建立，會(huì)使患者會(huì)厭失去功能，咳嗽反射減弱，再加上鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的應(yīng)用，患者氣道反射性保護(hù)減弱，痰液難以排出，積聚在氣道，從而易發(fā)生肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，甚至發(fā)生氣道堵塞而危及患者生命［1］。氣管內(nèi)吸痰是一種侵入性的護(hù)理操作，會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生各種并發(fā)癥和不良反應(yīng)。如何做到既能徹底有效吸痰，又能保證患者的安全，防止各種并發(fā)癥和意外的發(fā)生，是國(guó)內(nèi)外學(xué)者一直研究的問題。為了給經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械通氣患者選擇適宜的時(shí)機(jī)和準(zhǔn)確的吸痰方法，提高患者吸痰效果，減少并發(fā)癥及降低死亡率，本研究比較淺部吸痰、深部吸痰、淺部+深部吸痰三種吸痰方式的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本研究方案經(jīng)廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意。以2013年1月～2014年5月入住廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院綜合ICU經(jīng)鼻氣管插管行機(jī)械通氣＞24 h的成人患者60例為研究對(duì)象。其中男30例、女30例，年齡25～85歲，平均年齡65歲；其中神經(jīng)外科患者（腦外傷、腦出血、腦梗死）10例，慢性阻塞性肺?。–OPD）急性發(fā)作并呼吸衰竭的患者25例，肝癌患者3例，高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者5例，胃腸道術(shù)后患者10例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者1例，冠心病、心肌梗死患者6例。將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為淺部吸痰組、深部吸痰組和淺部+深部吸痰組3組，每組20例。淺部吸痰組男9人，女11人，年齡24～85 （63.9±11.2）歲；其中腦外傷、腦出血患者3例，COPD急性發(fā)作并呼吸衰竭的患者8例，肝癌患者2例，高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者2例，胃腸道術(shù)后患者3例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者1例，冠心病、心肌梗死患者1例。深部吸痰組男10例，女10例，年齡25～85（65.7±13.1）歲；其中腦外傷、腦出血患者3例，COPD急性發(fā)作并呼吸衰竭的患者8例，肝癌患者1例，高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者2例，胃腸道術(shù)后患者3例，冠心病、心肌梗死患者3例。淺部+深部吸痰組男11例，女19例，年齡25～81（64.9±13.8）歲；其中腦外傷、腦出血、腦梗死患者4例，COPD急性發(fā)作并呼吸衰竭的患者9例，高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者1例，胃腸道術(shù)后患者4例，冠心病、心肌梗死患者2例。三組患者性別、年齡、疾病構(gòu)成等一般資料比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)行經(jīng)鼻氣管插管的患者，通氣模式為同步間歇指令通氣（SIMV），APACHEⅡ評(píng)分＞10分，24 h≤機(jī)械通氣時(shí)間≤72 h，持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，有創(chuàng)（無(wú)創(chuàng)）血壓、脈搏以及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，輔助機(jī)械通氣的原因是患者呼吸衰竭或低氧血癥或肺泡通氣不足。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)行經(jīng)口氣管插管或氣管切開的患者；肺部感染患者；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。

2　研究方法

2.1吸痰指征 ①清醒的經(jīng)鼻氣管插管患者主訴憋氣感，要求吸痰或者患者咳嗽、頻繁嗆咳；②床旁聽到或肺部聽診有痰鳴音時(shí)；③呼吸機(jī)氣道峰壓高報(bào)警或血氧飽和度突然下降且排除其他因素。

2.2痰鳴音改善評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（自擬） 吸痰前后聽診患者肺部痰鳴音變化情況，判斷吸引是否徹底，采用計(jì)分法評(píng)定。吸痰后患者痰鳴音消失者為2分，吸痰后患者痰鳴音減輕者為1分，吸痰后患者痰鳴音無(wú)明顯變化者為0分。

2.3吸痰方法吸痰前給予患者純氧2 min，然后斷開呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管的接頭，護(hù)士將不帶負(fù)壓的無(wú)菌吸痰管插至患者吸痰所需深度時(shí)打開負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)進(jìn)行抽吸吸痰，吸痰結(jié)束后再給予吸純氧2 min。

2.3.1淺部吸痰組將吸痰管深入氣道，深度超過氣管套管頭端2 cm，即患者所用氣管插管的長(zhǎng)度加2 cm作為吸痰管插入深度（氣管導(dǎo)管表有刻度，直接讀取即可，有延長(zhǎng)管時(shí)再加上延長(zhǎng)管的長(zhǎng)度）。

2.3.2深部吸痰組即用常規(guī)的吸痰管深入氣道，遇阻力后上提2 cm（測(cè)量此時(shí)吸痰管外露的長(zhǎng)度，吸痰管總長(zhǎng)度49 cm減去外露長(zhǎng)度即插入氣道的深度）。

2.3.3淺部+深部吸痰組按以上方法先淺部吸痰再進(jìn)行深部吸痰，兩者交替進(jìn)行。

護(hù)士詳細(xì)記錄每組痰鳴音改善情況、每日（24 h）吸痰次數(shù)、日吸痰量以及吸痰間隔的時(shí)間。并觀察三組吸痰時(shí)不良反應(yīng)（肺部感染、氣道損傷、痰痂阻塞）的發(fā)生情況。

2.4數(shù)據(jù)處理所有數(shù)據(jù)輸入SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3　結(jié)果

3.1三組吸痰效果比較見表1。

表1　經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械通氣患者三組吸痰效果比較　（±s）

表1　經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械通氣患者三組吸痰效果比較?。ā纒）

組　別　n　痰鳴音改善（分）　日吸痰次數(shù)（次）　日吸痰量（ml）　吸痰間隔時(shí)間（h）淺部吸痰組　20　0.8±0.4　9.0±0.86　1.0±0.13　1.22±0.43深部吸痰組　20　1.2±0.5　7.5±0.88　2.2±0.20　2.27±0.19淺部+深部吸痰組　20　1.7±0.5　6.6±0.75　2.5±0.36　2.43±0.17 F 15.9　42.47　176.55　103.12 P ＜0.01?。?.01　＜0.01?。?.01

表1結(jié)果表明，與淺部吸痰組和深部吸痰組比較，淺部+深部吸痰組在日吸痰次數(shù)、日吸痰量、吸痰間隔時(shí)間、吸痰后痰鳴音改善等方面效果最佳（P＜0.01）。

3.2三組發(fā)生不良反應(yīng)的情況比較見表2。

表2　三組發(fā)生不良反應(yīng)的情況比較?。ɡ?，%）

表2結(jié)果顯示，三組在肺部感染、氣道損傷和痰痂阻塞方面均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

4　討論

建立人工氣道的患者因不能及時(shí)有效地排除呼吸道分泌物，極易發(fā)生肺部感染及呼吸道的堵塞，甚至危及患者生命。吸痰操作是清除患者氣道內(nèi)分泌物、保持呼吸道通暢、治療和預(yù)防肺部感染的必要措施和有效手段［2］。適當(dāng)?shù)奈捣椒ㄔ诮?jīng)鼻氣管插管患者人工氣道的護(hù)理中有著非常重要的意義，在一定程度上影響和決定病程進(jìn)展及治療效果。本研究顯示，淺部+深部吸痰組在日吸痰次數(shù)、日吸痰量、吸痰間隔時(shí)間、吸痰后痰鳴音改善等方面效果最佳。淺部+深部吸痰操作減少了深部分泌物在氣道的停留時(shí)間，減少了痰痂形成的幾率，避免呼吸道阻塞現(xiàn)象的發(fā)生，使呼吸道內(nèi)容物充分引流，降低了氣道阻力，增加了肺臟通氣順應(yīng)性，增加了患者潮氣量，使呼吸道分泌物清除更徹底，肺部通透性隨之增加。在經(jīng)鼻氣管插管患者機(jī)械通氣初期，由于氣管插管的刺激，經(jīng)鼻氣管插管患者呼吸道分泌物較多，需要重復(fù)、多次吸痰，更應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況，實(shí)行深部吸痰［3］，減輕患者癥狀；而淺部吸痰由于吸引管插入呼吸道太淺，只能將導(dǎo)管內(nèi)淺部痰液吸凈，深部痰液吸出有一定的困難，因此影響吸痰的效果，加大患者感染的幾率。在臨床護(hù)理實(shí)踐中，為了有效清除患者氣道深部的分泌物，吸痰管需要插入一定的深度，然而插入太深又容易導(dǎo)致氣管黏膜的損傷，刺激氣道黏膜，輕者出現(xiàn)呼吸道黏膜充血水腫，重者導(dǎo)致氣道黏膜上皮剝脫、纖毛丟失以及炎性肉芽腫形成，氣道穿孔，增加患者出血和感染的可能性，更有甚者可能因刺激性咳嗽而出現(xiàn)患者窒息的情況。本研究顯示，淺部+深部吸痰操作能有效徹底吸凈患者氣道內(nèi)痰液，減少吸痰次數(shù)，延長(zhǎng)兩次吸痰的間隔時(shí)間，減少吸痰的頻次，減少人力和物力消耗，降低了由于頻繁吸痰對(duì)患者的機(jī)械性刺激，減輕患者的痛苦，同時(shí)也減輕了護(hù)士工作量，提高工作效率。

臨床氣道管理是保持患者呼吸道通暢，維持患者適當(dāng)肺泡通氣量及氣體交換功能，降低肺部感染的有效方法和關(guān)鍵措施，而吸痰則是氣道管理中最基本、最常規(guī)的護(hù)理操作。經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械通氣患者吸痰應(yīng)在確保清理呼吸道內(nèi)分泌物，維持良好通氣狀況的前提下，防止呼吸道黏膜損傷和痰痂形成，降低肺部感染率，使機(jī)械通氣患者早日順利脫機(jī)拔管，康復(fù)出院。常規(guī)的吸痰方法可導(dǎo)致患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的增加，在降低痰液黏稠度方面效果不明顯，且吸痰間隔時(shí)間短，重復(fù)吸痰次數(shù)多，不利于患者的康復(fù)，容易造成患者的氣道損傷。另外，頻繁吸痰也是引發(fā)呼吸道感染的重要因素［4］。

本觀察表明，淺部+深部吸痰由于插入吸痰管較深，能刺激患者一定程度的嗆咳，將深部的呼吸道分泌物排出，故肺部聽診痰鳴音改善情況優(yōu)于其它兩組。且兩次吸痰間隔時(shí)間長(zhǎng)、吸痰頻次少，都能減少吸痰管與氣管的接觸，降低吸痰操作引起的氣道損傷。本研究納入研究對(duì)象多為病情危重的老年患者，有些患者并發(fā)多種疾病或器官功能有不同程度的損害，入住綜合ICU時(shí)多數(shù)意識(shí)不清或昏迷，咳嗽反射較弱或喪失，肺部情況較差，呼吸道分泌物較多，淺部吸引效果不理想，采用淺部+深部吸痰交替進(jìn)行，吸痰效果好，且在肺部感染、氣道損傷和痰痂阻塞方面與其余兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示淺部+深部吸痰方法可作為一種有效的吸痰方法應(yīng)用于臨床。我們今后還要加大樣本量展開更加深入、細(xì)致的相關(guān)研究，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷提高臨床護(hù)理質(zhì)量，服務(wù)于患者。

［1］戚可名.呼吸內(nèi)科診療常規(guī)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:305-334.

［2］曾娟.淺層吸痰法對(duì)人工氣道患者氣道黏膜影響的研究［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（9）:125-126.

［3］胡亞玲，王海燕.不同吸痰深度對(duì)重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者顱內(nèi)壓力的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（1）: 37-40.

［4］戴靜我，陸愛紅，何月桂，等.EICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)因素分析及護(hù)理預(yù)防［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27 （15）:1367-1369.

（編輯陳明偉）

R472

A

2095-4441（2015）04-0041-03

2015-10-17

廣西自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（編號(hào):2013GXNSFDA278001）；廣西教育廳中醫(yī)藥與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究協(xié)同創(chuàng)新中心研究課題（編號(hào):桂教科研〔2013〕10號(hào)）；廣西衛(wèi)生廳課題（編號(hào):Z2013250）

楊永（1983-），男，山東人，碩士，主管護(hù)師，講師，研究方向:臨床護(hù)理及護(hù)理教育

楊連招