肛管和肛周疾病的MRI診斷

周智洋，劉得超

肛管和肛周疾病的MRI診斷

周智洋*，劉得超

肛管是消化道的重要組成部分，具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)。近年來(lái)發(fā)生于肛管和肛周的疾病呈上升趨勢(shì)，常見(jiàn)疾病包括肛瘺、肛周膿腫、痔、肛裂等，少見(jiàn)病包括肛管腫瘤、骶尾部藏毛竇及性疾病等，這些疾病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。MRI具有較高的軟組織分辨率，能夠全方位、多平面成像，作者著重探討肛管和肛周疾病的MRI檢查技術(shù)和表現(xiàn)，旨在提高對(duì)肛管和肛周疾病的診斷水平。

肛管；肛門疾??；磁共振成像

肛管(anal canal)是消化道的終末節(jié)段，上與直腸相連，下與肛門相接，周圍被內(nèi)、外括約肌所環(huán)繞，呈環(huán)狀收縮封閉肛門。關(guān)于直腸與肛管的分界問(wèn)題仍存有爭(zhēng)議，主要有解剖學(xué)肛管和外科學(xué)肛管兩種分界方法。解剖學(xué)肛管是指從齒狀線至肛門緣的一段長(zhǎng)約2 cm的腸管；這個(gè)分法著眼于組織結(jié)構(gòu)與胚胎發(fā)生。外科學(xué)肛管則是把直腸穿過(guò)盆膈之處作為肛管的上界，即從盆膈至肛門緣的一段長(zhǎng)約4 cm并為肛提肌和肛門括約肌所包繞的一段腸管，這個(gè)分法更多從形態(tài)和功能方面考慮。目前臨床上，肛管的概念通常是指外科學(xué)肛管，而針對(duì)肛管的影像學(xué)檢查是指對(duì)外科學(xué)肛管所進(jìn)行的影像成像；因此，在影像學(xué)上又有影像學(xué)肛管之說(shuō)。肛管在控制排便中起重要作用，肛管和肛管周圍區(qū)域具有獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)和復(fù)雜的生理學(xué)特性，因此也是多種疾病容易發(fā)生的部位，有的疾病遷延不愈，常給患者帶來(lái)身心的痛苦和較大的負(fù)擔(dān)。

肛管的各種影像學(xué)檢查中，普通內(nèi)鏡可以觀察肛管腔內(nèi)，但無(wú)法了解管壁及管壁外的情況；腔內(nèi)超聲可以觀察管壁外的情況，但視野有限，且為侵入性檢查，部分患者難于接受[1]。CT 和MRI肛管檢查能夠直接地顯示肛管及其肛周結(jié)構(gòu)，然而，CT不能分辨肛管管壁內(nèi)結(jié)構(gòu)，例如：內(nèi)括約肌與外括約肌之間的區(qū)別在CT上難于分辨。腔內(nèi)線圈MRI的視野較腔內(nèi)超聲大，顯示肛管結(jié)構(gòu)非常清晰，可以直觀地發(fā)現(xiàn)諸如肛瘺類的肛管病變[2]，但是其缺點(diǎn)也和腔內(nèi)超聲相似。體表相控陣線圈MRI以其多參數(shù)、多序列、多方位成像、無(wú)輻射和軟組織分辨力高等優(yōu)點(diǎn)，可以清楚地顯示肛管及肛周解剖結(jié)構(gòu)，明確病變的部位、累及范圍、侵犯程度以及強(qiáng)化方式等，為指導(dǎo)臨床診斷與治療后評(píng)價(jià)提供有價(jià)值的信息。目前MRI已經(jīng)作為肛管和肛周病變首選的影像學(xué)檢查方法[3-4]。

1　肛管的MRI檢查技術(shù)

1.1檢查前準(zhǔn)備

患者無(wú)需做任何腸道準(zhǔn)備。不需要清潔灌腸，不需要充盈對(duì)比劑。肛瘺肛周膿腫患者，首診時(shí)不做任何干預(yù)，如切開(kāi)引流等，盡量保持瘺管及膿腫的原始形態(tài)進(jìn)行檢查。檢查前半小時(shí)排空膀胱，避免膀胱過(guò)度充盈影響對(duì)周圍病灶的顯示。

1.2掃描技術(shù)

體位：(1)仰臥位：患者采取仰臥位時(shí)，足先進(jìn)，身體左右居中，兩手合抱置于前胸壁。束緊前后片線圈壓迫小腹，可減輕呼吸運(yùn)動(dòng)的影響。如果病灶侵犯范圍較大，可以考慮使用大范圍掃描方案，掃描范圍務(wù)必要將整個(gè)病灶覆蓋。(2)俯臥位或折刀位：適用于骶尾部炎癥病灶明顯，患者因觸痛難于仰臥時(shí)(圖1)。

FOV及編碼方向：一般選擇25 cm為掃描野范圍，根據(jù)不同個(gè)體的情況適當(dāng)調(diào)整，以確保在完全包括肛管和肛周結(jié)構(gòu)的同時(shí)，使用盡量短的時(shí)間掃描。

中心線：線圈中心對(duì)準(zhǔn)恥骨聯(lián)合，一般以正中冠狀面及矢狀面作為正中線，掃描時(shí)三平面定位圖像上觀察肛管不能偏上也不能偏下，確保肛管位于線圈的中心，定位線分別要垂直或平行于肛管正中軸線(圖1)。

線圈：最常用的為多通道表面相控陣線圈，直腸肛管腔內(nèi)線圈顯示肛管解剖結(jié)構(gòu)更優(yōu)，但是由于自身的局限性，其在國(guó)內(nèi)并沒(méi)有得到廣泛應(yīng)用。

脂肪抑制技術(shù)：由于脂肪在常規(guī)T2WI上表現(xiàn)為高信號(hào)，常常遮蓋了瘺管的高信號(hào)。因此，T2WI脂肪抑制信號(hào)(T2WI-FS)可以在消除了脂肪信號(hào)的干擾后清晰地顯示瘺管。同時(shí)，脂肪抑制信號(hào)對(duì)于肛周炎癥(尤其是蜂窩織炎)的顯示也具有優(yōu)勢(shì)。

增強(qiáng)掃描：常用的有T1WI壓脂增強(qiáng)、LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)以及LAVA-FLEX動(dòng)態(tài)增強(qiáng)；T1WI增強(qiáng)的應(yīng)用比較廣泛，通過(guò)與常規(guī)T1WI的對(duì)比可明確病灶的位置及累及范圍。后兩種增強(qiáng)方式均為多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，可顯示病灶在動(dòng)靜脈各個(gè)增強(qiáng)時(shí)相的強(qiáng)化程度，對(duì)于肛瘺、痔、肛裂、肛管腫瘤等疾病的診斷具有非常高的價(jià)值。

筆者推薦使用的掃描序列(表1)：根據(jù)GE公司產(chǎn)1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀(GE Optima 360 1.5T)設(shè)計(jì)。

2　肛管的正常MRI表現(xiàn)

2.1正常肛管的大體解剖

肛管是消化道的終末節(jié)段，全長(zhǎng)約4 cm，它是一個(gè)由內(nèi)、外兩層括約肌包圍而成的圓柱腔，這兩層肌肉分別是肛門內(nèi)括約肌和肛門外括約肌，它們分別由平滑肌和橫紋肌所構(gòu)成，外括約肌近端融入呈懸吊式的恥骨直腸肌，恥骨直腸肌自身又融入盆底的肛提肌板。肛門內(nèi)括約肌是腸

表1　肛管MR掃描序列參數(shù)Tab. 1 Scan protocols of anal MR

管環(huán)形肌的遠(yuǎn)側(cè)末端。位于肛門內(nèi)外括約肌之間的是聯(lián)合縱肌，它是直腸縱行平滑肌的末端，聯(lián)合縱肌交織于內(nèi)外括約肌之間并終止于肛門周圍皮膚，聯(lián)合縱肌被認(rèn)為是連接固定肛管結(jié)構(gòu)在一起的組織，它本身沒(méi)有明顯的括約肌的作用。在內(nèi)外括約肌之間有一個(gè)外科剝離平面，被稱為括約肌間隙，這個(gè)間隙常位于縱肌和外括約肌之間，其內(nèi)充填含疏松蜂窩組織的脂肪。坐骨肛門窩位于括約肌復(fù)合體的外側(cè)，充填脂肪及布滿成纖維彈性結(jié)締組織網(wǎng)，因?yàn)檫@個(gè)間隙位于鄰近肛門(而不是直腸)和緊鄰盆底肛提肌下方(而不是上方)。

肛管被覆上皮組織。其近側(cè)區(qū)內(nèi)襯直腸柱狀上皮，而遠(yuǎn)側(cè)區(qū)為鱗狀上皮并與肛周皮膚鱗狀上皮相融合，兩者之間的交界處(即組織學(xué)上肛門-直腸交界)一般位于齒狀線。齒狀線(dentate line)是一個(gè)由遠(yuǎn)端縱行肛門褶皺形成的波狀結(jié)構(gòu)(morgagni 柱)，距尾端肛緣約2 cm。因?yàn)樵谶@一區(qū)域肛腺與肛管腔溝通，是容易發(fā)生肛瘺的一個(gè)關(guān)鍵區(qū)域。齒狀線上、下覆蓋的上皮、血液供應(yīng)、淋巴引流以及神經(jīng)分布完全不同，這具有非常重要的臨床意義。

2.2正常肛管的MRI表現(xiàn)

肛管在MR常規(guī)T2WI上，矢狀面上呈略前傾(約45°)的圓柱狀結(jié)構(gòu)，軸面上呈環(huán)狀結(jié)構(gòu)，冠狀面呈杯狀結(jié)構(gòu)。肛管周圍肌群在T2WI序列上均為低信號(hào)，坐骨肛門窩等富含脂肪組織的區(qū)域則在常規(guī)T1WI、T2WI序列上為較高信號(hào)。橫斷面上肛管內(nèi)、外括約肌間的稍高信號(hào)(即括約肌間隙)將兩者分隔開(kāi)，在T2WI上形成了一個(gè)天然的對(duì)比。同時(shí)結(jié)合冠狀面和矢狀面，可清晰地顯示肛提肌、恥骨直腸肌、肛門括約肌以及肛周組織器官的形態(tài)和信號(hào)。肛管的肌肉(等低信號(hào))和含脂肪的間隙(高信號(hào))互為參照，彼此彰顯。肛管肌肉從內(nèi)至外依次是肛門內(nèi)括約肌(internal anal sphincter，IAS)、聯(lián)合縱肌(longitudinal muscle，LM)、肛門外括約肌(external anal sphincter，EAS)。部分還可觀察到肛尾韌帶(anococcygeal ligament，ACL)。

IAS是直腸下端環(huán)形肌增厚形成，屬平滑肌，軸面T2WI圖像上呈卵圓形，是肛管最里層肌肉組織。冠狀面上呈長(zhǎng)條形，雙側(cè)基本對(duì)稱，F(xiàn)SET2WI圖像上其信號(hào)低于內(nèi)側(cè)黏膜下組織信號(hào)和外側(cè)肌肉間隙內(nèi)脂肪信號(hào)，但略高于EAS信號(hào)。LM位于IAS和EAS之間，為線條狀低信號(hào)，與鄰近肌間隙高信號(hào)形成明顯對(duì)比。EAS位于肛管遠(yuǎn)端的外周，屬橫紋肌，可分深部、淺部及皮下部。深部與恥骨直腸肌關(guān)系密切，但通?？捎^察到它們之間的間隙。皮下部向內(nèi)上轉(zhuǎn)折，呈“魚(yú)鉤狀”，冠狀面觀察更為明顯。

矢狀面IAS和LM表現(xiàn)與冠狀面類似。EAS在肛管前與會(huì)陰體分界欠佳，F(xiàn)SE-T2WI圖像上表現(xiàn)為團(tuán)塊樣低信號(hào)，肛管后方外括約肌呈小塊狀或長(zhǎng)條形，各部之間可見(jiàn)線樣高信號(hào)分隔。EAS于肛管上部層面呈“O”形，環(huán)繞于肛管最外層。在肛管中下部，EAS(淺部至皮下部)在中線位置逐漸分開(kāi)，至最下部層面，肛門外括約肌皮下部呈兩相對(duì)的線形肌束，相互平行。

3　肛管和肛周常見(jiàn)疾病的MRI表現(xiàn)

3.1肛瘺與肛周膿腫（anal fistula and perianal abscess）

肛瘺是肛管與皮膚之間的異常通道，有研究表明約90%是由于肛腺感染引起，青壯年男性為多發(fā)人群，這是因?yàn)槠潺X狀線水平的肛腺較多。肛瘺可由多種原因引起，一般最常見(jiàn)的是化膿性感染，其他病變?nèi)缈肆_恩病、結(jié)核、糖尿病、外傷、手術(shù)、肛管惡性腫瘤等也可引起[5]。外科手術(shù)是治療肛瘺及肛周膿腫的主要手段，低位肛瘺可行瘺管切除，高位肛瘺需要掛線引流，伴發(fā)膿腫時(shí)要進(jìn)行引流，手術(shù)的原則是既要減少肛門括約肌的損傷以保護(hù)肛門的功能，同時(shí)又要徹底清除感染以達(dá)到根治的目的[6]。由于肛管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)盲視野進(jìn)行，術(shù)中很容易遺漏膿腔、瘺管，因此肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)率高，如果處理不當(dāng)，還易發(fā)生肛門失禁、黏膜外翻等后遺癥，反而加重患者癥狀，給患者帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[7]。因此術(shù)前了解肛瘺分型，明確瘺管與肛管括約肌之間的關(guān)系以及確定內(nèi)口的位置是非常重要的。MRI具有軟組織分辨力高、多方位及多參數(shù)成像的優(yōu)點(diǎn)，能夠精確地描述肛管正常解剖結(jié)構(gòu)及肛周的組織形態(tài)，準(zhǔn)確顯示內(nèi)口位置、瘺管分支及瘺管與肛管肌肉的位置關(guān)系。近幾年來(lái)由于MRI技術(shù)的發(fā)展及人們生活水平的提高，MRI越來(lái)越多地應(yīng)用于術(shù)前對(duì)肛瘺的評(píng)估[ 4]。

Parks等[8]根據(jù)瘺管與肛門括約肌的關(guān)系把肛瘺分為四個(gè)類型：(1)括約肌間型，內(nèi)口位于齒狀線附近，沿內(nèi)、外括約肌間隙走行；(2)經(jīng)括約肌型，內(nèi)口可為高位或低位，瘺管突破肛門外括約肌進(jìn)入坐骨直腸窩；(3)括約肌上型，瘺管繞過(guò)肛門外括約肌，在恥骨直腸肌的上方突破肛提肌行至坐骨直腸窩；(4)括約肌外型，瘺管沿肛周皮膚向內(nèi)突破肛提肌和坐骨直腸窩，最終到達(dá)直腸處。但是Parks分型并不能解釋所有的肛瘺類型，因此Morris在2000年在其基礎(chǔ)上對(duì)肛瘺進(jìn)行了新的分型[9]，新分型將膿腫劃入分類范疇，進(jìn)一步擴(kuò)大了肛瘺的涵蓋范圍。但是對(duì)于一些特殊類型的肛瘺，如克羅恩病肛瘺，瘺管走行非常復(fù)雜，多合并膿腫，常規(guī)的分型尚不能完全將其分類。

肛瘺患者檢查前無(wú)需清潔腸道，可于排空小便半小時(shí)后(使膀胱適度充盈)開(kāi)始掃描。常規(guī)的掃描序列包括軸面T1WI、T2WI及T2WI壓脂序列，DWI，LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列，矢狀面T2WI及LAVA增強(qiáng)，冠狀面T2WI及LAVA增強(qiáng)序列。典型的瘺管在MRI上表現(xiàn)為條狀長(zhǎng)T1(等)長(zhǎng)T2信號(hào)，壓脂像和DWI上表現(xiàn)為高或稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描見(jiàn)明顯強(qiáng)化；肛周膿腫則表現(xiàn)為明顯環(huán)形強(qiáng)化，其內(nèi)部膿液無(wú)強(qiáng)化(圖2)。對(duì)于術(shù)后纖維瘢痕，平掃及增強(qiáng)序列均為低信號(hào)。

在肛瘺的診斷報(bào)告中，需要描述其分型、內(nèi)口的位置及個(gè)數(shù)、內(nèi)口距離肛緣的距離、是否合并膿腫以及是否存在周圍組織炎性反應(yīng)等等。需要注意的是，通過(guò)對(duì)比軸面、矢狀面和冠狀面圖像，要對(duì)瘺管的走行進(jìn)行詳細(xì)的描述，然后做出正確的分型診斷。有文獻(xiàn)指出，外科醫(yī)師在忽略MRI診斷的情況下進(jìn)行肛瘺手術(shù)的話，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)52%；而結(jié)合MRI后進(jìn)行手術(shù)的話則可降低75%的復(fù)發(fā)率[10]。因此對(duì)于肛瘺及肛周膿腫的患者來(lái)說(shuō)，MRI在術(shù)前指導(dǎo)及術(shù)后復(fù)查方面都具有非常重要的價(jià)值。

3.2痔（hemorrhoids）

痔是常見(jiàn)病，可發(fā)生于任何年齡，男女均可發(fā)病。按發(fā)生部位可分為內(nèi)痔、外痔和混合痔，內(nèi)痔主要發(fā)生于齒狀線以上，是肛墊的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位，患者主要表現(xiàn)為排便過(guò)程中或便后出血，也可出現(xiàn)腫物脫出，一般無(wú)明顯疼痛；外痔是指齒狀線遠(yuǎn)端皮下血管叢的擴(kuò)張、增生或血栓形成，患者有疼痛及不適感；混合痔是內(nèi)痔和相應(yīng)部位外痔血管叢的相互融合[11]。

目前痔的診斷主要依靠臨床檢查，如肛門視診、指診、肛直腸鏡檢查等，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)多可作出明確診斷，影像學(xué)檢查可明確病變的部位及范圍，有效地指導(dǎo)臨床施行合理的手術(shù)方式，避免諸多危急并發(fā)癥的出現(xiàn)，并可起到輔助診斷及鑒別診斷的作用，主要的檢查方法為MRI，其中內(nèi)痔可表現(xiàn)為肛管中上段局部黏膜腫脹，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于周圍正常肛管壁；較典型的外痔表現(xiàn)為肛門口處梭形或結(jié)節(jié)狀腫物脫出，強(qiáng)化程度與內(nèi)痔相似(圖3)；混合痔則兼有此二種表現(xiàn)。

3.3肛裂（anal fissure）

肛裂是指齒狀線以下肛管皮膚全層破裂形成的小潰瘍。其方向與肛管縱軸平行，呈梭形或橢圓形，長(zhǎng)約0.5～1.0 cm。其發(fā)病率在肛門直腸疾病中僅次于痔，位居第二位，可發(fā)生于任何年齡，但多見(jiàn)于青壯年，男女發(fā)病率無(wú)差別。多為單發(fā)，絕大多數(shù)發(fā)生于肛管的后正中線上。肛裂患者的典型臨床表現(xiàn)是疼痛、便秘和便血。病因目前并不明確，主要有解剖、外傷和感染等學(xué)說(shuō)。約7%位于肛管前正中，并且以女性多見(jiàn)，位于肛管兩側(cè)者約為2%[12]。

MRI對(duì)肛裂的診斷具有一定的價(jià)值，但是多需結(jié)合臨床病史才能明確診斷，MRI多表現(xiàn)為黏膜下條狀長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)裂隙狀強(qiáng)化，伴感染時(shí)可見(jiàn)周邊片狀強(qiáng)化(圖4)。已確診肛裂時(shí)，一般不宜進(jìn)行肛門指檢及肛門鏡檢查，以免引起劇痛。需要注意的是，克羅恩病合并肛裂時(shí)，患者臨床癥狀多不明顯，最終的確診需要結(jié)合臨床檢查和影像學(xué)檢查。

4　肛管和肛周少見(jiàn)疾病的MRI表現(xiàn)

4.1肛周表皮樣囊腫（perianal epidermoid cyst）

表皮樣囊腫是由神經(jīng)管閉合期間外胚層細(xì)胞移行異常所致，多見(jiàn)于青年患者，好發(fā)于顱內(nèi)，發(fā)生于肛周者則很罕見(jiàn)。肛周表皮樣囊腫一般病程較長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢，囊腫可破裂，進(jìn)而繼發(fā)感染或鈣化等。

圖1　肛管掃描定位線和檢查體位。A：軸面掃描在矢狀面上定位，掃描線垂直于肛管長(zhǎng)軸；B：冠狀面掃描在矢狀面上定位，掃描線平行于肛管長(zhǎng)軸；C：矢狀面掃描在冠狀面上定位，掃描線平行于肛管長(zhǎng)軸。D：仰臥位；E：俯臥位 圖2 肛周膿腫。男，38歲。肛周進(jìn)行性腫痛10余天。A：矢狀面T2WI見(jiàn)肛管后方局限性寬大異常信號(hào)(箭)；B：增強(qiáng)掃描見(jiàn)明顯環(huán)形強(qiáng)化，膿腫位于截石位3～7點(diǎn)方向(箭) 圖3 男，24歲。橫斷面T2WI見(jiàn)肛門口梭形結(jié)節(jié)樣稍長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈輕中度強(qiáng)化(箭) 圖4 肛裂。女，60歲。肛門疼痛1個(gè)月余，便后劇痛。A：肛管前緣見(jiàn)小片狀明顯強(qiáng)化(箭)；B：矢狀面增強(qiáng)掃描見(jiàn)病灶整體為條狀強(qiáng)化(箭) 圖5 女，54歲。右側(cè)肛周皮下見(jiàn)類圓形長(zhǎng)T2信號(hào)，邊緣光整，增強(qiáng)掃描病灶邊緣部分輕度強(qiáng)化，內(nèi)部未見(jiàn)強(qiáng)化；病理證實(shí)為表皮樣囊腫Fig. 1 MR scanning lines and scanning positions of anal canal. A:TheTransverse plane was scanned based onThe sagittal plane andThe scanning lines were perpendicularToThe long axis ofThe anal canal. B:The coronal plane was scanned based onThe sagittal plane andThe scanning lines were parallelToThe long axis ofThe anal canal. C:The sagittal plane was scanned based onThe coronal plane andThe scanning lines were parallelToThe long axis ofThe anal canal. D: Supine position. E: Prone position. Fig. 2 Perianal abscess. A 38 years old man with progressive swelling for 10 days. A: Sagittal plane ofT2WI showed a large abnormal signal behind anal （arrow）. B： Signifcant ring-enhancement was found in LAVA，The abscess was located in 3—7 o'clock ofThe left rear of anal (arrow). Fig. 3 A 24 years old man.Transverse plane ofT2WI showed a spindle highT2WI signal inThe anal mouth, mild-to-moderate enhancement was found in LAVA (arrow). Fig. 4 A 60 years old woman with pain in anal and sharp pain after defecation for 1 month. A:Transverse plane of LAVA showed signifcant enhancement in front of anal （arrow）. B： Sagittal plane of LAVA showed a strip enhancement （arrow）. Fig. 5 A 54 years old woman. A round longT2 signal inThe right of perianal subcutaneous was found, its edge was clear and we can found slight enhancement inThe edge ofThe mass.

直腸指檢簡(jiǎn)便易行、無(wú)創(chuàng)傷，通過(guò)指檢可初步判斷囊腫的位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛以及與直腸的關(guān)系等。

影像學(xué)檢查特別是MRI對(duì)其診斷的價(jià)值非常大，骶尾部X線可初步判斷周圍骨質(zhì)有無(wú)破壞，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)骶前囊性腫塊，但對(duì)于了解囊性腫物與周圍臟器的關(guān)系，尚有一些欠缺，因此可作為初步檢查。MRI對(duì)囊腫的準(zhǔn)確定位、大小以及與周圍重要臟器、血管的關(guān)系，有非常重要的價(jià)值，高場(chǎng)磁共振成像(MRI )的軟組織分辨率更高，能多方位顯示骶前囊腫本身特點(diǎn)及其周圍的解剖結(jié)構(gòu)(圖5)，可以有效地指導(dǎo)臨床下一步治療方案的確定。

肛周表皮樣囊腫在MRI上的表現(xiàn)具有一定的特異性，但合并炎癥時(shí)可表現(xiàn)為邊緣強(qiáng)化，此時(shí)應(yīng)與肛周膿腫相鑒別。

4.2骶尾部藏毛竇（sacrococcygeal pilonidal sinus）

骶尾部藏毛竇是指發(fā)生于骶尾部臀間裂軟組織內(nèi)的慢性竇道，在歐美也有“吉普車病”之稱，病因尚不明確，內(nèi)藏毛發(fā)是其典型特征，故稱為藏毛竇。

骶尾部藏毛竇臨床少見(jiàn)，好發(fā)于男性青壯年，病變多位于臀溝處[13]。骶尾部藏毛竇可無(wú)特殊癥狀，當(dāng)急性膿腫形成時(shí)，多自行破潰形成一個(gè)或多個(gè)竇道，患者可有急性感染的癥狀，嚴(yán)重者可形成蜂窩織炎，鄰近的皮膚可見(jiàn)紅腫及觸痛，有的可見(jiàn)毛發(fā)，擠壓時(shí)可排出伴臭味的膿液。

圖6　骶尾部藏毛竇。男，18歲。反復(fù)肛周腫痛流膿半年。A，B：橫斷面及矢狀面T2WI見(jiàn)骶2-尾1后方條狀稍高信號(hào),病理證實(shí)為藏毛竇(箭) 圖7 女，39歲。反復(fù)排便困難、疼痛1個(gè)月余。A：T2WI橫斷面示肛管上段后壁不規(guī)則增厚(箭)；B：增強(qiáng)掃描見(jiàn)不均勻強(qiáng)化(箭)；MRI分期：T3N2b 圖8 MRI示肛管巨大腫物，呈長(zhǎng)T1信號(hào)(A)；T2壓脂像為高信號(hào)，腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，肛門內(nèi)外括約肌均受累(B) 圖9 男，70歲。大便次數(shù)增多伴大便變細(xì)1個(gè)月，腹脹4 d。MRI表現(xiàn)如圖(箭)，病理結(jié)果：肛管黏膜內(nèi)血管擴(kuò)張、充血，伴廣泛出血。黏膜下層廣泛出血及纖維素樣變性，周圍血管血栓形成 圖10 肛周淋巴瘤。男，35歲。A：骶前見(jiàn)分葉狀稍長(zhǎng)T2信號(hào)；B：矢狀面T2WI可見(jiàn)腫塊與前列腺及直腸分界不清；病理證實(shí)為淋巴瘤 圖11 肛周尖銳濕疣。男，54歲。T2WI矢狀面見(jiàn)肛管結(jié)構(gòu)顯示不清，肛管位置及肛周皮下見(jiàn)菜花樣腫物，呈混雜稍高信號(hào)，橫斷面增強(qiáng)掃描見(jiàn)明顯不均勻強(qiáng)化(箭)Fig. 6 A 18 years old young man with perianal pus discharge for half a year. A, B:Transverse and sagittal plane ofT2WI showed a strip slight high signal fromThe second sacral vertebraToThe frst coccygeal vertebra，The diagnosis of pilonidal sinuswas confrmed by pathology （arrow）. Fig. 7 A 39 years old woman with recurrent defecate diffculty and pain for 1 month. A：Transverse plane ofT2WI showed irregularThickening inThe upper of anal （arrow）. B: Heterogeneous enhancement (arrow). MRI stage:T3N2b. Fig. 8 A: MRI showed a huge mass with mixed lowT1 signal. B:The signal inT2 fatsuppression was high. B： Infltrative grew and involved internal and external anal sphincter. Fig. 9 A 70 years old man with increased stool frequency andThinning for 1 month, diarrhea for 4 days. Pathology: expansion, congestion and hemorrhage of blood vessels in anal canal’s mucosas (arrow). Fig 10 A 35 years old man. A: Lobulated high signal ofT2WI was found in anterior sacral. B: Sagittal plane ofT2WI showedThe boundary ofThe mass with prostate and rectum was not clear.The pathology is lymphoma. Fig. 11 A 54 years old man, sagittal plane ofT2WI showedThe anal canal’s structure is unclear, a caulifower-like mass was found with a mixed signal and heterogeneous enhancement （arrow）.

MRI能夠?qū)Σ≡钸M(jìn)行準(zhǔn)確地定位，并且通過(guò)增強(qiáng)掃描可以初步判斷病灶中膿液的量，診斷的準(zhǔn)確性較高，有文獻(xiàn)報(bào)道其敏感性為86%，特異性為100%[14]，因此具有很高的應(yīng)用價(jià)值(圖6)。根據(jù)MR上環(huán)形強(qiáng)化的膿腫及瘺管走形特征，多能作出診斷，出現(xiàn)誤診的主要原因是對(duì)藏毛竇疾病的認(rèn)識(shí)不足。

本病需要與肛瘺及肛周化膿性汗腺炎進(jìn)行鑒別。肛瘺是肛管與皮膚之間形成的異常通道，內(nèi)口多位于腺隱窩處，而藏毛竇好發(fā)于臀溝處，因此兩者的發(fā)生部位不同。肛周化膿性汗腺炎(hidradenitis suppurative，HS)亦好發(fā)于青壯年男性，但是其主要位于皮下組織，且范圍一般比藏毛竇更為廣泛，結(jié)合臨床檢查多可作出鑒別診斷。

4.3肛管癌（anal carcinoma）

肛管癌比較少見(jiàn)，約占結(jié)直腸癌的1%～4%。從組織學(xué)類型上可分為鱗癌、腺癌和黏液腺癌等，其中以鱗癌最為常見(jiàn)。腫瘤常呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，括約肌易被侵犯。

典型的病灶在MRI圖像上表現(xiàn)呈長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)明顯強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化，結(jié)合相關(guān)病史多可做出診斷。肛管癌要綜合MRI、病理及生化檢查結(jié)果共同做出最終診斷，MRI的主要作用是對(duì)腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確的分期，以指導(dǎo)臨床下一步的治療措施的制定及后續(xù)的治療后復(fù)查。

在MRI診斷的過(guò)程中，肛管癌需要與肛周膿腫及肛管黏膜炎性反應(yīng)相鑒別，肛周膿腫呈典型的環(huán)周強(qiáng)化，而炎性反應(yīng)則邊界較模糊，沒(méi)有腫瘤的占位效應(yīng)(圖7)。

4.4肛周上皮樣肉瘤（epithelioid-sarcoma，ES）

上皮樣肉瘤是一種罕見(jiàn)的軟組織低度惡性腫瘤，主要發(fā)生于20～40歲的青年人，2/3發(fā)生于男性。典型的ES主要發(fā)生于四肢末端，最初的表現(xiàn)是皮下直徑1cm左右的無(wú)痛結(jié)節(jié)，2～3個(gè)月后破潰，逐漸沿筋膜、肌腱、神經(jīng)等向深部浸潤(rùn)。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)有些ES也可發(fā)生在頭頸和軀干，稱為近端型或近心型ES，發(fā)生于肛周者更為罕見(jiàn)。本病組織來(lái)源不明，多認(rèn)為其起源于具有多向分化潛能的原始間葉細(xì)胞。早期可誤診為環(huán)狀肉芽腫、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、纖維瘤、皮樣囊腫等。手術(shù)切除是首選治療方法，但有一定的復(fù)發(fā)率，有研究認(rèn)為手術(shù)結(jié)合放射治療可降低復(fù)發(fā)率。

MRI對(duì)于腫瘤的定位及浸潤(rùn)范圍的確定有較大的價(jià)值，可明確肛門括約肌、肛提肌以及周圍組織器官是否受累。腫瘤在T1WI上為稍低信號(hào)，由于內(nèi)部可出現(xiàn)出血壞死等改變，T2WI上表現(xiàn)為混雜稍長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描腫塊呈明顯不均勻強(qiáng)化(圖8)。

4.5肛管黏膜血栓樣病變

本病比較少見(jiàn)，可由多種因素引起，如內(nèi)痔或外痔引起的肛管黏膜血栓，或者由于外傷或肛周手術(shù)操作不當(dāng)引起直腸肛管黏膜血腫形成[15]，等等。肛管黏膜通常表現(xiàn)為擴(kuò)張和充血，同時(shí)也可伴發(fā)出血。

MRI上主要表現(xiàn)為T2WI及壓脂像上黏膜層邊界模糊的高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)肛管黏膜血管擴(kuò)張充血(圖9)。

4.6肛周淋巴瘤

臨床上淋巴瘤可發(fā)生于人體任何部位，以頸部淋巴結(jié)多見(jiàn)，發(fā)生于消化道的淋巴瘤以胃和小腸為主，占70%以上，而發(fā)生于肛周的淋巴瘤則非常罕見(jiàn)。肛周淋巴瘤患者可有肛周腫痛，有壓痛，質(zhì)稍硬，確診多需要臨床病理活檢，本病常誤診為肛周膿腫或肛乳頭瘤等，病灶在短時(shí)間內(nèi)迅速增大可有利于鑒別診斷。

MRI表現(xiàn)為肛周長(zhǎng)T1(等)長(zhǎng)T2信號(hào)，邊緣多較光整，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)輕中度強(qiáng)化(圖10)，也可呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，表現(xiàn)為與周圍組織器官分界欠清晰。

4.7肛周尖銳濕疣（condyloma acuminate，CA）

尖銳濕疣又稱為生殖器疣，是臨床常見(jiàn)的性傳播疾病，好發(fā)于中青年男性，由人乳頭瘤病毒(HPV)感染所致。主要發(fā)病部位為外生殖器和肛周，表現(xiàn)為多發(fā)性乳頭狀、菜花狀的粉紅色或灰白色贅生物，常伴分泌物，患者可有瘙癢、排便困難、肛門疼痛、出血和里急后重等癥狀。

尖銳濕疣主要通過(guò)臨床病史及相關(guān)臨床檢查來(lái)診斷，影像學(xué)檢查的作用主要是明確病變范圍以及與周圍肌肉及組織器官的關(guān)系，較小的病變MRI診斷困難，當(dāng)病灶較大時(shí)，MRI可表現(xiàn)為肛周腫物，多呈菜花樣或多個(gè)融合結(jié)節(jié)影，平掃呈長(zhǎng)T1、混雜稍長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化(圖11)。本病需要與肛管癌及其他肛周惡性腫瘤相鑒別，結(jié)合臨床病史及相關(guān)標(biāo)志物的篩查，多可作出明確診斷。

肛管及肛周解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管及神經(jīng)豐富，坐骨直腸窩、骨盆直腸間隙等富含結(jié)締組織，是肛瘺等多種疾病易侵犯的部位。發(fā)生于肛周的病變，若侵犯肛管括約肌或肛提肌等控便肌肉時(shí)，可引起排便失禁等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。肛提肌、恥骨直腸肌等肌肉對(duì)于控制肛門排便有非常重要的作用，鄰近組織器官病變時(shí)要留意是否有控便肌肉的受累，肛周手術(shù)時(shí)亦需盡可能保持其完整性[6]。MRI的軟組織對(duì)比度高，能夠多平面成像，對(duì)于肛周解剖結(jié)構(gòu)的顯示具有明顯的優(yōu)勢(shì)，能夠準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)病變，并能較好地評(píng)價(jià)其位置、范圍、信號(hào)改變以及周圍組織的受累情況[16]，同時(shí)通過(guò)多序列之間的對(duì)比，如常規(guī)T2WI和T2壓脂、同反相位圖像之間的對(duì)比等，可以明確病灶內(nèi)軟組織、水分、脂質(zhì)成分、膿液及周圍組織炎癥的存在與否，可以有效地指導(dǎo)臨床的下一步治療方案的制定實(shí)施，有效地指導(dǎo)外科手術(shù)的順利實(shí)施?？傊琈RI在盆腔檢查中已經(jīng)得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。

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MR imaging in diagnosis of anal canal and perianal diseases

ZHOU Zhi-yang*LIU De-chao
Department of Radiology,The Sixth Affiliated Hospital (the Gastrointestinal & Anal Hospital) of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510655, China

*CorrespondenceTo: Zhou ZY, E-mail: zhouzyang@hotmail.com

20 May 2014 , Accepted 29 Aug 2015

The anal canal is an important part ofThe gastrointestinal and has complex anatomic structure. Diseases occurring inThe anal canal and perianal have increased in recent years， including anal fstula， perianal abscess， hemorrhoids， anal fssure， anal carcinoma, sacrococcygeal pilonidal sinus and so on,They can have serious effect in patients' quality of life. MRI has perfect soft-tissue resolution and comprehensive and multi-planar imaging.This article mainlyTalks aboutThe performance ofThese diseases in MRI andThe MRITechnique in orderTo improveThe level of diagnosis in anal canal and perianal diseases.

Anal canal; Anus diseases; Magnetic resonance imaging

作者單位：
中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院(附屬胃腸肛門醫(yī)院)放射科，廣州 510655，

周智洋，E-mail：zhouzyang@hotmail. com

2014-05-20

R445.2；R657.1

A

10.3969/j.issn.1674-8034.2015.011.014

廣東省科技廳產(chǎn)學(xué)研合作科技創(chuàng)新平臺(tái)項(xiàng)目(編號(hào)：2012B090600044)

接受日期：2015-08-29

周智洋, 劉得超. 肛管和肛周疾病的MRI診斷. 磁共振成像, 2015, 6(11): 868-875.

ACKNOWLEDGMENTS Guangdong provincial science andTechnology department of scientifc andTechnological innovation platform project （No. 2012B090600044).