低通量或FX高通量透析聯(lián)合衛(wèi)生連鎖系統(tǒng)干預(yù)對(duì)血清sCD14水平的影響

楊曉春，袁洪萍，劉水仙，薛茗芳，張曉暄

（吉林大學(xué)第四醫(yī)院 腎內(nèi)科，吉林 長春130011）

維持性血液透析（MHD）患者中普遍存在炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致各種并發(fā)癥［1］的發(fā)生。炎癥的來源之一是亞臨床內(nèi)毒素血癥，內(nèi)毒素在血液中轉(zhuǎn)化為白細(xì)胞分化抗原14（CD14），在促炎信號(hào)系統(tǒng)中起著關(guān)鍵作用。機(jī)體存在兩種CD14形式：膜結(jié)合型和可溶性（sCD14）。MHD患者CD14表達(dá)及sCD14血清濃度增加。FX高通量透析（FXHFHD）采用FX－class高通量透析器，具有良好的生物相容性和中小分子清除效率。本研究納入MHD常規(guī)低通量透析（LFHD）患者，分組采用LFHD或FXHFHD聯(lián)合衛(wèi)生連鎖系統(tǒng)－超純反滲水、超純透析液組合的治療模式，觀察血清sCD14水平的變化并探討其臨床意義。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 吉林大學(xué)第四醫(yī)院腎內(nèi)科血透室常規(guī)LFHD的MHD患者67例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲，接受標(biāo)準(zhǔn)的4h/次、2－3次/周的血液透析，維持3個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)FXclass透析器有不良反應(yīng)；②嚴(yán)重營養(yǎng)不良（血漿白蛋白＜25 g/L）；③惡性腫瘤；④近1個(gè)月急性感染；⑤智力障礙。

1.2 分組 FXHFHD組34例；LFHD組33例。分組標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病人自主選擇及化驗(yàn)指標(biāo)，高磷血癥伴繼發(fā)性甲旁亢者推薦進(jìn)入FXHFHD組?；颊呋€特征：FXHFHD組男11例，女23例，年齡60.6±13.7歲，糖尿病占32.4%，透析齡42.0±29.5月，每周總透析時(shí)間10.76±1.78h，Kt/V 1.43±0.29；LFHD組男11例，女22例，年齡60.6±14.1歲，糖尿病占24.2%，透析齡15.5±17.6月（與FXHFHD相比較，P＜0.01），每周總透析時(shí)間10.12±1.80h，Kt/V 1.46±0.31。

1.3 研究方法 兩組均應(yīng)用Fresenius4008型容量控制透析機(jī)；FXHFHD組應(yīng)用FXclass60高通量透析器（Helixone膜，面積1.4m2，超濾系數(shù)46ml/h·mmHg），LFHD組應(yīng)用F7HPS低通透析器（聚砜膜，面積1.6m2，超濾系數(shù)16ml/h·mmHg）；透析通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或半永久中心靜脈導(dǎo)管，血流速200－300ml/min，透析液流速500ml/min。兩組均聯(lián)合衛(wèi)生連鎖系統(tǒng)。Milli in雙級(jí)反滲透水處理系統(tǒng)和A/B濃縮液集中供液系統(tǒng)。濃縮A、B液（天津市腎友達(dá)生產(chǎn)的透析粉按比例配制）、超純反滲水按比例稀釋后單重細(xì)菌濾器純化。每月1次檢測反滲水、透析液內(nèi)毒素，均控制在＜0.03EU/ml。碳酸氫鈉透析液，個(gè)體化濃度處方由臨床醫(yī)生依患者臨床情況制定。普通或低分子肝素抗凝。觀察1.5年。所有患者試驗(yàn)前及試驗(yàn)后第18個(gè)月分別于每周第1次透析時(shí)采集空腹靜脈血，離心4 000轉(zhuǎn)15min，取血清－80℃冷凍保存?zhèn)錅y。檢測前標(biāo)本常溫解凍，采用ELISA方法測定sCDl4。Human sCD14試劑盒購自美國R＆D公司，操作步驟按試劑盒說明書進(jìn)行。上述時(shí)間點(diǎn)采集的血標(biāo)本同時(shí)送檢下列指標(biāo)，血紅蛋白（HGB，SLS血紅蛋白檢測法）、血漿白蛋白（ALB，溴甲酚綠法）、二氧化碳結(jié)合力（CO2CP，電極法）、尿素（BUN，酶偶聯(lián)速率法）、肌酐（Scr，苦味酸速率法）、β2微球蛋白（β2－MG，放射免疫法），超敏C反應(yīng)蛋白（hs－CRP，免疫散射比濁法）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。獨(dú)立樣本及配對(duì)樣本T檢驗(yàn)法分析各指標(biāo)內(nèi)的差異性；Pearson相關(guān)分析法分析各指標(biāo)間的相關(guān)關(guān)系，具有相關(guān)性的因素進(jìn)行多元回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種透析方式對(duì)MHD患者sCD14水平的影響及各種檢測指標(biāo)比較

聯(lián)合衛(wèi)生連鎖系統(tǒng)治療1.5年后，兩組血清sCD14水平顯著降低（P＜0.05）；兩組間血清sCDl4水平相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

與治療前相比，F(xiàn)XHFHD組較LFHD組HGB升高更明顯，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；FXHF－HD組Scr升高（P＝0.05）；FXHFHD組ALB水平升高（P＜0.05）。兩組β2－MG水平均升高，F(xiàn)XHFHD組P＞0.05，LFHD組P＜0.01。兩組hs－CRP均明顯下降（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前、后研究參數(shù)變化

2.2 sCDl4與各種檢測指標(biāo)的相關(guān)性及多元回歸分析

Pearson相關(guān)分析顯示，sCDl4與HGB呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.253、P＜0.05），與 ALB呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.558、P＜0.01），與 hs－CRP 呈 正 相 關(guān) （r＝0.828、P＜0.01）。以sCDl4為因變量，以 HGB、ALB、hs－CRP為自變量進(jìn)行多元回歸分析。結(jié)果顯示，hs－CRP水平與血清sCDl4水平密切相關(guān)，回歸方程為sCD14＝5.982＋0.901hsCRP（R2＝0.690，調(diào)整后R2＝0.683，P＜0.01）。

3 討論

本研究論證了采用衛(wèi)生連鎖系統(tǒng)前后，F(xiàn)XHFHD與LFHD對(duì)MHD患者炎癥的影響。證實(shí)衛(wèi)生連鎖系統(tǒng)對(duì)炎癥狀態(tài)有明確的改善作用，而不同通量的透析器對(duì)MHD患者炎癥狀態(tài)的影響相似。與LFHD相比，F(xiàn)XHFHD對(duì)β2微球蛋白的清除及白蛋白的改善是明確的。FXHFHD組Scr的升高，可能為改善白蛋白及肌肉容量的結(jié)果。

終末期腎病患者暴露于較高內(nèi)毒素水平是因?yàn)棰偃芫饔?，如G－敗血癥，全身應(yīng)用殺菌性抗菌藥，導(dǎo)致大量內(nèi)毒素釋放；②細(xì)菌經(jīng)腸粘膜上皮移位導(dǎo)致內(nèi)毒素進(jìn)入；③應(yīng)用非超純透析液［2］。sCD14作為內(nèi)毒素模式識(shí)別受體的關(guān)鍵分子，與血液透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)、炎癥及死亡率等多種并發(fā)癥有關(guān)［2］。

衛(wèi)生連鎖概念［3］廣義上是指對(duì)自來水、前處理、反滲機(jī)、反滲水分配系統(tǒng)、透析機(jī)連接管、透析機(jī)、濃縮液、下水道等血液透析相關(guān)設(shè)備及液體質(zhì)量的認(rèn)知與認(rèn)識(shí)、設(shè)計(jì)與施工、標(biāo)準(zhǔn)與測量、消毒與維護(hù)、預(yù)防性消毒與維護(hù)等管理措施。狹義上是指對(duì)超純反滲水、超純透析液的質(zhì)量管理。應(yīng)用超純透析液可有效減少血液透析患者的循環(huán)內(nèi)毒素水平［4］。透析液體中較高的設(shè)施內(nèi)毒素水平與透析患者中全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，糾正可調(diào)節(jié)的設(shè)施水處理實(shí)踐的可能改善血液透析患者的預(yù)后［5］。本文采用衛(wèi)生連鎖系統(tǒng)，降低了透析液內(nèi)毒素水平。聯(lián)合衛(wèi)生連鎖系統(tǒng)后兩組sCD14及hsCRP水平均明顯降低，直接反映了衛(wèi)生連鎖系統(tǒng)在改善炎癥狀態(tài)方面的效應(yīng)。

有報(bào)道，低和高通量聚砜膜對(duì)炎癥標(biāo)志物的作用相似［6］。本研究以sCD14及超敏C反應(yīng)蛋白為炎癥標(biāo)志物，觀察到LFHD和FXHFHD對(duì)MHD患者炎癥狀態(tài)的影響類似，炎癥指標(biāo)的改善主要是由于衛(wèi)生連鎖系統(tǒng)的應(yīng)用。今后的研究工作中，需進(jìn)一步驗(yàn)證應(yīng)用衛(wèi)生連鎖系統(tǒng)的遠(yuǎn)期益處。

［1］Stenvinkel P，Ketteler M，Johnson RJ，et al.IL－10，IL－6，and TNF－a：Central factors in the altered cytokine network of uremia－The good，the bad，and the ugly［J］.Kidney Int，2005，67（4）：1216.

［2］Feroze U，Kalantar－Zadeh K，Sterling KA，et al.Examining associations of circulating endotoxin with nutritional status，inflammation，and mortality in hemodialysis patients［J］.J Ren Nutr，2012，22（3）：317.

［3］徐曉峰，葉昌印.試論血透室設(shè)備的衛(wèi)生連鎖管理［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2012，33（5）：125.

［4］Kwan BC1，Chow KM，Ma TK，et al.Effect of using ultrapure dialysate for hemodialysis on the level of circulatingbacterial frag ment in renal failure patients［J］.Nephron Clin Pract，2013，123（3－4）：246.

［5］Hasegawa T，Nakai S，Masakane I，et al.Dialysis Fluid Endotoxin Level and Mortality in Maintenance Hemodialysis：A Nationwide Cohort Study［J］.Am J Kidney Dis，2015，29.pii：S0272－6386（14）01541.

［6］Hadim Akoglu，F(xiàn)atih Dede，Serhan Piskinpasa，et al.Impact of Low－or High－Flux Haemodialysis and Online Haemodiafiltration on Inflammatory Markers and Lipid Profile in Chronic Haemodialysis Patients［J］.Blood Purif，2013，35（4）：258.