針灸聯(lián)合溫膽湯治療急性腦梗死后吞咽困難的療效觀察

黃龍堅，王凱華，呂　艷，鄭光珊，夏　澤，黃建民，朱新華

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧　530011）

針灸聯(lián)合溫膽湯治療急性腦梗死后吞咽困難的療效觀察

黃龍堅，王凱華，呂艷，鄭光珊，夏澤，黃建民，朱新華

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧530011）

［目的］探討針灸聯(lián)合溫膽湯治療風(fēng)痰阻絡(luò)型急性腦梗死后吞咽困難的臨床療效。［方法］將100例風(fēng)痰阻絡(luò)型急性腦梗死后吞咽困難患者隨機(jī)分為2組，常規(guī)治療組50例予常規(guī)治療，聯(lián)合治療組50例予針灸聯(lián)合溫膽湯治療，兩組治療14天為1個療程，治療2個療程后觀察比較兩組療效、肺炎發(fā)生率、鼻飼管拔除率。［結(jié)果］聯(lián)合治療組總有效率為93.75%，顯著高于常規(guī)治療組的70.83%（P＜0.05）；聯(lián)合治療組鼻飼管拔除率為89.6%，高于常規(guī)治療組的60.4%（P＜0.05）。［結(jié)論］在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予針灸聯(lián)合溫膽湯治療風(fēng)痰阻絡(luò)型急性腦梗死后吞咽困難具有良好療效，值得推廣應(yīng)用。

針灸；溫膽湯；風(fēng)痰阻絡(luò)型；急性腦梗死；吞咽困難

急性腦梗死患者并發(fā)吞咽困難在臨床上較為常見，入院時急性腦梗死患者存在吞咽困難的比例約占50%［1］。急性腦梗死合并吞咽困難的患者易導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂、支氣管痙攣、吸入性肺炎、氣道阻塞窒息、進(jìn)食恐懼、抑郁，嚴(yán)重者可危及患者生命，急性腦梗死后假性延髓麻痹導(dǎo)致的吞咽困難引起誤吸是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［2］。近年來現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腦梗死后吞咽困難的機(jī)制研究較為深入，但在治療方面尚未取得較好療效。筆者運用針灸聯(lián)合中藥治療風(fēng)痰阻絡(luò)型急性腦梗死后吞咽困難取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料收集2013年9月至2015年9月廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦梗死后吞咽困難患者100例。將符合入組條件且簽署知情同意書的患者按入院時間從1至100進(jìn)行編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法按隨機(jī)數(shù)大小編序號，規(guī)定序號1～50為常規(guī)治療組，序號51～100為聯(lián)合治療組。常規(guī)治療組50例，男27例，女23例；年齡50～70 （61.0±6.2）歲；病程3～6（4.4±1.3）天。聯(lián)合治療組50例，男26例，女24例；年齡49～75（61.5±6.5）歲；病程3～5（4.3±1.2）天。兩組患者在性別、年齡、病程等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)符合西醫(yī)急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并具有假性球麻痹吞咽困難的癥狀［4］。臨床表現(xiàn):構(gòu)音障礙，聲音嘶啞，吞咽困難，咽反射存在，飲水嗆咳（洼田飲水試驗3級以上），下頜反射亢進(jìn)，并出現(xiàn)原始反射及椎體束征等。中醫(yī)診斷符合缺血性中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)和風(fēng)痰阻絡(luò)型辨證標(biāo)準(zhǔn)［5］；主癥:半身不遂，口舌斜，舌強(qiáng)語蹇，肢體麻木或手足拘急，頭暈?zāi)垦?，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②均于發(fā)病2周內(nèi)入院、經(jīng)頭顱DWI證實為急性腦梗死患者；③年齡40～80歲；④神志清楚、生命體征穩(wěn)定者；⑤患者及家屬已詳細(xì)了解實驗計劃并簽署知情同意書者；⑥患者對治療和臨床療效觀察有良好的依從性。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①非急性腦梗死導(dǎo)致的吞咽困難；②有意識障礙者；③精神行為異常、相關(guān)檢查、查體、治療不能配合者；④肝、心、腎重要臟器功能衰竭、病情危重不能耐受的患者；⑤其它疾病如血液病、惡性腫瘤的患者。

1.5脫落及終止試驗標(biāo)準(zhǔn)①納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入診斷標(biāo)準(zhǔn)或未按制定試驗方案治療的病例給予排除；②納入的病例已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、不宜再繼續(xù)接受試驗以及不能堅持完成療程而影響療效，均視為脫落；③不能耐受針灸及口服中藥者，終止試驗。

2　治療方法

2.1常規(guī)治療組予常規(guī)藥物治療，主要包括抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、清除氧自由基、改善循環(huán)、控制血壓、營養(yǎng)支持等，根據(jù)患者拔除鼻胃管情況適當(dāng)給予相應(yīng)食物。14天為1個療程，共治療2個療程。

2.2聯(lián)合治療組在常規(guī)治療組基礎(chǔ)上予針灸聯(lián)合中藥治療。①中藥治療:予溫膽湯加減口服；處方:制半夏10 g，廣陳皮10 g，竹茹10 g，枳殼10 g，桃仁9 g，地龍6 g，生姜6 g，甘草6 g。煎服法:每日1劑，將上藥加水400 ml煎至100 ml，分2次服用，14天為1個療程。②針灸治療。取穴:上廉泉，金津，玉液，咽后壁，水溝，雙側(cè)風(fēng)池、翳風(fēng)、通里。操作:風(fēng)池、翳風(fēng)針向喉結(jié)，震顫徐入2～2.5寸，施小幅度捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，以咽喉麻脹為佳，持續(xù)捻轉(zhuǎn)1～3 min；上廉泉向舌根方向斜刺1.5寸；金津、玉液用三棱針點刺出血；用3寸以上長針點刺咽后壁，水溝、通里用泄法。14天為1個療程，共治療2個療程。

3　療效觀察

3.1療效標(biāo)準(zhǔn)采用日本藤島一郎吞咽困難分級量表［6］評定患者吞咽功能。從重度吞咽困難到正常吞咽功能共分為10級，依次評為1～10分，其中1～3分為重度吞咽障礙，表現(xiàn)為不能經(jīng)口進(jìn)食；4～6分為中度吞咽障礙，表現(xiàn)為可經(jīng)口輔助營養(yǎng)；7～9分為輕度吞咽障礙；可經(jīng)口營養(yǎng)；10分為正常。顯效:治療后吞咽功能評分增加6分以上或接近正常；有效:治療后吞咽障礙明顯改善，吞咽功能評分增加4分以上且小于6分；無效:治療后吞咽障礙無明顯變化，吞咽功能評分增加1分。其中總分達(dá)到9～10分為基本治愈。

3.2統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4　結(jié)果

4.1病例脫落和終止情況聯(lián)合治療組分別因不能堅持口服中藥湯劑和不能耐受針灸等原因共終止試驗2例；常規(guī)治療組因患者和家屬要求提前出院終止試驗2例。

4.2兩組治療前后吞咽困難分級量表評分比較見表1。兩組患者治療前均存在吞咽障礙，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療后吞咽困難分級量表評分均較治療前提高，其中聯(lián)合治療組較常規(guī)治療組提高明顯，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　兩組治療前后吞咽困難分級量表評分比較 （分，±s）

表1　兩組治療前后吞咽困難分級量表評分比較 （分，±s）

注:與同組治療前比較，①P＜0.05；與常規(guī)組治療后比較，②P＜0.05

組別　n　治療前　治療后聯(lián)合治療組　48　3.26±0.89　8.57±0.98①②常規(guī)治療組　48　3.48±0.76　6.48±1.14①

4.3兩組療效比較見表2。聯(lián)合治療組總有效率明顯高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

4.4兩組肺炎發(fā)生率比較聯(lián)合治療組發(fā)生肺炎3例，發(fā)生率為6.25%；常規(guī)治療組發(fā)生肺炎4例，發(fā)生率為8.33%；兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.1541，P＞0.05）。

表2　兩組療效比較（例）

4.5兩組治療后鼻飼管拔除率比較聯(lián)合治療組鼻飼管拔除率為89.6%（43/48），高于常規(guī)治療組的60.4%（29/48），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.3889，P＜0.05）。

5　討論

假性球麻痹可歸屬中醫(yī)學(xué)的“噎膈”“喑痱”等范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為，心開竅于舌，舌為心之苗；腦為元神之府，舌竅機(jī)關(guān)為神所主；足太陰經(jīng)、足少陰經(jīng)、手少陰絡(luò)與舌本相連，足太陽之筋結(jié)于舌本，因此，心之機(jī)能失?；蛱禎帷鲅炔⌒白铚X絡(luò)及上述經(jīng)絡(luò)，均可導(dǎo)致舌竅失靈，從而出現(xiàn)言語、吞咽等功能障礙?，F(xiàn)代西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病主要是因腦血管意外所致兩側(cè)皮質(zhì)腦干束受損，引起軟腭、咽喉、舌肌運動障礙，臨床表現(xiàn)為吞咽、發(fā)音、講話困難，無舌肌萎縮及纖維性震顫，咽反射存在，下頜反射增強(qiáng)，常出現(xiàn)強(qiáng)哭強(qiáng)笑，在腦血管病中較為常見，患者需插鼻胃管保證機(jī)體營養(yǎng)［7］。臨床上腦梗死以風(fēng)痰阻絡(luò)型常見，根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則，針灸取穴宜選翳風(fēng)、風(fēng)池祛風(fēng)，開氣郁之閉；天突、上廉泉、咽后壁為局部取穴，可疏解局部經(jīng)氣；“舌為心之苗，心主別絡(luò)系舌本”，金津、玉液為舌穴，位于舌系帶兩側(cè)靜脈上，與各臟腑經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系，通過刺激此穴，有利于疏散舌脈氣血之瘀滯，促進(jìn)舌肌功能恢復(fù)；通里為手少陰心經(jīng)之絡(luò)，此證多由風(fēng)痰阻絡(luò)、經(jīng)脈澀滯郁滯所致，本穴統(tǒng)能治之，輔以中藥溫膽湯加減以清熱化痰、逐瘀通絡(luò)開竅。本研究結(jié)果顯示，針灸聯(lián)合溫膽湯治療風(fēng)痰阻絡(luò)型急性腦梗死后吞咽困難可取得較好療效，主要機(jī)制在于通過相應(yīng)的刺激強(qiáng)度來提高大腦皮質(zhì)的興奮性，從而可以增加腦的血流量，有利于急性腦梗死缺血半暗帶腦細(xì)胞的恢復(fù)，從而增強(qiáng)腦細(xì)胞的活性，有利于神經(jīng)反射通路的修復(fù)和重建，恢復(fù)患者吞咽功能。綜上所述，針灸聯(lián)合溫膽湯治療風(fēng)痰阻絡(luò)型急性腦梗死后吞咽困難療效良好，顯示了中醫(yī)臨床辨證施治個體化治療的優(yōu)勢，值得推廣。

［1］Dennis M S，Lewis S C，Warlow C.Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagicstroke patients（FOOD）:a multicentre randomised controlled trial［J］. Lancet，2005，365（9461）:764-772.

［2］王擁軍.現(xiàn)代神經(jīng)病學(xué)進(jìn)展［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004:203.

［3］全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中國實用內(nèi)科雜志，1997，17（5）:312.

［4］鄭誠東，蔣建章，劉梅仕.臨床神經(jīng)病學(xué)［M］.哈爾濱:黑龍江科學(xué)技術(shù)出版社，2002:159.

［5］國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1996，19（1）: 55.

［6］大西幸子，孫啟良.攝食-吞咽障礙康復(fù)實用技術(shù)［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2000:165.

［7］石學(xué)敏，王玲玲，梁繁榮，等.針灸學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:218.

（編輯熊瑜）

R255.2

A

2095-4441（2015）04-0011-03

2015-10-10

廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)課題（桂科攻1355005-4-3）

王凱華，E-mail:67232624@qq.com