溢液性乳腺疾病的臨床及影像診斷

李瀟瀟，汪登斌，王麗君

溢液性乳腺疾病的臨床及影像診斷

李瀟瀟，汪登斌，王麗君

乳頭溢液是乳腺疾病的常見臨床表現(xiàn)之一，絕大多數(shù)為自發(fā)性或乳腺良性病變所致，但仍有部分惡性病變臨床上伴有乳頭溢液癥狀。良惡性溢液性乳腺疾病的治療及預(yù)后存在一定差異，因此，提高乳頭溢液患者診斷的正確率是處理溢液性乳腺疾病的關(guān)鍵，本文就溢液性乳腺疾病的臨床及影像學(xué)診斷進(jìn)行綜述。

乳頭溢液；乳腺X線攝影；超聲檢查；磁共振成像

溢液性乳腺疾病的臨床及病理

乳頭溢液是乳腺疾病常見的癥狀之一，其發(fā)生率僅次于乳房腫塊和乳房疼痛，占3%～8%［1］。絕大多數(shù)乳頭溢液為自發(fā)性或由乳腺良性病變所致，約15%的乳頭溢液由乳腺惡性病變導(dǎo)致［2］。

乳頭溢液根據(jù)其病因可分為生理性和病理性溢液，后者是指非哺乳期非孕期的乳頭溢液，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)乳腺，其中惡性腫瘤的乳頭溢液多為單側(cè)。臨床上，溢液主要包括清水樣、漿液性、漿液血性、血性、乳汁 樣、混濁 黏液 樣和膿 性溢液［3］，溢液的性質(zhì)及導(dǎo)管數(shù)目與病因密切相關(guān)，其中64%～88%的中央型乳頭狀瘤及20%的周圍型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤有乳頭溢液［4］，表現(xiàn)為一側(cè)單導(dǎo)管漿液血性溢液。乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張常表現(xiàn)為雙乳多導(dǎo)管、漿液性、水樣或乳汁樣溢液。乳腺纖維囊增生多為雙乳漿液性或混濁黏液樣溢液，多與月經(jīng)周期有關(guān)。各種乳管炎癥性疾病引起的乳頭溢液常呈混濁膿性，而乳腺癌的乳頭溢液多為血性溢液，常是起源于大導(dǎo)管的乳腺癌的一種早期臨床征象［5］。

任何能引起乳導(dǎo)管上皮增生、脫落、炎癥、出血、壞死的疾病均可導(dǎo)致乳頭溢液，病變可位于導(dǎo)管內(nèi)或?qū)Ч芡?。?dǎo)管內(nèi)病變是乳頭溢液的主要原因，包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變、導(dǎo)管內(nèi)增生性病變、乳腺纖維囊增生、導(dǎo)管擴(kuò)張癥、乳管炎癥及導(dǎo)管內(nèi)癌等。其中，中央型乳頭狀瘤發(fā)生于大導(dǎo)管或主導(dǎo)管，通常位于乳暈下區(qū)，而外周型乳頭狀瘤起源于終末導(dǎo)管小葉單位（terminal duct lobular unit，TDLU），常為多中心性。導(dǎo)管內(nèi)增生性病變和乳腺纖維囊性增生絕大多數(shù)發(fā)生于 TDLU，部分病例可有大導(dǎo)管的受累。乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥發(fā)生于乳暈下大導(dǎo)管，是一組以導(dǎo)管擴(kuò)張為基礎(chǔ)的乳腺慢性炎癥。導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）好發(fā)于 TDLU 的終末導(dǎo)管和小導(dǎo)管內(nèi)，可沿導(dǎo)管系統(tǒng)播散，病灶受累范圍可從一個導(dǎo)管束的某支導(dǎo)管到侵犯、累及整個導(dǎo)管束。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌可以起源于大導(dǎo)管或TDLU，是腫瘤性增生上皮襯覆于纖維血管軸心表面而形成的非浸潤性惡性乳頭狀病變。而引起乳頭溢液的導(dǎo)管外病變多為惡性，因其較易顯示腫塊及周圍受累擴(kuò)張的導(dǎo)管，診斷準(zhǔn)確率較高。

臨床上對于乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥及乳腺囊性增生等可行藥物治療或手術(shù)治療，對于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多行區(qū)段切除術(shù)，而導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌及DCIS多行乳腺癌根治術(shù)，因此，術(shù)前準(zhǔn)確判斷溢液性乳腺疾病的性質(zhì)有助于指導(dǎo)臨床采取合理的治療措施。

溢液性乳腺疾病的檢查與診斷

溢液性乳腺疾病的檢查方式主要包括乳管鏡檢查，乳腺導(dǎo)管造影檢查，乳腺 X線檢查，超聲及乳腺 MRI檢查。乳管鏡檢查能直觀發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管腔內(nèi)的病變或管壁不規(guī)則增厚，對于乳管內(nèi)病灶的定位準(zhǔn)確，但其受到病變所在位置及操作者定位溢液導(dǎo)管開口的限制，對病灶范圍判定及良惡性鑒別較困難。乳腺導(dǎo)管造影可以較好地顯示擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)病灶的位置，但其作為一種有創(chuàng)的檢查手段，操作麻煩、診斷符合率低，在臨床應(yīng)用上具有一定限制。影像學(xué)檢查方法主要包括乳腺 X線攝影、超聲檢查、MRI檢查等。

1．乳腺X線檢查

乳腺X線檢查可以顯示溢液性乳腺疾病的導(dǎo)管擴(kuò)張、腫塊或鈣化。擴(kuò)張的導(dǎo) 管可為管 狀或分 支狀［6，7］，最 常見 于 乳暈 下區(qū)域。雙側(cè)對稱性擴(kuò)張是導(dǎo)管擴(kuò)張癥的典型表現(xiàn)，非乳暈下區(qū)非對稱性導(dǎo)管擴(kuò)張且在隨訪中發(fā)生變化者，提示惡性可能。單側(cè)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張可以是乳腺癌的唯一征象。

乳腺X線檢查對微細(xì)鈣化的形態(tài)、分布敏感性高，有助于診斷以微鈣化為特征的溢液性乳腺疾病，其可作為 DCIS定性診斷的檢查手段。趙 玉 梅 等［8］和 顧 雅 佳 等［9］分 別 分 析 了107例、21例導(dǎo)管內(nèi)癌患者，指出導(dǎo)管內(nèi)癌的鈣化形態(tài)多樣，可呈細(xì)點狀、砂礫樣、圓形、卵圓形或無定形，鈣化的分布可呈簇狀、線狀、段樣、區(qū)域性、“V”形或散在分布。

雖然乳腺 X線檢查對溢液性乳腺病變的篩查有重要價值，但其對不伴鈣化及體積較小的乳腺疾病檢出率較低，同時多腺體型或致密型乳腺易于掩蓋病變，故其漏診率較高。

2．乳腺超聲檢查

乳腺超聲檢查可以顯示溢液性乳腺疾病的導(dǎo)管擴(kuò)張情況、分析病灶與擴(kuò)張導(dǎo)管的關(guān)系。

良 性溢液 性 乳 腺 病 變 的 超 聲 表 現(xiàn)［10-12］：① 導(dǎo) 管 內(nèi) 乳 頭狀瘤，中央性乳頭狀瘤超聲多顯示為單側(cè)、單支導(dǎo)管擴(kuò)張，擴(kuò)張多較明顯，可呈囊狀，于擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)或其遠(yuǎn)端側(cè)壁發(fā)現(xiàn)實性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)多為單發(fā)，直徑常小于1 cm，邊界清楚、形態(tài)規(guī)則，回聲均勻，導(dǎo)管壁連續(xù)完整，無浸潤。外周性乳頭狀瘤多為周邊腺體內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)，與中央性乳頭狀瘤表現(xiàn)相似，病灶常因瘤體較小且常出現(xiàn)于乳腺囊性增生中，超聲所見無典型表現(xiàn)。②導(dǎo)管上皮增生，表現(xiàn)為導(dǎo)管擴(kuò)張，偶可見擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)的瘤樣增生結(jié)節(jié)。③乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，聲像圖表現(xiàn)為腺體內(nèi)導(dǎo)管擴(kuò)張，范圍較廣，可累及多級導(dǎo)管。管壁光滑，導(dǎo)管無實質(zhì)性回聲突起。④乳腺囊性增生，聲像圖表現(xiàn)為腺體組織回聲致密，結(jié)構(gòu)稍紊亂，回聲分布不均，伴有或不伴有導(dǎo)管擴(kuò)張。⑤乳腺慢性炎癥伴導(dǎo)管擴(kuò)張，聲像圖無特異性，可表現(xiàn)為擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)均勻的沉積性低弱回聲，病程較長時則顯示為邊界不清的沿導(dǎo)管走行的不規(guī)則片狀低弱回聲，若合并管口堵塞則顯示為局限囊狀擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)不規(guī)則、不均質(zhì)低弱回聲，少數(shù)伴鈣化，甚至與管壁和周圍腺體界限不清，內(nèi)部可見豐富血流，超聲易誤診為惡性病變。

Kwak等［11］和 Moon 等［13］指 出 病 灶混 合回 聲、形 態(tài)不規(guī)則、邊緣毛刺狀、后方聲影、微鈣化和導(dǎo)管擴(kuò)張等作為可疑惡性的聲像圖征象，局部血流信號豐富則更傾向惡性診斷。

乳腺超聲檢查對導(dǎo)管擴(kuò)張的檢出率高，并且能清晰的顯示乳腺各象限擴(kuò)張的導(dǎo)管、導(dǎo)管內(nèi)與導(dǎo)管外病灶及其與所在導(dǎo)管和周圍腺體的關(guān)系，結(jié)合聲像圖及病灶內(nèi)部血供情況，可對溢液性乳腺病做出診斷及鑒別診斷。但若病變未能引起導(dǎo)管擴(kuò)張或病變體積較小，可導(dǎo)致超聲檢查呈假陰性，且超聲對部分乏腫塊、多鈣化、少血供為特征的 DCIS診斷的敏感性不高，因此在溢液性乳腺病的診斷中仍存在一定的局限性。

3．乳腺MRI檢查

MRI可以顯示擴(kuò)張的乳腺導(dǎo)管，其對導(dǎo)管擴(kuò)張的檢出率與超聲檢查無顯著差異［14］。乳腺 MRI對比增強檢查可較敏感的顯示溢液性乳腺疾病病灶的形態(tài)學(xué)、血流動力學(xué)特征。Tokuda等［15］研究中83%（39／47）的乳頭溢液患者在 MRI上表現(xiàn)為非腫塊樣，病灶可呈散在、局灶、線樣、節(jié)段樣及區(qū)域性分布，內(nèi)部呈均質(zhì)、不均質(zhì)、點狀、網(wǎng)格狀、成簇小環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強化。

良性溢液性乳腺疾病的MRI表現(xiàn)：①導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤典型的影像學(xué)表現(xiàn)為乳暈后區(qū)明顯強化的點狀、圓形光滑結(jié)節(jié)，多伴有導(dǎo)管擴(kuò)張，此外還可表現(xiàn)為邊緣不光滑結(jié)節(jié)、囊內(nèi)結(jié)節(jié)、條狀強化和無 強 化 病 灶［15-16］。 ②導(dǎo)管 擴(kuò) 張癥 于 平 掃 的 T1WI及T2WI上顯 示導(dǎo) 管內(nèi)的 高信 號，增 強后多 無強 化或 輕度強化［17］。③乳腺囊性增生表現(xiàn)為腺體內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀或邊界不清的強化灶，其與擴(kuò)張的導(dǎo)管位置關(guān)系表現(xiàn)多樣。

惡性溢液性乳腺疾病的 MRI表現(xiàn)：①DCIS增強后多表現(xiàn)為沿導(dǎo)管線樣分布或段樣分布的點狀強化；部分也可表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛刺狀的腫塊樣強化，內(nèi)部不均勻強化或環(huán)狀強化［15-18］。②導(dǎo)管內(nèi)乳 頭 狀癌 在平 掃 T2WI上 囊 性 部 分 呈 高信號，實性部分多表現(xiàn)為低信號，增強后實性部分強化方式多樣。

與乳腺超聲檢查比較，乳腺 MRI對于DCIS的診斷具有重要意義，但部分導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤表現(xiàn)為沿導(dǎo)管分布的線樣強化、段樣強化，且時間信號強度曲線以平臺型和流出型為主，不管是形態(tài)學(xué)還是強化方式均與惡性病變有相似之處，從而導(dǎo)致假陽性率上升。同時，MRI檢查也存在一定假陰性率，MRI對輕度導(dǎo)管擴(kuò)張不敏感，某些病灶易被顯著強化腺體背景或乳腺增生結(jié)節(jié)掩蓋，以及對血供較少而無明顯強化病灶易漏診。

綜上所述，乳頭溢液性乳腺疾病的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)多樣，但仍存在一定特異性，各種影像學(xué)檢查方法各具特點，合理選擇影像學(xué)檢查方法是準(zhǔn)確診斷及治療的前提和關(guān)鍵。

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R445．2；R737．9

A

1000-0313（2015）11-1092-02

10．13609／j．cnki．1000-0313．2015．11．007

2015-10-04）

200092 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院放射科（李瀟瀟、汪登斌、王麗君）；256603 山東，山東省濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科（李瀟瀟）

李瀟瀟（1990－），女，山東濱州人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事乳腺影像學(xué)診斷工作。

汪登斌，dbwang8＠aliyun．com

上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀學(xué)科帶頭人培養(yǎng)計劃（XBR2013110）