顴骨顴弓聯(lián)合下頜角整形術對顳頜關節(jié)髁突及Spee曲線的影響

張　強，郭悅承，郭　軍

（1.揚州市第一人民醫(yī)院頜面外科江蘇揚州225000；2.南京醫(yī)科大學江蘇南京210029）

·頜面美容·

顴骨顴弓聯(lián)合下頜角整形術對顳頜關節(jié)髁突及Spee曲線的影響

張強1，郭悅承2，郭軍1

（1.揚州市第一人民醫(yī)院頜面外科江蘇揚州225000；2.南京醫(yī)科大學江蘇南京210029）

目的：探討顴骨顴弓聯(lián)合下頜角整形術后顳頜關節(jié)髁狀突及Spee曲線的變化。方法：隨機選取顴骨顴弓肥大合并下頜角肥大者59例，于術前、術后10d、術后6個月分別做三維CT檢查，并對顏面部進行三維測量，采用q檢驗（Newman-Keuls法）進行方差分析。結果：術前、術后10d及術后6個月，兩側髁狀突內外側間距均未發(fā)生改變。術前與術后10d Spee曲率半經之間比較，差異無統(tǒng)計學意義；術后6個月與術前、術后10d Spee曲率半經之間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后6個月Spee曲率半徑較前降低。結論：顴骨顴弓聯(lián)合下頜角整形術前后髁狀突內外側間距未發(fā)生改變，據此推測髁狀突未發(fā)生內收、外展。由于術后咬合肌群形態(tài)和下頜骨邊緣都發(fā)生了改變，Spee曲線也隨之發(fā)生了適應性變化。Spee曲線的變化提示咬合關系發(fā)生了一些改變，但有無臨床意義需要進一步研究。

截骨術；口頜肌群；成像；三維

近年來，隨著審美意識的逐漸提高和整形美容技術的不斷進步，人們要求通過顴骨顴弓聯(lián)合下頜角整形術［1-2］改變面中下部輪廓的整形美容者日漸增多。但目前對截骨整形術后顳頜關節(jié)區(qū)髁狀突位置的改變情況，手術是否會對其及牙合學方面產生影響的研究甚少。本實驗通過三維CT重建技術，選取在我院就診的59例整形患者，于術前、術后10d、術后6個月分別做三維CT檢查并進行三維CT重建，用圖象分析軟件進行三維CT測量，測得兩側髁狀突內外側間距及Spee曲線曲率半徑，并觀察其手術前后的變化。

1　資料和方法

1.1一般資料

采用純隨機抽樣，通過抽簽法選取2012年6月-2013年6月于揚州市第一人民醫(yī)院就診的顴骨顴弓肥大合并下頜角肥大者59例（118側），其中男性19例，女性40例，篩除牙周病、顳頜關節(jié)痛及偏頜等。59例均在全麻（鼻插管）下由同一術者按照手術先后步驟，依次行雙側顴骨顴弓縮窄術、下頜角下頜緣切除、下頜體部外側骨皮質劈除術。術后隨訪期間均未接受面部其他整形手術，所有患者均簽署知情自愿同意書。

1.2方法

1.2.1定點及測量方法：采用三維CT配準技術，遵循ALARA原則（掃描劑量最優(yōu)化原則）掃描范圍從下頜骨下緣至關節(jié)窩上方15mm。層厚3mm，層間距0.6mm，電流36mA，電壓120kv，標準重建。將重建的薄層圖像傳送至三維CT圖像處理工作站，采用多平面重組（multiplanar reformation，MPR）、容積再現(xiàn)（volumerendering，VR）及最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）進行三維CT重建。三維CT重建技術可以對重建圖像進行任意切割，運用VRT技術將雙側髁狀突提取出來，精確顯示髁狀突的內外側緣，圖像真實可靠。Spee曲線的標志是從下頜中切牙的切嵴、下頜側切牙的切嵴、下頜尖牙的尖、下頜第一第二前磨牙的頰尖、下頜第一磨牙的近中頰尖和遠中頰尖聯(lián)線是一條向上凹的曲線，該曲線向后延伸直達髁狀突前緣［3-4］。在重建切割后的圖像上，筆者借鑒孫杰對補償曲線曲度的算法［5］，選取下頜中切牙的近中切角、下頜第一磨牙的近中頰尖及髁狀突前緣三個標志點，成兩弦，并作兩弦的垂直平分線，兩線交于一點，運用線距及角度測量工具，測出Spee曲線半徑（如圖1～3）。

1.2.2測量數據處理運用工作站線距離測量軟件，于術前、術后10d、術后6個月，在59例（118側）顳下頜關節(jié)閉口位（咬合輕接觸）進行測量，每個指標重復測量3次，取平均值。將所得數據資料輸入SPSS l0.0軟件，均數間行兩兩比較，以平均數±標準差表示，用q檢驗（Newman-Keuls法）進行方差分析檢驗其差異性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

59例患者閉口位（咬合輕接觸）三維CT掃描后所測量指標（Spee曲率半徑）均為雙側，但因左、右側之間差異無統(tǒng)計學意義，故僅以左側為例進行分析闡述。術前、術后10d及術后6個月，兩側髁突內外側間距均未發(fā)生改變。術前與術后10d Spee曲率半經之間比較，差異無統(tǒng)計學意義；術后6個月與術前、術后10d Spee曲率半經之間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后6個月Spee曲率半徑較前降低（見表1，圖4～5）。

圖1　運用三維CT重建提取出來的（術后）下頜骨

圖2　Spee曲線示意圖

圖3　下頜中切牙的近中切角、下頜第一磨牙的近中頰尖及髁狀突前緣三個標志點的垂直平分線的交點為Spee曲線的圓心，進而測得其半徑

圖4　不同時期兩側髁突間距示意圖

圖5　Spee曲線變化示意圖

3　討論

3.1顴骨顴弓聯(lián)合下頜角整形術對顳頜關節(jié)髁突在關節(jié)窩水平軸上的影響

顳頜關節(jié)具有精密的解剖結構，任何微小的改變都有可能產生一定的功能異常，同時顳下頜關節(jié)又有一定的適應性，在不超過其代償能力的前提下，通過其自身的改建能夠達到新的平衡［6］。顴骨顴弓聯(lián)合下頜角整形術中，需要去除相當一部分骨質，其范圍涉及顴骨顴弓復合體、下頜角、下頜體、頦部甚至下頜升支，同時，部分咬肌、翼內肌等在下頜骨的附麗不可避免地被剝離和改變，其末端附著也隨著骨質的去除而上移，咀嚼肌群的平衡關系被打破［7］；另一方面，在手術操作過程中本身也會造成顳下頜關節(jié)的近期急性損傷，即顳頜關節(jié)的骨組織及其周圍軟組織的損傷。我們在前期研究中已得出顴骨顴弓及下頜角截骨整形術后短期內會對顳頜關節(jié)產生影響，但對顳頜關節(jié)的改變并未超過其代償能力，顳頜關節(jié)可通過自身的協(xié)調統(tǒng)一機制和適應性改建來達到新的平衡，正常地發(fā)揮功能［8］。

許多學者擔心顴骨顴弓聯(lián)合下頜角整形術后下頜骨的力學問題以及正常咀嚼對顳頜關節(jié)的影響，是否存在截骨后關節(jié)的應力變化，從而導致顳頜關節(jié)可能發(fā)生的并發(fā)癥。有學者［9］在動物實驗上就行下頜骨體部外側骨皮質截除術后發(fā)現(xiàn)部分動物出現(xiàn)不同程度的“偏牙合”現(xiàn)象。但目前大多數觀點支持顴骨顴弓聯(lián)合下頜角整形術短期內會對下頜運動產生一定影響，但對咬合功能沒有長期影響，不會對口腔生理功能造成永久性損壞。本研究發(fā)現(xiàn)，顴骨顴弓聯(lián)合下頜角整形術前后髁突內外側緣間距均未發(fā)生變化，我們據此推測髁突未發(fā)生內收、外展。本研究結果對整形術中顳頜關節(jié)變化的探討，提供了一定的數據支持。

結合對臨床隨訪患者行口腔頜面外科?？茩z查及前期研究。本研究認為，顴骨顴弓聯(lián)合下頜角整形術后短期內會對顳頜關節(jié)產生影響，但顳頜關節(jié)可通過自身的協(xié)調統(tǒng)一機制和適應性改建來達到新的平衡，正常地發(fā)揮功能。由于本研究單純測量了髁突的內外側間距，未對髁突在關節(jié)窩內的空間相對位置進行全面測量，對顳頜關節(jié)變化，需待進一步的研究。

3.2顴骨顴弓聯(lián)合下頜角整形術對Spee曲線曲率半徑的影響

牙合與咀嚼肌以及TMJ是咀嚼系統(tǒng)的3個主要組成部分，Spee曲線是下頜牙齒縱牙合曲線，它在維持正常的咀嚼功能，保證咬合平衡方面起著非常重要的作用。吳皓等研究發(fā)現(xiàn)下頜骨的邊緣與Spee曲線之間存在著一定的生物機械學相關性［10］，咬肌的肌纖維排列方向也與Spee曲線存在著一定的生物力學聯(lián)系［11］。顴骨顴弓聯(lián)合下頜角整形術是否會對牙合產生影響，國內這方面報告罕見。本研究通過對Spee曲線曲率半徑的測量，發(fā)現(xiàn)該整形術后6個月Spee曲線曲率半徑降低，即Spee曲度增大。本研究認為，發(fā)生上述變化的原因如下：①下頜角整形術后，下頜角、下頜緣及下頜體外側骨皮質被去除并伴有術后的增生，形態(tài)發(fā)生改變；②截骨整形術后，咀嚼肌群形態(tài)也發(fā)生適應性改變；③截骨整形術后早期患者的最大咬合力、最大開口度及最大前伸度均明顯低于術前［12-13］，對咬合功能產生影響；④整形患者在術后恢復期的第1個月內，一直進流質、軟食，一些患者擔心術后骨質的增生，甚至在術后6個月內一直未行正常飲食，咀嚼功能未得到很好地訓練；⑤下頜角截骨后可能引起的生物力學改變，導致下頜骨體部輕度形變。Spee曲線的改變反映了口頜系統(tǒng)動力重建的過程。

表1　各指標不同時段測量數據（±s）

表1　各指標不同時段測量數據（±s）

注：▲與術前比較，P＜0.05；★與術后10d比較，P＜0.05

測量指標髁突內側緣間距髁突外側緣間距Spee曲率半徑術前8.92±0.44 12.78±0.47 9.83±0.86術后10d 8.95±0.47 12.6±0.45 9.8±0.67術后6個月8.82±0.46 12.74±0.48 9.43±0.76▲★

Spee曲線的曲率半徑和曲度與TMD之間是否有相關性，目前仍存在爭議。楊建新發(fā)現(xiàn)TMD患者的Spee曲線曲率半徑與正常人相比有顯著性差異，并認為Spee曲線曲率半徑減小，曲度增大是TMD的高危因素，但他并沒有明確肯定Spee曲線弧度與TMD之間有顯著的因果關系［14］。另外，萬英明等［15］在Spee曲線深度的改變對顳下頜關節(jié)所受影響的研究中發(fā)現(xiàn)Spee曲線深度的變化并未改變顳下頜關節(jié)所受應力的分布規(guī)律。同時，TMJ要表現(xiàn)出癥狀體征，除了取決于牙合形態(tài)改變外，還要取決于TMJ及其韌帶、神經、肌肉等各因素異常，只有當牙合紊亂并伴有TMJ及其韌帶、神經、肌肉的功能失代償時，才會表現(xiàn)出TMD的癥狀體征。

在前述中我們指出顴骨顴弓聯(lián)合下頜角整形術后，顳頜關節(jié)的改變并未超過其代償能力，顳頜關節(jié)可通過自身的協(xié)調統(tǒng)一機制和適應性改建來達到新的平衡，正常地發(fā)揮功能。結合我們在術后6個月的病歷隨訪中，通過口腔頜面外科?？茩z查，未發(fā)現(xiàn)咬合紊亂。因此，本研究認為，Spee曲線的改變也正是在新的平衡系統(tǒng)中發(fā)生的適應性變化，短期內口頜系統(tǒng)未發(fā)生病理性改變。Spee曲線的變化提示咬合關系發(fā)生了改變。然而，面部部分軟硬組織的變化對口頜系統(tǒng)的影響是一個長期的過程，由于受隨訪時間的限制，筆者尚不能肯定Spee曲線的改變是否為暫時性，顴骨顴弓聯(lián)合下頜角整形術是否增加了TMD的發(fā)生率尚待進一步研究。

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編輯/何志斌

The effect of zygoma combined with mandibular angel plastic surgery on the TMJ condyle and Spee curve

ZHANG Qiang1，GUO Yue-cheng2，GUO Jun1
（1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Yangzhou First People's Hospital，Yangzhou 225000，Jiangsu，China；2.Nanjing Medical University，Nanjing 210029，Jiangsu，China）

Objective To observe the TMJ condyle and Spee curve changes after zygoma combined with mandibular angel osteotomy plastic surgery.Methods We randomly selected 59 cases who owned prominent zygoma and mandibular angle，screening periodontal disease，temporomandibular joint pain and partial jaw.All of them did three-dimensional CT scan before the surgery and at 10 days，6 months after the surgery，then measured the distance between both sides of the condyle and the spee curve radius.The q test（Newman-Keuls method）were used to analysis of variance.Results Pre-operation，10 days and 6 months after surgery，there was none of the both sides of the condyle exterior and interior distance changes（P＞0.05）.Spee curve was no significant difference between preoperative and 10 days after surgery（P＞0.05），while its radius reduced at 6 months after surgery and curvature increased（P＜0.05）.Conclusion The condyle exterior and interior distance are not changes，so we may indicate that the condylars are neither adduction nor abduction，postoperatively. For muscles occlusal morphology and the edge of the mandible were both changed after surgery，so spee curve happened adaptive changes as well.Spee curve changes suggestive of occlusal relationship has some changed，but whether with clinical significance needs further study.

zygomatic；mandibular angle；3-dimensional CT；temporomandibular joint；Spee curve

R782

A

1008-6455（2015）11-0034-04

郭軍，博士，碩士生導師，主任醫(yī)師；E-mail：JunGuo66@163.com

2015-02-15

2015-03-25