超聲診斷假性室壁瘤伴室間隔穿孔1例

賀 鵬，李 玲，曹禮庭，顧 鵬（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，四川 南充 637000）

病例 男，80歲，無明顯誘因出現(xiàn)胸痛伴氣促1周于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，當(dāng)時心電圖提示V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，生化指標(biāo)提示肌鈣蛋白升高。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院處理后癥狀有所緩解，為求進(jìn)一步診治來我院就診。既往史：7年前曾行“疝氣”修補(bǔ)術(shù)，否認(rèn)外傷史。入院查體：體溫36.8℃，脈搏102次/min，呼吸20 次/min，血壓 116/88 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。 心臟聽診：心尖區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；叩診：心界向左擴(kuò)大。心電圖診斷：急性前間壁及前壁心肌梗死，實驗室檢查提示超敏心肌肌鈣蛋白-1及B型尿鈉肽升高。超聲心動圖檢查：左心室稍大，心尖部室壁變薄，回聲增強(qiáng)，心尖部室壁運(yùn)動幾乎消失，室間隔心尖段可見寬約13 mm的回聲中斷，彩色多普勒見左向右分流的血流信號（圖1）；另于左室側(cè)壁心尖段見一寬約11 mm的回聲中斷，在該處形成一無回聲瘤樣結(jié)構(gòu)向外突出且局限于心外膜，大小約為28 mm×14 mm（圖2，3），該瘤體又與右心室腔心尖部一小通道相通（圖4），寬約為7 mm，彩色多普勒示血流信號隨心動周期往返于瘤體與左右心室腔之間；前、后心包腔內(nèi)分別探及間距約為5 mm及9 mm的液性暗區(qū)。超聲診斷：左室心尖部室壁破裂并假性室壁瘤形成，與右室相通；室間隔穿孔，左向右分流；心包腔少量積液。

討論 假性室壁瘤是心臟破裂的一種特殊類型，系急性心肌梗死致左室游離壁破裂，血液經(jīng)破口處流入心包腔，由附近壁層心包（心外膜）粘連包裹而成。假性室壁瘤多發(fā)生于急性心肌梗死后的5天以內(nèi)，90%以上位于左室，常發(fā)生于初次透壁心肌梗死[1]。本例患者較為特殊，假性室壁瘤形成合并室間隔穿孔，并且可以看到瘤體不僅與左室相通，與右室心尖部也通過小通道相通，可能是由于假性室壁瘤膨脹突破了右室心尖部較薄的室壁所致?；颊咝呐K破裂后仍有幸存活，考慮原因為真性室壁瘤破裂后由于壁層心包膜粘連及血凝塊包裹，以至于心臟內(nèi)血液并未大量進(jìn)入心包而引起心包填塞，但這種情況仍然很危險，須手術(shù)治療。此病通過影像學(xué)診斷并不困難，但因死亡率高，需引起足夠重視，并作出及時準(zhǔn)確診斷，主要應(yīng)與真性室壁瘤及心室憩室相鑒別[2]。

CT血管造影及MRI檢查在對假性室壁瘤瘤體的整體觀察及判斷其與周圍組織的關(guān)系上有一定優(yōu)勢，但由于價格昂貴且檢查費(fèi)時，故不作為首選的影像學(xué)檢查方法[3]。假性室壁瘤作為一種兇險的危急重癥（如本例高齡患者，心臟破裂，假性室壁瘤形成并室間隔穿孔，情況十分危險，隨時都有再次破裂危及生命的可能），必須盡快作出準(zhǔn)確的判斷。超聲心動圖作為無創(chuàng)和安全的檢查方法，診斷準(zhǔn)確且迅速，可明確瘤體的位置、大小及內(nèi)部情況，特別是彩色多普勒可動態(tài)實時地觀察瘤體的血流及有無破裂等情況，是首選的影像學(xué)檢查方法。

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[1]郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)（上冊）[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：624.

[2]Zoffoli G,Mangino D,Venturini A,et al.Diagnosing left ventricular aneurysm from pseudo-aneurysm:a case report and a review in literature[J].J Cardiothorac Surg,2009,4:11.

[3]Gopal A,Pal R,Karlsberg RP,et al.Left ventricular pseudoaneurysm by cardiac CT angiography[J].J Invasive Cardiol,2008,20(7):370-371.