加用茵陳蒿湯治療老年急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床觀察

陳漢廣，龐德湘，王良盟

（1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州　310053；2.杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院，浙江 杭州　311121）

加用茵陳蒿湯治療老年急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床觀察

陳漢廣1，2，龐德湘1，王良盟2

（1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州310053；2.杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院，浙江 杭州311121）

［目的］探討茵陳蒿湯聯(lián)合PTCD治療老年急性梗阻性化膿性膽管炎的療效。［方法］選取老年急性梗阻性化膿性膽管炎56例隨機分為對照組和研究組各28例，兩組均行PTCD膽道引流，術后予以抗生素抗炎、甘草酸二胺針靜脈滴注護肝等治療，研究組在對照組常規(guī)治療基礎上胃管注入或口服茵陳蒿湯，觀察比較兩組血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、血清總膽紅素（TBIL）、血清直接膽紅素（DBIL）含量以及患者住院時間。［結果］兩組治療后血清ALT、AST、TBIL、DBIL含量均明顯低于治療前（P＜0.05）；以研究組降低更明顯（P＜0.05）。［結論］加用茵陳蒿湯能降低老年急性梗阻性化膿性膽管炎患者血清ALT、AST、TBIL、DBIL的含量，縮短患者住院時間。

茵陳蒿湯；急性梗阻性化膿性膽管炎；老年

急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是由于結石、膽道狹窄、腫瘤等引起膽管梗阻和細菌感染，膽管內壓升高，肝臟膽血屏障受損，大量細菌和毒素進入血循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主、合并多器官損害的全身嚴重感染性疾病，是嚴重急性膽管炎的表現(xiàn)形式。老年人由于體質虛弱，患此病后死亡率高，且難以耐受直接行膽囊切除、膽總管切開取石加引流手術或者腫瘤根治性手術，故西醫(yī)在臨床上常采用膽道引流、抗炎、抗休克、營養(yǎng)支持等治療，待患者病情穩(wěn)定后再行手術治療。茵陳蒿湯出自《傷寒論》，主治濕熱黃疸，曰“陽明病，發(fā)熱、汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”［1］。本研究以茵陳蒿湯聯(lián)合經(jīng)皮肝穿刺膽道引領（PTCD）治療急性梗阻性化膿性膽管炎28例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

選取杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院2009年6月至2014年8月收治的老年急性梗阻性化膿性膽管炎患者56例，為降低病種原因導致的差異，本研究均選取膽總管下段結石為誘因的患者。按照患者就診先后順序分為研究組和對照組各28例。研究組男11例，女17例；年齡62～82（69.2±8.9）歲；合并病:高血壓病17例，糖尿病6例，感染性休克3例，高脂血癥、慢性支氣管炎、心功能不全等其他慢性病4例。對照組男12例，女16例；年齡61～85（70.3±10.1）歲；合并病:高血壓病15例，糖尿病8例，感染性休克2例，高脂血癥、慢性支氣管炎、心功能不全等其他慢性病5例。兩組患者年齡、性別及合并病等方面無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

2　研究方法

2.1對照組行PTCD常規(guī)治療。操作方法:患者平臥或左側臥位按設計路線在超聲引導下將經(jīng)皮肝穿刺膽道引流針穿刺進入膽管，將引流管通過導絲置入膽管腔內22～25 mm，將引流管用縫線固定于皮膚，接引流袋置于低位引流。術后均予以常規(guī)治療:①術后禁食；②補液、止血；③解痙止痛；④營養(yǎng)支持；⑤抗炎治療:予頭孢哌酮舒巴坦鈉針（舒普深）3.0 g，每12小時1次，靜脈滴注；⑥護肝治療:甘草酸二胺針（甘利欣）150 mg，每日1次，靜脈滴注。

2.2研究組在對照組治療基礎上予茵陳蒿湯。處方:茵陳蒿18 g，生大黃9 g，梔子9 g。每日1劑，先加1 000 ml水將茵陳蒿煎至500 ml左右，再入其余2味藥，煎至250 ml去渣后分2次口服或胃管注入。2周為1個療程，但是對于2周后肝功能不全的患者繼續(xù)使用直至患者肝功能恢復正常。

2.3實驗室檢測指標于治療前后檢測患者血清ALT、AST、 TBIL、DBIL含量，對于指標尚未恢復正常的患者之后每3天檢查1次。

2.4統(tǒng)計學處理將數(shù)據(jù)整理后錄入Excel中，采用SPSS16.0進行數(shù)據(jù)分析；所測數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

3　結果

3.1兩組治療前后血清ALT、AST、TBIL、DBIL的含量比較見表1。

3.2兩組距離手術治療及總住院時間比較兩組患者病情穩(wěn)定后行膽囊切除、膽總管切開取石加膽道引流或者行腹腔鏡膽囊切除術加十二指腸鏡下取石手術，兩組自PTCD治療后到手術治療的時間及總住院時間比較，均有顯著性差異（P＜0.05），見表2。

3.3兩組死亡率比較兩組患者均有1例重癥患者死亡，死亡率比較無顯著性差異（P＞0.05）。

表1　兩組治療前后血清ALT、AST、TBIL、DBIL的含量比較?。ā纒）

注:與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

觀察指標　時間　對照組　研究組治療后　31.88±8.48①　15.96±3.15①②ALT（U/L）　治療前　206.38±46.67　196.31±47.60治療后　68.83±19.55①　45.24±13.50①②AST（U/L）　治療前　199.55±49.87　208.29±68.60治療后　65.38±17.63①　40.15±13.35①②TBIL（μmol/L）　治療前　185.82±39.30　176.22±44.39治療后　67.67±16.83①　27.30±8.98①②DBIL（μmol/L）　治療前　134.58±28.53　139.74±29.94

表2　兩組距離手術治療及總住院時間比較?。╠，±s）

表2　兩組距離手術治療及總住院時間比較?。╠，±s）

注:與對照組比較，①P＜0.05

項目　對照組　研究組距離手術治療時間　15.6±3.2　11.3±1.8①總住院時間　23.7±5.3　17.6±3.9①

4　討論

急性梗阻性化膿性膽管炎是肝外膽道的危急重癥臨床疾病之一，老年患者由于生理機能下降，對疼痛及應急反應遲鈍，導致就診時病情常已發(fā)展嚴重。其病因主要為膽總管結石及腫瘤為主，尤以結石為最多［2］。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流作為一種微創(chuàng)的治療方法，是常用的臨床治療方法，可有效降低膽道壓力、引流膿性膽汁，從而控制感染，緩解臨床癥狀，使患者可以擇期進行手術，能明顯地提高手術安全性、減少并發(fā)癥發(fā)生［3］。外科方法解除膽道梗阻雖然是梗阻性黃疸治療的首選方法，但由于膽道梗阻導致的繼發(fā)性肝臟功能損害，甚至嚴重的肝臟功能不全，因此在膽道梗阻解除后如何促進肝臟功能的盡快恢復，一直是肝膽外科圍手術期必須面對的問題［4］。

中醫(yī)學認為黃疸以濕邪為主要病因，外科范疇的阻塞性黃疸則屬陽黃郁阻，為肝膽濕熱證。茵陳蒿湯由茵陳蒿、梔子、大黃3味藥組成，藥味簡單，組合嚴謹，具有清熱利濕、瀉火攻積之功，專治濕熱蘊結于里、外達肌膚之黃疸。方中茵陳蒿為主藥，具有清熱利濕退黃的作用，目前研究證實茵陳蒿具有抗病原微生物、抗癌、降血脂、抗動脈粥樣硬化（AS）、興奮平滑肌等多方面的活性［5-11］；輔以梔子可清泄三焦?jié)駸?；再佐以大黃可降瀉瘀熱［12］。血清ALT、AST、TBIL、DBIL是評價肝功能的最敏感指標。本研究結果顯示兩組治療后血清ALT、AST、TBIL、DBIL均明顯低于治療前，提示急性化膿性梗阻性膽管炎會引起肝功能損害，經(jīng)PTCD常規(guī)治療或聯(lián)合茵陳蒿湯治療均能在一定程度上改善肝功能指標，保護肝臟。而研究組治療后血清ALT、AST、TBIL、DBIL明顯低于對照組，提示研究組改善肝功能方面由于對照組。有研究［13］認為，茵陳蒿湯中某些有效成分可能增強了肝細胞線粒體SDH（琥珀酸脫氫酶）活性，在一定程度上保持患者肝細胞線粒體、內質網(wǎng)和核膜結構的完整性，對肝臟有保護作用，使得肝細胞攝取和結合膽紅素等能力提高；另外，茵陳蒿湯可能通過改善微循環(huán)，使得排泄膽紅素等能力提高，促進膽汁從尿液、糞便、汗液等途徑排泄，減少體內潴留，進而降低了肝功能相關指標；此外，茵陳蒿湯可能通過減少脂質過氧化反應，改善肝臟血流，進而發(fā)揮保肝作用［14］。對于本研究病例中的膽道下段結石梗阻引起的膽管炎，茵陳蒿能清利濕熱，還能降低奧狄氏括約肌緊張度，進一步起到解除梗阻、促進引流作用；梔子可以抑制肝細胞炎癥病變，促進肝細胞再生，活躍肝內微循環(huán)；大黃能清除氧自由基，對氧化反應的抑制率在70%以上［15］，三藥合用組成的茵陳蒿湯起到清熱利膽退黃，促進受損肝細胞的修復和再生，從而起到比單純行PTCD引流更好的保護肝臟、促進肝功能恢復的作用。

綜上所述，茵陳蒿湯聯(lián)合PTCD能更好、更快地降低老年急性梗阻性化膿性膽管炎患者血清ALT、AST、TBIL、DBIL含量，對肝臟有一定的保護作用，縮短患者擇期手術的時間和住院時間，減少住院費用。

［1］李曉倩，王光耀，王興華.茵陳蒿湯臨床應用研究進展［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2009，21（1）:82-85.

［2］劉祖軍，赫軍，伍松合，等.老年梗阻性黃疸47例臨床分析［J］.右江醫(yī)學，2003，31（4）:342-343.

［3］王衛(wèi)東，陳小伍，何威，等.PTCD聯(lián)合鼻腸營養(yǎng)管行外引流膽汁回輸及腸內營養(yǎng)對內臟蛋白及肝功能的影響［J］.南方醫(yī)科大學學報，2010，30（1）:146-148.

［4］張西波，李忠廉，劉軍艦，等.茵陳蒿湯對阻塞性黃疸大鼠肝功能及肝臟iNOS表達的影響［J］.中國實驗方劑學雜志，2014，20（22）:185-188.

［5］李小沙，蔡曉靜.加味茵陳四逆湯治療藥物性肝損害30例總結［J］.湖南中醫(yī)雜志，2008，24（4）:10-11.

［6］仲雨，秦明珠.茵陳大孔樹脂提取物對CCl4所致肝損傷的影響［J］.安徽醫(yī)藥，2007，11（1）:31-32.

［7］梁俊榮，楊玉成，趙占民，等.茵陳對四氯化碳所致雞肝損害的保護作用［J］.中獸醫(yī)醫(yī)藥雜志，1998（3）:9-10.

［8］陳桂枝，羅德生，王梅娟，等.茵陳煎劑對大鼠急性化學性肝損傷的保護作用［J］.時珍國醫(yī)國藥，2005，16（7）:617-618.

［9］Zhou huan，Cai junhong，Chen shaoling.Study of Yinchen 2 Wuling powder on preventive and therapeutic effect of alcoholic liver injury in rats［J］.Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，2006，15（8）: 500.

［10］郭曉陽，劉曉琳.茵陳五苓散加減治療抗結核藥物性肝損害50例［J］.陜西中醫(yī)，2007，28（5）:553-554.

［11］曹科，賀松其，谷曉策，等.茵陳紫金湯對四氯化碳致小鼠急性肝損傷的保護作用研究［J］.中醫(yī)研究，2005，18 （6）:20-21.

［12］吳塵軒，丁守成.茵陳蒿湯用于阻塞性黃疸術后減黃的療效觀察［J］.中國中西醫(yī)結合外科雜志，2001，7（4）: 265-266.

［13］張喜平，仇鳳酶.單味中藥或中藥提取物輔助治療肝外阻塞性黃疸的作用和機制［J］.醫(yī)學研究雜志，2007，36 （1）:91-92.

［14］Li X G，Liu Q G，Pan C E，et al.Relationship between NO、MDA and ET in liver tissues and liver injury caused by obstructive jaundice and the protective effect of Danshen on liver［J］.Journal of Xi＇an Medical University （Chinese），2002，23（2）:93.

［15］吳峰，梁鶴，邢棟.茵陳蒿湯對梗阻性黃疸患者術后膽紅素的影響［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（17）:12-13.

（編輯熊瑜）

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2095-4441（2015）04-0017-03

2015-11-11