CT導引下微波消融治療少血供型肝癌的臨床應用

左太陽，許淑玲，張忠濤，劉宗花，張楠

原發(fā)性肝癌是常見的嚴重威脅我國人民生命的惡性腫瘤之一[1]，由于起病隱匿，進展快，臨床多數(shù)患者確診時，已失去手術(shù)切除的機會。經(jīng)皮肝動脈化學栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是治療這些不能切除肝癌的首選方法，但TACE治療肝癌的療效受到許多因素的制約，腫瘤的血液供應情況是重要的因素之一[2－3]。微波消融術(shù)作為肝腫瘤的微創(chuàng)治療方法，創(chuàng)傷小、療效確切，越來越受到較為廣泛的應用，且已逐漸成為肝癌非手術(shù)治療的一種常用手段。據(jù)文獻報道，微波消融術(shù)治療早期肝癌可以達到手術(shù)切除的效果[4－5]。本文回顧性分析2006年6月－2013年2月的36例少血供肝癌患者CT引導下微波消融的療效。

材料與方法

1.臨床資料

本組36例患者治療前均經(jīng)穿刺活檢病理證實為肝細胞癌，男23例，女13例，年齡37～74歲，平均58.2歲。所有患者均經(jīng)螺旋CT三期增強掃描，動脈期腫瘤呈無或輕度增強，門靜脈期強化不明顯，延遲期呈等或低密度（圖1a，b）。36例共46個病灶，其中單發(fā)病灶30例，2～3個病灶者6例（共16個病灶），腫瘤最大徑為2.2～6.5cm，平均（4.3±2.2）cm。36例患者術(shù)前乙肝表面抗原均為陽性，AFP均增高，為30.6～3000μg／mL。27例患者有肝硬化病史3～11年，其中19例合并脾功能亢進；肝功能Child－Pugh評分A級31例，B級5例，36例患者均未見門靜脈癌栓。

2.儀器和設(shè)備

采用Philips 64排螺旋CT，微波治療儀為南京福中生產(chǎn) METI－IVD 型，冷循環(huán)微波針為 MTC－150－2.0，18G穿刺針。

圖1 男，59歲，肝癌。a）CT平掃示少血供肝癌（箭）；b）CT增強動脈期示少血供肝癌（箭）；c）微波針刺入肝右葉病灶內(nèi)；d）微波治療病灶后。 圖2 a）術(shù)后3個月CT復查圖像，病灶無強化（箭）；b）術(shù)后6個月CT復查圖像；c）術(shù)后12個月CT復查圖像；d）術(shù)后24個月CT復查圖像。

3.治療方法

患者取仰臥、側(cè)臥或俯臥位，術(shù)前反復訓練同一呼吸時相屏氣動作，盡量使膈肌位置在多次掃描中保持一致，雙臂交叉上舉于頭部。用自制柵欄定位，穿刺路徑避免經(jīng)過較大血管。治療前結(jié)合增強CT顯示的腫塊的大小，形態(tài)及其與周圍血管、組織結(jié)構(gòu)和重要臟器的關(guān)系，確定并標記微波針進入瘤體的穿刺點及使用微波針的數(shù)量、路線，病灶最大徑線＜3cm者可選擇單個微波針治療，病灶最大徑線3.0～6.5cm者可選擇雙微波針進行治療，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，采用局部浸潤麻醉或基礎(chǔ)麻醉加局部浸潤麻醉，壁層腹膜充分浸潤麻醉，破皮0.5cm，在CT導引下將微波針緩緩刺入靶點（圖1c，d），針尖穿出瘤體0.5～1.0cm，實時CT掃描，確認位置符合設(shè)計后，啟動冷循環(huán)系統(tǒng)，選擇輸出功率為60～80W，每點作用時間6～20min，改變進針方向，多點作用，力求使微波消融范圍完全覆蓋腫瘤。治療后以輸出功率為10W進行針道消融并拔出微波針?？拷蹴敳磕[瘤，采用傾斜穿刺技術(shù)，從足側(cè)向頭側(cè)穿刺，盡量避免經(jīng)肺、經(jīng)膈肌穿刺；靠近膽囊、胃腸道等危險器官的腫瘤病灶，盡量平行于臟器穿刺，并于靠近危險臟器的病灶邊緣適時測溫；19個病灶于消融術(shù)中注射無水乙醇3～16mL作為補充治療。消融完成后，常規(guī)應用CT增強驗證腫瘤完全消融。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護24h，吸氧12h，禁飲食6h，并予以護肝、止痛、對癥支持治療3～7d。

4.療效評價標準

術(shù)后3、6、12和24個月行血甲胎蛋白（AFP）及生化常規(guī)檢查，并通過復查增強CT隨訪腫瘤（圖2），觀察其變化情況，評價療效。以改良RECIST為標準通過影像觀察腫瘤變化情況，分析局部控制率[6]。改良RECIST分為：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、進展（PD）。有效率（RR）計算公式為：RR＝CR＋PR[7]。并統(tǒng)計治療后3、6、12和24個月患者生存率。

結(jié) 果

本組36例患者46個病灶穿刺成功率100%，均完成消融治療，4例患者于6～24個月死亡。19例患者術(shù)中感覺肝區(qū)發(fā)熱、疼痛；12例患者感覺右肩區(qū)疼痛；7例患者術(shù)中出現(xiàn)惡心；3例患者輕度胸悶；29例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，37.5℃～39.0℃，持續(xù)1～7d；3例出現(xiàn)肝包膜下少量積血，7例出現(xiàn)右側(cè)少量胸腔積液，均自行吸收；1例出現(xiàn)呃逆，予以中藥、針灸治療后緩解；無氣胸、無膈肌穿孔、無膽囊或胃腸道穿孔、無大出血、無肝膿腫，未見針道轉(zhuǎn)移。本組36患者治療后，AFP變化情況、局部控制RR見表1～2。

生存率情況：本組56患者治療后3、6、12和24個月生存率依次是：100%（36／36）、100%（36／36）、94.4%（34／36）和88.9%（32／36）。

表1 本組36患者治療后3月、6月、12月、24月甲胎蛋白（AFP）變化情況（%）

表2 本組36患者治療后3月、6月、12月、24月CT復查顯示局部控制情況（%）

討 論

1.區(qū)分肝癌血供對介入治療的意義

肝癌的生長方式取決于其組織內(nèi)血管的生成[8－9]，對肝癌的供血血管及血供情況的準確判斷是診斷肝癌并判斷預后的重要前提，對肝癌的個體化治療具有指導意義。隨著影像學的發(fā)展，術(shù)前區(qū)分少血供肝癌和富血供肝癌以及混合型肝癌已經(jīng)具有可行性，結(jié)合穿刺活檢病理學診斷，就更有助于明顯診斷。少血供肝癌約占肝癌總數(shù)的15%～16%[10]，采用TACE治療其生存率明顯低于富血供肝癌。從病理角度，少血供肝癌組織結(jié)構(gòu)堅硬，富含纖維組織成分，藥物不宜滲透，從血液供應角度，少血供肝癌血液供應少于富血供肝癌，化療藥物難以隨血液滲透到肝癌組織中，達不到完全控制病灶的效果。王建華等[11]和 Malsui等[12]認為富血供肝癌經(jīng)過數(shù)次TACE可使腫瘤血管逐漸狹窄、中斷，化療藥物滲透困難，達不到完全控制病灶的效果。微波消融治療能夠在一定程度上避免這一不利因素。本組資料表明，對于少血供肝癌，微波消融治療，局部控制率和生存率均較高。

2.CT導引下微波消融治療少血供肝癌的依據(jù)和優(yōu)勢

日本學者Seki等[13]1994年首次報道微波消融成功應用于治療原發(fā)性肝癌，此后微波消融以其創(chuàng)傷小、痛苦少、具有可重復性等優(yōu)勢在肝癌臨床治療中得到很好的應用[14]。董寶瑋等[14]報道治療小肝癌216例，1、3、5 年 生 存 率 分 別 達 到 94.87%、80.44% 和68.63%，取得了可以和外科手術(shù)相媲美的遠期療效。微波消融治療少血供肝癌有以下優(yōu)點：①熱效率高、升溫速度快、高溫熱場較均勻、凝固區(qū)壞死徹底，可有效殺滅癌細胞。②充血帶窄，受血流影像因素小。③少血供肝癌內(nèi)纖維組織豐富，血管少，有助于熱消融的擴散。④微波消融的腫瘤組織留在體內(nèi)?？烧T發(fā)抗瘤細胞的免疫反應等[15]。

另外，CT導引較B超引導具有其獨特的優(yōu)勢：膈頂部腫瘤與胸腔相鄰，位置狹小，氣體回聲易影響B(tài)超的引導；肥胖及有腹水的患者，B超穿透力受到限制；肝癌靠近胃腸道時B超引導時也易受氣體影響，而CT導引定位精確，密度分辨力高，可提高穿刺安全性，有效保護危險組織、器官，避免損傷[16]，且可保存較多未被腫瘤累及肝組織，保留肝儲備能力；當然，CT掃描有一定的放射性損傷，筆者采取低劑量CT掃描，并且盡量減少掃描次數(shù)和掃描范圍，從而減少輻射劑量。

3.手術(shù)并發(fā)癥防治

在微波消融治療少血供肝癌主要有以下不良反應：①術(shù)后發(fā)熱：常出現(xiàn)在手術(shù)次日，體溫多在38℃～39℃之間，一般持續(xù)3～7d。多為腫瘤組織壞死，刺激機體產(chǎn)生。體溫超過38.5℃者，予以吲哚美辛栓肛塞，同時注意補充液體量，維持水電解質(zhì)平衡。②腹部疼痛：多于1～3d后緩解，常規(guī)予以鎮(zhèn)痛處理。③惡心、嘔吐：多因鎮(zhèn)痛和迷走神經(jīng)刺激引起，術(shù)前6h禁飲食，可防止窒息，術(shù)后6h禁飲食，防止應激性潰瘍，術(shù)后對癥止吐，抑酸處理。④肝功能異常：治療后1～2d出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，與肝基礎(chǔ)狀態(tài)和消融壞死范圍有關(guān)，常規(guī)予以保肝治療。⑤肝被膜下出血和腹腔出血：發(fā)生率低，術(shù)前應進行呼吸訓練，避免肝被膜劃傷。⑥胸腔積液：多為反應性積液，且多為腫瘤靠近膈肌時，刺激膈肌、胸膜引起，積液量較大時，可以置管引流。⑦血紅蛋白尿[17]：術(shù)后常規(guī)堿化尿液，保護腎功能，患者體質(zhì)較弱者，可以考慮分次微波消融。⑧針道種植轉(zhuǎn)移：常規(guī)予以針道消融預防。

4.微波消融治療少血供肝癌的不足

近些年來，微波消融技術(shù)在臨床的應用不斷增加，成為了肝癌治療的重要手段之一，但是此技術(shù)仍然存在許多缺陷，如：不適合數(shù)目大于3個的肝癌；對大肝癌的凝固不全；難以消融鄰近膈肌、膽囊、膽管等特殊部位的肝癌；操作不當，易損傷周圍組織而出現(xiàn)出血、發(fā)熱、氣胸、膽漏等并發(fā)癥。另外，為提高治療效果，應將微波消融與其他治療技術(shù)聯(lián)合治療肝癌，如可聯(lián)合TACE、無水酒精注射以及免疫藥物注射等。

總之，CT導引下微波消融治療少血供型肝癌定位準確、療效可靠，是提高腫瘤局部控制率和生存率的有效方法。

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