一期病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療單節(jié)段胸椎結(jié)核療效觀察

詹　翼，吳增暉，譚海濤，王智運(yùn)，江建中，謝兆林，甘鋒平，陳國平

（1.貴港市人民醫(yī)院，廣西 貴港　537100；2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣東 廣州　510010）

一期病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療單節(jié)段胸椎結(jié)核療效觀察

詹翼1，吳增暉2，譚海濤1，王智運(yùn)2，江建中1，謝兆林1，甘鋒平1，陳國平1

（1.貴港市人民醫(yī)院，廣西 貴港537100；2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣東 廣州510010）

［目的］探討一期病灶清除、自體骨及異體骨混合植骨融合內(nèi)固定治療單節(jié)段胸椎結(jié)核的療效及其安全性。［方法］對(duì)15例單節(jié)段胸椎結(jié)核患者在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上均采用前路一期病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療，術(shù)后隨訪8～17個(gè)月，平均12個(gè)月。定期影像學(xué)檢查對(duì)植骨融合及后凸畸形矯正情況進(jìn)行分析。［結(jié)果］手術(shù)時(shí)間平均180 min，術(shù)中出血平均400 ml，15例胸椎結(jié)核患者傷口均一期愈合，未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥，脊髓功能恢復(fù)，臨床癥狀明顯改善，后凸畸形獲得不同程度矯正。［結(jié)論］對(duì)單節(jié)段胸椎結(jié)核患者采取一期病灶清除自體骨及異體骨植骨融合內(nèi)固定，可同時(shí)病灶清除及重建脊柱穩(wěn)定，是治療單節(jié)段胸椎結(jié)核的有效方法。

單節(jié)段胸椎結(jié)核；病灶清除；植骨融合；內(nèi)固定

脊柱結(jié)核是肺外最常見骨結(jié)核，通過手術(shù)清除病灶，解除脊髓壓迫和重建脊柱及矯正后凸畸形［1］，成為治療脊柱結(jié)核的共識(shí)。2010～2014年筆者對(duì)15例單節(jié)段胸椎結(jié)核患者采取一期病灶清除自體骨及異體骨混合植骨融合內(nèi)固定治療，取得良好療效，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料2010年1月至2014年1月在貴港市人民醫(yī)院診斷為單節(jié)段胸椎結(jié)核且行手術(shù)治療患者15例，男9例，女6例，年齡25～61歲，平均43歲，病程3～14個(gè)月，平均6.7個(gè)月，其中胸5、6、12椎體結(jié)核各2例，胸7椎體結(jié)核3例，胸8椎體結(jié)核2例，胸10椎體結(jié)核4例。患者存在不同程度的低熱、盜汗、消瘦、胸背部疼痛等癥狀?；颊咝g(shù)前采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定，平均7.5±0.5分；Frankel分級(jí):A 級(jí)1例，B級(jí)1例，C級(jí)4例，D級(jí)7例，E級(jí)2例；術(shù)前血沉3～130 mm/h，平均88 mm/h；其中5例胸腔有少量積液并伴有胸膜增厚。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)行影像學(xué)檢查，如X線、CT平掃+三維重建、MRI平掃等，明確結(jié)核病灶范圍、脊髓壓迫程度、胸膜是否增厚等。術(shù)前采用四聯(lián)（異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇）抗結(jié)核治療2～4周，糾正貧血和低蛋白血癥、改善全身營養(yǎng)狀態(tài)。其中2例患者因出現(xiàn)嚴(yán)重脊髓壓迫癥狀，行急診手術(shù)治療。

1.2.2手術(shù)方法采用氣管插管全身麻醉，根據(jù)影像學(xué)資料，手術(shù)入路選擇結(jié)核膿腫較多一側(cè)入路。上胸椎采用前路劈開胸骨入路。顯露T4-5時(shí)采用棘突旁“L”型切口，將肩胛骨牽開，有時(shí)為顯露清楚可切除相鄰上下肋骨，中下胸椎可沿肋骨方向切開，胸膜外或打開胸膜顯露病椎。術(shù)中透視下確定病椎后，切開椎間盤，反復(fù)吸膿，清除病椎周圍肉芽及壞死組織，切除病椎體，刮除上下軟骨板和椎間盤組織，預(yù)備植骨床。術(shù)中用雙氧水、碘伏、大量生理鹽反復(fù)沖洗病灶。測量缺損區(qū)上、下距離，選取合適大小鈦籠，取髂骨及異體骨混合置入鈦籠并植入椎間隙中，前路鋼板固定后并適當(dāng)加壓。病灶處填塞含有異煙肼的明膠海綿，放置引流管并接胸腔閉式引流瓶，逐層縫合。

1.2.3術(shù)后處理、療效評(píng)價(jià)與隨訪術(shù)后常規(guī)應(yīng)用頭孢類抗生素3 d；為加強(qiáng)營養(yǎng)，部分營養(yǎng)狀態(tài)差的患者加用腸外營養(yǎng)支持治療；引流量＜50 ml/24 h時(shí)拔除引流管；術(shù)后2周左右在佩戴支具保護(hù)下下床活動(dòng)，術(shù)后佩戴支具3～6個(gè)月；四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療12～18個(gè)月，定期復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)、血沉、X線及評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

2　結(jié)果

手術(shù)時(shí)間平均約180 min，術(shù)中出血平均約400 ml，術(shù)后病理結(jié)果均為結(jié)核。15例患者術(shù)后隨訪8～17個(gè)月，平均12個(gè)月?；颊咝g(shù)后傷口均一期愈合，未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥，脊髓功能恢復(fù)，臨床癥狀明顯改善，后凸畸形獲得不同程度矯正。術(shù)后胸背部疼痛明顯緩解，術(shù)后VAS評(píng)分3.2±0.3分。術(shù)后1例由A級(jí)恢復(fù)到C級(jí)，1例由B級(jí)恢復(fù)到D級(jí)，其余均恢復(fù)到E級(jí)。術(shù)后12個(gè)月X線復(fù)查均顯示骨性融合，未見內(nèi)固定松動(dòng)、滑脫、鈦網(wǎng)下沉等并發(fā)癥。典型病例見圖1、圖2。

3　討論

3.1手術(shù)適應(yīng)證的選擇和內(nèi)固定器械的使用目前對(duì)脊柱結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證的共識(shí)為:脊髓及馬尾神經(jīng)受壓明顯，出現(xiàn)不全癱或截癱，脊柱畸形合并不穩(wěn)，死骨、膿腫及竇道形成。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，在結(jié)核病灶內(nèi)置入金屬內(nèi)固定物會(huì)導(dǎo)致結(jié)核桿菌粘附在金屬表面，不利于結(jié)核藥物的滲透及治療，是復(fù)發(fā)的潛在因素。Oga和Benli等［2-3］報(bào)道對(duì)脊柱結(jié)核患者使用內(nèi)固定治療是安全和有效的，Ha等［4］研究認(rèn)為細(xì)菌對(duì)普通金屬與鈦合金有不同的粘附性與聚集性，對(duì)鈦合金的粘附力弱，內(nèi)固定的使用是安全有效的。Jain等［5］認(rèn)為單純前路病灶清除植骨對(duì)脊柱支撐不足而發(fā)生塌陷、吸收，植骨塊容易移位導(dǎo)致無法恢復(fù)脊柱序列及重建脊柱的穩(wěn)定。鈦網(wǎng)內(nèi)植骨與支撐骨相比，鈦網(wǎng)支撐力更強(qiáng)且不受骨缺損長度限制，取骨量明顯少于支撐植骨。沈生軍等［6］認(rèn)為鈦籠上下銳利的齒狀結(jié)構(gòu)增強(qiáng)了抗剪切作用，從而增強(qiáng)了植骨體的抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度，具有較好的穩(wěn)定性，對(duì)畸形的矯正和維持有明顯的優(yōu)勢。王冰等［7］研究表明鈦網(wǎng)在頭側(cè)和尾側(cè)雖然均有不同程度沉降，但結(jié)合內(nèi)固定可以維持術(shù)后脊柱矢狀位的穩(wěn)定。鈦網(wǎng)下沉既有其本身問題，主要是鈦網(wǎng)鋸齒端插入終板造成局部強(qiáng)負(fù)荷，也有患者自身原因，如因骨質(zhì)疏松、下床負(fù)重時(shí)間過早等。

圖1　術(shù)前X線、CT、MR片（患者男，31歲）

圖2　術(shù)后12個(gè)月復(fù)查X線片

3.2手術(shù)入路選擇徹底清除結(jié)核病灶和重建脊柱穩(wěn)定是治療脊柱結(jié)核的主要目的。Zhang等［8］設(shè)計(jì)采取經(jīng)后路內(nèi)固定、病灶清除、胸椎椎體間融合（internal fixation，debridement and interbody thoracic fusion technique，IFDITE）技術(shù)治療胸椎結(jié)核，但其適應(yīng)證為病灶較局限，且以一側(cè)為主，無結(jié)核流注。脊柱結(jié)核所造成的骨質(zhì)破壞、膿腫形成以及對(duì)脊髓的壓迫多數(shù)來自脊柱的前柱和中柱。有學(xué)者認(rèn)為，前路手術(shù)能直視下行病灶清除，故病灶清除較后路手術(shù)更徹底，且在同一切口內(nèi)可同時(shí)行椎管減壓和植骨融合內(nèi)固定，保留脊柱后柱結(jié)構(gòu)的完整和不被破壞［9-10］。筆者通過本組病例研究認(rèn)為，前路手術(shù)下清除膿腫較為得心應(yīng)手，不僅在術(shù)側(cè)可以直視下清除結(jié)核膿腫，也可通過切除病椎體直達(dá)對(duì)側(cè)清除膿腫。

3.3術(shù)中操作注意問題為達(dá)到手術(shù)目的，減少術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中操作需注意以下幾點(diǎn):①在病灶周圍用大塊紗布覆蓋隔離正常組織，將直視下所見肉芽組織、膿腫、破壞的骨質(zhì)等病灶一并徹底清除；②在清理好術(shù)側(cè)病灶后，必須進(jìn)行椎體對(duì)側(cè)的探查、沖洗，直至看到硬脊膜搏動(dòng)良好為止［11］；③病灶清除后，局部常規(guī)應(yīng)用抗結(jié)核藥物，但應(yīng)避免與脊髓、神經(jīng)根等直接接觸［12］；④距離結(jié)核病灶4 mm以內(nèi)硬化骨均應(yīng)切除，以達(dá)到徹底清除病灶的目的［13］；⑤術(shù)中預(yù)備好植骨床，徹底刮除終板，但應(yīng)避免盲目擴(kuò)大病灶清除范圍，以免加重創(chuàng)傷、延長手術(shù)時(shí)間、增加出血及加重骨缺損，不利于重建脊柱穩(wěn)定和臨床愈合。

3.4術(shù)后注意問題脊柱結(jié)核的治愈難度較大，即使采用化療和手術(shù)聯(lián)合治療，仍存在復(fù)發(fā)的可能［14-15］。結(jié)核患者臥床時(shí)間久，全身營養(yǎng)差，術(shù)后必要時(shí)可采取腸外營養(yǎng)，以期短期內(nèi)改善患者全身營養(yǎng)狀況。張宏其等［16］認(rèn)為重建脊柱穩(wěn)定性是治療脊柱結(jié)核的關(guān)鍵，若局部制動(dòng)不嚴(yán)格，可導(dǎo)致植骨不融合、內(nèi)固定斷裂、假關(guān)節(jié)形成等，故主張患者術(shù)后臥床休息2～3個(gè)月。部分患者無法適應(yīng)在床上大小便，可佩戴好胸腰支具下床。脊柱結(jié)核患者化療周期長，一般需口服抗結(jié)核藥物12～18個(gè)月，因此需定期追蹤、督導(dǎo)患者按時(shí)服藥。

總之，對(duì)單節(jié)段胸椎結(jié)核患者采取一期病灶清除自體骨及異體骨混合植骨融合內(nèi)固定治療，可同時(shí)病灶清除及重建脊柱穩(wěn)定，是治療胸椎結(jié)核的有效方法。

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（編輯劉強(qiáng)）

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2095-4441（2015）04-0035-03

2015-10-02