超量擴張在修復面部軟組織缺損中的應用分析

陳　文，田方興，鄭健生

（1.荊州市中心醫(yī)院整形美容科湖北荊州434000；2.廈門大學附屬東南醫(yī)院燒傷整形科福建漳州363000）

超量擴張在修復面部軟組織缺損中的應用分析

陳文1，田方興1，鄭健生2

（1.荊州市中心醫(yī)院整形美容科湖北荊州434000；2.廈門大學附屬東南醫(yī)院燒傷整形科福建漳州363000）

目的：利用皮膚軟組織擴張器的彈性以及皮膚在持續(xù)外力作用下的舒張性，探討使用小額定容量的擴張器超量擴張在修復面部軟組織缺損中的可行性。方法：將23枚擴張器埋入19例患者面部待修復的區(qū)域周圍，注水量達到額定容量后仍繼續(xù)注水超量擴張，直至擴張皮膚量能滿足二期手術的需要。擴張完成后取出擴張器并手術修復缺損。結果：全部患者術后皮瓣均存活，效果滿意，隨訪1個月～2年，皮瓣的外觀、顏色、質地均與周圍皮膚無明顯差異。結論：選擇小額定量的擴張器能減少術區(qū)的損傷范圍，超量擴張能較常規(guī)擴張?zhí)峁└嗟念~外皮膚，在面部創(chuàng)面修復中具有其獨特的優(yōu)勢。

皮膚軟組織擴張術；超量擴張；面部；創(chuàng)面；修復

利用皮膚在軟組織擴張器的作用下擴張以得到額外皮膚是修復局部較大范圍創(chuàng)面的常用手段。顏面部的創(chuàng)面由于受到部位的限制，不宜安放較大容量的擴張器。采用小容量的擴張器不但可以減少術區(qū)皮下軟組織剝離的范圍，而且可以通過超量擴張的方式提供更多的額外皮膚，以保證二期手術能順利進行。

1　臨床資料

本組19例患者，年齡6～45歲，男11例，女8例，共置入一次性使用擴張器23枚，擴張器為廣州市萬和整形材料有限公司生產，產品標準號YZB/國0075-2005，額定量為30～100ml。超量擴張最大比例為額定容量的180%，最大注水量為180ml，擴張時間最短為6周，最長8周。23枚擴張器中，置入額部及耳前區(qū)域8枚，顴頰部13枚，下頜部2枚。分別修復色素痣、瘢痕、血管瘤切除術后繼發(fā)缺損創(chuàng)面。

2　手術方法

手術分兩期進行，麻醉方式為局麻或基礎+局麻。

一期：根據(jù)待修復的創(chuàng)面設計合理的皮瓣轉移方式，選擇容量合適的擴張器以及確定擴張器的置入部位。麻醉后切開待置入部位皮膚，擴張器的置入層次為SAMS淺層或深筋膜淺層。分離過程中以銳性分離為主，剝離的范圍稍大于擴張器底面，放置完成后分層縫合切口，7～10d拆線。擴張器注水閥均置于體外，術區(qū)常規(guī)放置負壓引流管，待術區(qū)無明顯血性液體流出時拔出。術中即注入額定容量10%～20%的生理鹽水，以后每隔5～7d注射額定容量10%～20%的生理鹽水，直至整個擴張過程結束。

二期：擴張完成后取出擴張器，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇局部旋轉皮瓣或推進皮瓣覆蓋整個創(chuàng)面。

3　結果

23枚擴張器均未出現(xiàn)超量擴張后擴張器破裂、滲液或外露等現(xiàn)象。其中有1枚在術后第1天出現(xiàn)皮下血腫，經暫停擴張、持續(xù)負壓引流2d后情況緩解，并繼續(xù)完成擴張，2枚在二期手術后出現(xiàn)皮瓣邊緣壞死，經換藥后愈合。全部患者均未發(fā)生術區(qū)感染，術后隨訪1個月～2年，皮瓣外觀自然，效果滿意。

4　典型病例

4.1病例1

患兒，女，4歲，先天性右額部黑毛痣。入院檢查：右眉外側額部可見一處6cm×3cm大小黑毛痣，略高于周圍皮膚，表面黑毛生長。設計于黑毛痣外上方額肌淺層置入30ml擴張器1枚，擬以額部擴張皮膚修復黑毛痣切除后創(chuàng)面。術中即刻注入6ml生理鹽水，以后每隔5～7d注入3～6ml生理鹽水，擴張時間為7周，注水量為50ml，整個擴張過程中無不良反應。擴張完成2周后手術切除黑毛痣并推進皮瓣覆蓋創(chuàng)面。術后2個月隨訪皮瓣存活良好，外觀滿意，圖1。

圖1　A病例1，術前

圖1　B擴張完成

4.2病例2

某男，31歲，右面部約8cm×4cm大小片狀葡萄酒色斑伴結節(jié)。埋置擴張器額定容量為100ml，擴張總量180ml，擴張時間為8周。術后7d拆線效果滿意，圖2。

5　討論

目前皮膚軟組織擴張器在修復局部創(chuàng)面的應用已經十分廣泛。不同部位的組織擴張性差別較大，頭部每擴增1cm2額外皮膚需要注水4ml，面部需6～8ml，頸部需12～14ml，因此頭面部皮膚組織的擴張效果較好［1］。但面部皮膚由于部位特殊使得大容量擴張器的安放受到一些限制，原因主要有：①面部血管、神經交錯豐富，過多的剝離容易造成損傷并且后果特別嚴重；②面部是產生表情的部位，剝離范圍過大易導致面部表情的失真；③大容量的擴張器造成患者的心理負擔，相比之下小容量擴張器更容易讓患者接受。

圖1C　術后2個月

圖2A　病例2，術前

圖2B　擴張完成

圖2C　術后7d拆線后

擴張的方式根據(jù)擴張的時間不同有快速擴張和常規(guī)擴張方式之分，前者是指擴張器置入后即刻少量多次注水或每隔2～3d即注水擴張一次，擴張的過程耗時較短；常規(guī)擴張則通常是1周注水擴張一次，擴張時間相對較長［2］。有學者報道快速擴張后皮膚的質量以及預后與常規(guī)組擴張相比并無統(tǒng)計學差異，可以縮短治療時間［3-4］。考慮到本組23枚擴張器均需超量擴張，為保證足夠的血運以免擴張過程中及術后皮瓣壞死，故采用相對保守的常規(guī)擴張方式。

超量擴張不僅是擴張時間的延長，而且是注水擴張量的提高，目前對超量擴張的具體使用原則尚無統(tǒng)一的認識。因此皮膚究竟能擴張到那種程度、何種程度下應該停止擴張以及如何選擇最佳的手術時機仍主要依靠術者的臨床經驗。通常來講，在術區(qū)無感染、擴張器無滲漏、患者無其他不良反應、擴張的組織量能夠修復創(chuàng)面后即可完成擴張。以往有人報道擴張量達到額定容量的130%～180%左右時會出現(xiàn)一個擴張的平臺期，即這時即使注入大量的生理鹽水后皮膚也基本不會再增長［5］。本組中7枚擴張器在達到額定容量180%即停止擴張，維持擴張一周后即行二期創(chuàng)面修補，以降低擴張器外露及皮瓣壞死的風險。

就擴張器本身而言，超量擴張是完全安全的。李江等人報道擴張器在體外具有良好的耐受力，30ml容量的擴張器可以擴張到額定容量的23.7倍，500ml容量可以達到9.3倍，而且在體內由于受到皮膚軟組織的保護，安全系數(shù)應該更高［6］。劉學軍等人提出超量擴張容易導致皮瓣血流供應的紊亂，增大了術后皮瓣壞死的風險，雖然隨著注水量的增加，皮瓣的存活率亦增加，但超量注水超過額定容量100%之后，擴張皮瓣的存活率反而下降［7-8］。但本組19例患者僅2例出現(xiàn)皮瓣邊緣血運障礙，且經換藥后愈合，證明在一定范圍內的超量擴張得到的組織量是安全的。術后皮瓣的壞死與術前皮瓣的設計方式以及皮瓣的長寬比例有密切關系，而與擴張方式的關系相對較小。

擴張部位的感染是擴張器置入術后的嚴重并發(fā)癥之一，而感染的原因往往十分復雜。范金財?shù)热苏J為擴張器置入時潛在的細菌、穿刺途徑帶入的細菌、局部擴散或血源性細菌均可能導致感染的發(fā)生［9］。不可否認的是，超量擴增必然會使擴張時間延長以及穿刺注水的次數(shù)增多，另外，為進一步減小擴張器的置入面積，本組23枚擴張器的注射閥均置于體外，理論上感染的風險會更大，但實驗組19位患者無一例出現(xiàn)感染。這表明只要注水過程及術中嚴格無菌操作，術后注射閥的護理得當，是完全可以將感染的風險降到最低的［10］。

總之，超量擴張能以相對較小的置入面積擴張得到盡可能多的額外皮膚，其皮膚的外觀、彈性以及預后與常規(guī)擴張相比并未發(fā)現(xiàn)明顯差異，可以為顏面部等特殊創(chuàng)面的修復提供另一種選擇。但是，超量擴張并不能完全取代常規(guī)擴張，亦不能在沒有適應癥的情況下隨意使用超量擴張方式。根據(jù)術前創(chuàng)面的情況結合患者做周詳?shù)脑u估，選擇最合適的擴張方式，才是治療效果的最有效保證。

［1］魯開化，郭樹忠，艾玉峰，等.皮膚擴張術20年的臨床應用的回顧［J］.中國實用美容整形外科學雜志，2005，16（4）:209-210.

［2］王煒.整形外科學［M］.杭州:浙江科學技術出版社，1999，302.

［3］歐陽天祥，陳惠平，虞杰，等.早期快速擴張法在體表瘢痕修復中的應用［J］.中國美容整形外科雜志，2009，20（3）:141-143.

［4］李江，郭小平，王克華，等.快速組織擴張術在皮膚軟組織缺損修復中的應用［J］.中華醫(yī)學美學美容雜志，2012，18（4）: 245-247.

［5］劉志飛，喬群，李輝，等.皮膚軟組織擴張器注水量與擴張面積的關系［J］.中華醫(yī)學美容雜志，2001，7（1）:4-6.

［6］李江，王標，陳明福，等.導管外置式擴張器及其臨床應用評價［J］.中國美容醫(yī)學，2003，12（1）:43-44.

［7］劉學軍，張海明，孫光慈，等.超量擴張皮膚的血流量改變與安全性的實驗研究［J］.中華整形外科雜志，2005，21（6）:433-436.

［8］李薇薇，劉志飛，王曉軍，等.擴張皮瓣注水量與安全性的實驗研究［J］.中華整形外科雜志，2012，28（2）:131-134.

［9］范金財，張卓男，陳玉剛，等.人體組織擴張器非感染并發(fā)癥相關細菌學分析研究［J］.中國美容醫(yī)學，2007，16（2）:151-152.

［10］李威揚，宋振濤，簡彩，等.皮膚軟組織擴張器置入術后感染的治療與分析［J］.中國美容醫(yī)學，2012，21（15）:1917-1919.

編輯/張惠娟

Application analysis of exceedingly expanded skin in repairing facial soft tissue defects

CHEN Wen1，TIAN Fang-xing1，ZHENG Jian-sheng2
（1.Department of Plastic and Aesthetic Surgery，Jingzhou Central Hospital，Jingzhou 434000，Hubei，China；2.Department of Burn and Plastic Surgery，Southeast Hospital Affiliated Xiamen University，Zhangzhou 363000，F(xiàn)ujian，China）

Objective To discuss the feasibility of chosen smaller rated volume expander in repairing facial soft tissue defects depend on the elasticity of soft tissue expander and the relaxation of skin in constant force.Methods We had put 23 expanders under the skin near the defects of 19 patients. Continue injecting water when the expanders got to its rated volume until the extra skin meet the needs of the second operation.Take out the expanders and repair the defects after the expansion. Results All of the flap survived with good achievement.All cases were followed up 1 month to 2 years. Their were no obvious differences in the appearance，coler and texture between the expanded skin and normal skin around.Conclusion Exceeding expansion can bring more extra skin relative to conventional expansion，but smaller rated volume expanders can decrease the damage in operation，which has its unique superiority in facial wound repairing.

skin soft tissue expansion；exceeding expansion；facial；wound；repair

R622

A

1008-6455（2015）21-0008-03

2015-08-14

2015-10-28