吻合遠(yuǎn)端顳淺血管蒂的額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)半側(cè)顏面瘢痕攣縮畸形

甘　承，田　佳，陳文霖，楊增杰，殷竹鳴，劉立強(qiáng)，范金財(cái)

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院·中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院·整形外科醫(yī)院整形九科北京100144）

·整形美容·

吻合遠(yuǎn)端顳淺血管蒂的額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)半側(cè)顏面瘢痕攣縮畸形

甘承，田佳，陳文霖，楊增杰，殷竹鳴，劉立強(qiáng)，范金財(cái)

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院·中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院·整形外科醫(yī)院整形九科北京100144）

目的：研究在皮瓣遠(yuǎn)端進(jìn)行血管吻合對(duì)皮瓣靜脈回流障礙的作用。方法：首先采集相關(guān)臨床資料數(shù)據(jù)。手術(shù)采用一期置入額部擴(kuò)張器，二期取出擴(kuò)張器并將額部皮瓣以單側(cè)顳淺血管蒂轉(zhuǎn)移至面部受區(qū)，吻合組額部皮瓣的遠(yuǎn)端顳淺血管蒂吻合于受區(qū)血管，未吻合組則不進(jìn)行血管吻合。結(jié)果：吻合組皮瓣未出現(xiàn)靜脈回流障礙，未吻合組均出現(xiàn)明顯的遠(yuǎn)端靜脈回流障礙及壞死。結(jié)論：吻合遠(yuǎn)端血管束的額部皮瓣可以明顯改善皮瓣遠(yuǎn)端靜脈回流障礙。

顳淺血管蒂；額部皮瓣；血管吻合；面部缺損修復(fù)

額部皮瓣是臨床上最為常用的一種修復(fù)面頸部組織缺損的皮瓣，單蒂皮瓣以其轉(zhuǎn)移方式靈活多變而廣泛應(yīng)用于整形美容外科臨床［1-4］。現(xiàn)實(shí)中單蒂的額部擴(kuò)張皮瓣存在遠(yuǎn)端靜脈回流障礙的問(wèn)題，盡管有加寬蒂部，減少蒂部的扭曲等措施，但靜脈回流不暢始終是最常見(jiàn)的并發(fā)癥［5］，在一定程度上限制了額部皮瓣的應(yīng)用［6］。額顳部皮膚由滑車上靜脈、前哨靜脈、眶上靜脈、顳淺靜脈等分區(qū)組成，單蒂的顳淺動(dòng)脈額支皮瓣包含有至少3個(gè)靜脈體區(qū)［5］，理論上跨越兩個(gè)以上的靜脈體區(qū)的皮瓣很難獲得理想的靜脈回流［7］。受遠(yuǎn)端吻接血管的超血供皮瓣啟發(fā)，筆者通過(guò)在皮瓣遠(yuǎn)端進(jìn)行血管吻合，以“內(nèi)增壓”手段改善皮瓣的靜脈回流的充分并初步取得成功。為了證實(shí)遠(yuǎn)端吻合血管措施的有效性，筆者設(shè)計(jì)了以下的病例對(duì)照研究。

1　臨床資料

2010年9月-2011年3月，筆者所在科室收治需以單側(cè)顳淺血管蒂的額部皮瓣的病例15例，其中9例患者將遠(yuǎn)端動(dòng)靜脈血管束吻接于受區(qū)血管床，而6例患者未吻合。吻合血管組包括8名男性及1名女性，患者年齡為8～46歲，平均年齡為22.4歲；6名患者損傷單側(cè)面部，3名患者損傷單側(cè)面頸部。未吻合血管組包括3名男性和3名女性，患者年齡為16～28歲，平均年齡為23.6歲，3名患者損傷單側(cè)面部，2名患者損傷單側(cè)面頸部，1名患者為面部難治性血管瘤。

2　研究方法

2.1數(shù)據(jù)采集及分析

記錄需修復(fù)缺損的位置、移植皮瓣的部位及面積、吻合血管蒂、靜脈瘀血的范圍和皮瓣最終成活或壞死面積，記錄患者手術(shù)用時(shí)及住院時(shí)間。對(duì)兩組患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行病例對(duì)照研究，分析吻合血管與否對(duì)皮瓣存活以及患者預(yù)后的影響。

2.2手術(shù)方法

2.2.1術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)要點(diǎn)：術(shù)前應(yīng)使用超聲多普勒血管聽(tīng)診器標(biāo)記血管位置，盡可能避免顳淺血管動(dòng)靜脈的損傷。在顳淺血管蒂的近端，動(dòng)靜脈血管間相互纏繞，組織筋膜層次繁多，需要謹(jǐn)慎操作以獲得合適長(zhǎng)度的血管蒂。面頸部攣縮畸形嚴(yán)重的患者進(jìn)行血管吻合操作的空間非常有限，加之顳淺部血管蒂較短，因此需要在術(shù)前做好充分準(zhǔn)備并作出應(yīng)急預(yù)案。

2.2.2額部擴(kuò)張器的置入：于患者額部帽狀腱膜下置入組織擴(kuò)張器（長(zhǎng)12.5～14cm，寬6～6.5cm，高4.5～5cm，體積250～400ml），手術(shù)時(shí)采用距離前額發(fā)際線5cm的正中縱行切口，并采用鈍性剝離技術(shù)避免損傷額部軟組織血管網(wǎng)。首次手術(shù)后兩周拆線并適時(shí)開(kāi)始擴(kuò)張器注水?dāng)U張。經(jīng)20～26周的組織擴(kuò)張，擴(kuò)張?bào)w積為擴(kuò)張器標(biāo)稱容量的2～3倍，隨后經(jīng)3～4周的靜態(tài)擴(kuò)張期以減少皮瓣移植后的回縮。

受區(qū)及供區(qū)血管束的選擇：根據(jù)皮瓣移植所覆蓋的范圍選擇左側(cè)或右側(cè)面動(dòng)靜脈作為受區(qū)血管。選定的受區(qū)血管床和供區(qū)血管在術(shù)前需要用多普勒聽(tīng)診器進(jìn)行檢查以確保血管床的可靠。

2.2.3額顳部皮瓣的采?。焊鶕?jù)缺損區(qū)的形狀和面積設(shè)計(jì)皮瓣，注意將皮瓣的蒂部向耳上區(qū)域延伸以攜帶顳淺靜脈的主干。在額部發(fā)際線內(nèi)做橫切口取出軟組織擴(kuò)張器。隨后設(shè)計(jì)額部形態(tài)及發(fā)際線位置。將額部的擴(kuò)張皮膚組織分為上下兩個(gè)部分，下部作為修復(fù)額部供區(qū)的組織保留于原位，上部則轉(zhuǎn)移至面部缺損區(qū)。根據(jù)患者的條件及要求可以調(diào)整前額發(fā)際線的高度。

2.2.4吻合血管組：一組醫(yī)生掀起皮瓣遠(yuǎn)端的頭皮，小心尋找顳淺動(dòng)靜脈主干，仔細(xì)分離遠(yuǎn)端血管蒂并注意保留淺層的脂肪組織。另一組醫(yī)生負(fù)責(zé)分離受區(qū)的面動(dòng)靜脈血管蒂。當(dāng)供區(qū)及受區(qū)血管蒂均準(zhǔn)備就緒后，同時(shí)切斷血管蒂，在顯微鏡下使用9-0尼龍線將顳淺動(dòng)靜脈端端吻合于面動(dòng)靜脈。隨后切除皮瓣覆蓋范圍內(nèi)的瘢痕組織，適當(dāng)松解深層的瘢痕粘連，將皮瓣邊緣縫合于皮瓣受區(qū)的創(chuàng)面之上（見(jiàn)圖1～3）。

2.2.5未吻合血管組：除未吻合血管外，操作同吻合血管組。

3　結(jié)果

3.1吻合血管組缺損的范圍及深度

缺損的長(zhǎng)度為20～30cm（平均25.1cm），寬度為8～12cm（平均10.4cm），最大范圍達(dá)30cm×11cm。9例皮瓣均獲得完全成活，無(wú)皮瓣靜脈淤血表現(xiàn)，無(wú)皮瓣壞死發(fā)生。平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)449min，平均住院時(shí)間為8d，無(wú)近期二次入院。

圖1　吻合血管組擴(kuò)張額部皮瓣設(shè)計(jì)示意圖

圖2　供區(qū)血管蒂分離

圖3　受區(qū)血管吻合

3.2未吻合血管組缺損的范圍及深度

缺損的長(zhǎng)度為18～25cm（平均20.6cm），寬度為7～11cm（平均9.1cm），最大范圍達(dá)25cm×10cm。6例（100%）出現(xiàn)遠(yuǎn)端靜脈瘀血，5例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，平均壞死面積為10.7cm2，1例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端靜脈瘀血，但最終獲得成活。平均手術(shù)時(shí)間254min，平均住院時(shí)間為11.5d，5例于術(shù)后4周內(nèi)二次入院。吻合血管組與未吻合血管組病例具體結(jié)果見(jiàn)表1、表2。

4　典型病例

4.1病例1

23歲男性患者，21歲時(shí)遭半側(cè)顏面電弧燒傷后瘢痕攣縮畸形，損傷范圍累及一側(cè)顳部。經(jīng)額部軟組織擴(kuò)張后行單側(cè)顳淺動(dòng)靜脈血管蒂攜帶額部皮瓣移植于患側(cè)顏面部，皮瓣遠(yuǎn)端顳淺動(dòng)靜脈吻合于患側(cè)面動(dòng)靜脈血管。擴(kuò)張皮瓣范圍達(dá)30cm×11cm，患側(cè)攣縮瘢痕得以完全覆蓋（圖4），額部皮瓣供區(qū)得以一期修復(fù)，供區(qū)切口瘢痕隱藏于額顳部發(fā)際線周圍（圖5）。移植皮瓣完全存活，患者對(duì)手術(shù)效果十分滿意（圖6～9）。

4.2病例2

9歲男性患者，6歲時(shí)右側(cè)面部遭受燙傷導(dǎo)致右側(cè)面部包括顳部在內(nèi)的大片攣縮性瘢痕。經(jīng)過(guò)額部組織擴(kuò)張后，以右側(cè)顳淺動(dòng)靜脈血管為蒂的額部擴(kuò)張皮瓣被移植于右側(cè)面部受區(qū)，遠(yuǎn)端顳淺動(dòng)靜脈血管吻合于右側(cè)面動(dòng)靜脈。所移植的額部擴(kuò)張皮瓣達(dá)20cm×9cm，受損的面部攣縮瘢痕獲得完全覆蓋。額部供區(qū)獲得一期修復(fù)，切口瘢痕隱藏于額顳部的發(fā)際線附近。移植的皮瓣獲得完全成活，患者及家人對(duì)手術(shù)效果十分滿意（圖10～13）。

4.3病例3

18歲女性患者，10歲時(shí)左側(cè)面部受到燙傷遺留大片攣縮瘢痕，導(dǎo)致口角移位、頸部活動(dòng)輕度受限。經(jīng)額部軟組織擴(kuò)張后行左側(cè)顳淺動(dòng)靜脈攜帶的額部擴(kuò)張皮瓣移植于左面部受區(qū)，未吻合遠(yuǎn)端血管蒂，皮瓣達(dá)21cm×9cm。供區(qū)一期閉合同吻合組病例。皮瓣術(shù)后24h即出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端靜脈回流障礙，盡管經(jīng)皮瓣邊緣放血及皮瓣按摩等處理，最終出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端1/5（4cm）范圍內(nèi)的皮瓣壞死、遠(yuǎn)端1/3（7cm）皮瓣表皮脫落及色素沉著及攣縮等并發(fā)癥（圖14）?；颊哂谛g(shù)后3周行二期清創(chuàng)及創(chuàng)面植皮術(shù)愈合。

表1　吻合組臨床資料及術(shù)后情況

表2　對(duì)照組臨床資料及術(shù)后情況

圖4　皮瓣完全覆蓋攣縮瘢痕區(qū)

圖5　供區(qū)創(chuàng)面一期修復(fù)

圖6　病例1術(shù)前正面

圖7　病例1術(shù)后正面

圖8　病例1術(shù)前側(cè)面

圖9　病例1術(shù)后側(cè)面

圖10　病例2術(shù)前正面

圖11　病例2術(shù)后正面

圖12　病例2術(shù)前側(cè)面

圖13　病例2術(shù)后側(cè)面

圖14　病例3術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死

5　討論

以單側(cè)顳淺動(dòng)脈額支為蒂的額部皮瓣是整形外科臨床修復(fù)頭面部組織缺損最為常用的一種組織瓣，具有組織量大、轉(zhuǎn)移靈活；不破壞額肌平衡，表情自然；額部正中不存在明顯瘢痕等優(yōu)點(diǎn)受到整形外科醫(yī)師的青睞［8-9］。然而單側(cè)顳淺血管蒂的額部皮瓣，尤其是預(yù)擴(kuò)張的額部皮瓣遠(yuǎn)端容易出現(xiàn)靜脈瘀血。盡管壞死的皮瓣占總面積的比例不大，但往往位于面部的正中、鄰近口鼻等重要器官，壞死所導(dǎo)致的瘢痕及攣縮對(duì)手術(shù)效果影響明顯，一定程度上限制了此種皮瓣的臨床應(yīng)用。以往預(yù)防皮瓣靜脈回流障礙的主要措施為拓寬蒂部、避免蒂部扭曲，但皮瓣靜脈回流障礙的問(wèn)題仍然是最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥［6，10］。

回顧文獻(xiàn)，筆者發(fā)現(xiàn)額顳部靜脈回流的分區(qū)回流及靜脈走行的不確定性導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端很難獲得充分的靜脈回流［5，7］。筆者判斷擴(kuò)大皮瓣蒂部的寬度等措施并不能妥善解決皮瓣遠(yuǎn)端靜脈回流困難，需要另辟蹊徑以解決遠(yuǎn)端回流不暢的難題。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和皮瓣遠(yuǎn)端吻合血管以解決皮瓣靜脈回流不暢的實(shí)例，筆者首次設(shè)計(jì)吻合遠(yuǎn)端血管束的單蒂額部皮瓣以嘗試改善皮瓣靜脈回流并獲得成功。為了比較吻合皮瓣遠(yuǎn)端血管束對(duì)皮瓣成活以及對(duì)患者預(yù)后的影響，筆者設(shè)計(jì)了本病例對(duì)照研究。

將兩組患者加以對(duì)比發(fā)現(xiàn)，吻合組所移植的額部皮瓣的平均長(zhǎng)度較對(duì)照組增加了4.5cm，而平均寬度僅增加了1.3cm，意味著如果未吻合組皮瓣長(zhǎng)度與吻合組的一致，那么發(fā)生壞死的皮瓣范圍可能會(huì)更大。吻合組病例均未出現(xiàn)遠(yuǎn)端靜脈回流不暢的現(xiàn)象，臨床治療效果較未吻合組獲得了明顯的改善；而未吻合組病例，皮瓣的遠(yuǎn)端則經(jīng)歷靜脈瘀血及部分壞死的過(guò)程。研究表明，吻合遠(yuǎn)端血管束的方法比較理想的解決了皮瓣遠(yuǎn)端靜脈回流障礙的問(wèn)題。

其它替代血管吻合的處理辦法包括行額部皮瓣的延遲術(shù)及改用雙蒂皮瓣移植術(shù)。兩種辦法盡管可以有效改善皮瓣的供血及回流，然而這兩種替代方案并不適合于本研究所討論的這種病例。原因在于擴(kuò)張皮膚在手術(shù)中會(huì)出現(xiàn)即刻的皮瓣回縮，回縮的方向及程度在術(shù)前難以準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)，難以確定皮瓣延遲術(shù)的手術(shù)切口［11］。而雙蒂的皮瓣轉(zhuǎn)移方式更適合兩側(cè)較為對(duì)稱的皮膚缺損的修復(fù)，而對(duì)于單側(cè)面部損傷的患者，由于血管蒂的長(zhǎng)度有限，皮瓣難以靈活轉(zhuǎn)移至合適的位置，如果勉強(qiáng)轉(zhuǎn)移往往出現(xiàn)皮瓣蒂部的扭曲，甚至?xí)绊懫ぐ甑难\(yùn)［12］。因此，采用延遲或雙蒂轉(zhuǎn)移的方式并不適合單側(cè)面部缺損的患者。

在顯微外科實(shí)踐中，受區(qū)與供區(qū)血管床的管徑匹配與否是一個(gè)非常關(guān)鍵的問(wèn)題。從本研究的臨床觀察來(lái)看顳淺動(dòng)靜脈血管可以很好的與受區(qū)血管管徑相匹配。有學(xué)者曾經(jīng)對(duì)顳淺動(dòng)靜脈的管徑進(jìn)行了詳細(xì)的觀察，并與面頸部常用的血管管徑進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)顳淺動(dòng)靜脈血管可以很好的與面動(dòng)靜脈、甲狀腺上動(dòng)靜脈進(jìn)行吻合［13］。

使用顯微外科技術(shù)會(huì)增加手術(shù)時(shí)間及人力，從臨床數(shù)據(jù)來(lái)看，吻合組的平均手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)195min。但由于術(shù)后皮瓣?duì)顟B(tài)良好，恢復(fù)時(shí)間較短，患者的平均住院日縮短了3.5d，且不需要短期之內(nèi)的二次入院治療。如果考慮到術(shù)后醫(yī)護(hù)人員對(duì)靜脈回流不暢皮瓣的處置所消耗的人力、物力，以及更為理想的手術(shù)效果，為遠(yuǎn)端血管吻合而增加的手術(shù)時(shí)間是有意義的［14］。

6　結(jié)論

單側(cè)顳淺血管蒂的額部擴(kuò)張皮瓣容易出現(xiàn)靜脈回流障礙的問(wèn)題。而將遠(yuǎn)端血管蒂吻合于受區(qū)血管床的改進(jìn)方法比較理想的解決了這一問(wèn)題。盡管顯微外科手術(shù)步驟延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，但手術(shù)效果得到進(jìn)一步完善，發(fā)生靜脈回流障礙的風(fēng)險(xiǎn)降到了最低，節(jié)約了術(shù)后處理的人力消耗，避免了患者的二次入院治療。因此對(duì)遠(yuǎn)端血管蒂加以吻合是解決顳淺血管蒂額部皮瓣遠(yuǎn)端靜脈回流障礙的最佳選擇之一。

［1］Cologlu H.Anterior superficial temporal artery island flap：intraoral defect repair［J］.J Craniofac Surg，2012，23（6）：e594-599.

［2］Yamauchi M.The reverse superficial temporal artery flap from the preauricular region，for the small facial defects［J］.J Plast ReconstrAesthet Surg，2012，65（2）：149-155.

［3］Tenna S.Scalp reconstruction with superficial temporal artery island flap：clinical experience on 30 consecutive cases［J］.J Plast ReconstrAesthet Surg，2013，66（5）：660-666.

［4］Wang Y，Long X，Wang X.Reconstruction of periorbital soft tissue defect with reversed superficial temporal artery island flap［J］.Ann Plast Surg，2014，73 Suppl 1：S70-73.

［5］Lopez R.Description and variability of temporal venous vascularization：clinical relevance in temporoparietal free flap technique［J］.Surg RadiolAnat，2013，35（9）：831-836.

［6］Ausen K，Pavlovic I.Flaps pedicled on the superficial temporal artery and vein in facial reconstruction：a versatile option with a venous pitfall［J］.J Plast Surg Hand Surg，2011，45（4-5）：178-187.

［7］Houseman ND，Taylor GI，Pan WR.The angiosomes of the head and neck：anatomic study and clinical applications［J］. Plast Reconstr Surg，2000，105（7）：2287-2313.

［8］Ozdemir R.Reconstruction of facial defects with superficial temporal artery island flaps：a donor site with various alternatives［J］.Plast Reconstr Surg，2002，109（5）：1528-1535.

［9］Fan J，Yang P.Versatility of expanded forehead flaps for facial reconstruction.Case report［J］.Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，1997，31（4）：357-363.

［10］PawarSS，KimMM.Updatesinforeheadflap reconstruction of facial defects［J］.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2013，21（4）：384-388.

［11］Isik D.Clinical outcomes of suture delay in forehead flap［J］.J Craniofac Surg，2012，23（1）：75-77.

［12］Huang YX.Repair of cervicofacial scar by forehead expansive skin flap double-pedicled with superficial temporal vessels［J］.Zhonghua Yixue Zazhi，2010，90（26）：1820-1823.

［13］Beheiry EE，Abdel-Hamid FA.An anatomical study of the temporal fascia and related temporal pads of fat［J］.Plast Reconstr Surg，2007，119（1）：136-144.

［14］WinslowCP.Total nasal reconstruction：utility of the free radial forearm fascial flap［J］.Arch Facial Plast Surg，2003，5（2）：159-163.

編輯/張惠娟

The research of clinical application of expanded forehead flap with supercharged distal superficial temporal vessels in the reconstruction of hemifacial scar contractures

GAN Cheng，TIAN Jia，CHEN Wen-lin，YANG Zeng-jie，YIN Zhu-ming，LIU Li-qiang，F(xiàn)AN Jin-cai
（The Ninth Department of Plastic Surgery，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100144，China）

Objective This article aims to present an application of the distal supercharged expanded forehead flap procedure for hemi-facial reconstruction and discuss the haemodynamics of the expanded forehead flap.Methods The tissue expander implantation and the following forehead tissue expansion were performed regularly.When the forehead skin expansion was completed，an expanded forehead flap was created and transferred to the damaged facial area with one distal temporal vessel pedicle that was anastomosed with facial vessels in a supercharged way.All patients were analysed retrospectively.Results The anastomosis group had no venous reflux obstruction，and the distal venous reflux obstruction and necrosis occurred in the non anastomosis group. Conclusion The distal vascular bundle of the forehead skin flap can significantly improve the distal venous return disturbance of the skin flap.

superficialtemporalvascularpedicle；foreheadflap；vascularanastomosis；facialdefectrepair

R622

A

1008-6455（2015）11-0001-05

范金財(cái)，男，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師；研究方向：組織再生醫(yī)學(xué)，燒傷晚期整形修復(fù)及美容整形；整形外科醫(yī)院整形九科，地址：北京市石景山區(qū)八大處路33號(hào)，郵編：100144

2015-04-21

2015-06-08