雙孔三通道腹腔鏡與顯微外科手術(shù)治療精索靜脈曲張對(duì)比分析*

朱智榮閻家駿**王亞佟吳剛鋒潘建剛

1. 紹興市人民醫(yī)院/浙江大學(xué)紹興醫(yī)院泌尿外科（紹興 312000）; 2. 漢中市中心醫(yī)院泌尿外科

雙孔三通道腹腔鏡與顯微外科手術(shù)治療精索靜脈曲張對(duì)比分析*

朱智榮1閻家駿1**王亞佟2吳剛鋒1潘建剛1

1. 紹興市人民醫(yī)院/浙江大學(xué)紹興醫(yī)院泌尿外科（紹興 312000）; 2. 漢中市中心醫(yī)院泌尿外科

目的 比較雙孔三通道腹腔鏡與顯微外科手術(shù)治療精索靜脈曲張的療效及并發(fā)癥。方法 2012年1月至2013年9月將33例精索靜脈曲張患者隨機(jī)分成兩組：雙孔三通道腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)組（18例），顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)組（15例）。對(duì)兩組患者臨床療效及并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比分析。術(shù)后3月對(duì)切口美觀度進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果 雙孔三通道腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯短于顯微外科組（P＜0.05）， 兩組住院時(shí)間比較差異不顯著。雙孔三通道腹腔鏡與顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)后精子濃度、精子活動(dòng)率與（a+b）級(jí)精子百分率均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），兩組之間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。雙孔三通道腹腔鏡組術(shù)后隨訪1例患側(cè)出現(xiàn)睪丸鞘膜積液，1例精索靜脈曲張復(fù)發(fā)，而顯微外科組無(wú)鞘膜積液及復(fù)發(fā)，兩組均未見(jiàn)睪丸萎縮。觀察術(shù)后3月切口美觀度雙孔三通道腹腔鏡組優(yōu)于顯微外科組，評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 雙孔三通道腹腔鏡及顯微外科精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)均具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和療效確切等優(yōu)點(diǎn)。顯微外科并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低；雙孔三通道腹腔鏡手術(shù)簡(jiǎn)便，學(xué)習(xí)曲線短，美觀效果突出，便于基層醫(yī)院推廣與普及。

精索靜脈曲張; 腹腔鏡檢查; 顯微外科手術(shù); 對(duì)比研究

精索靜脈曲張（Varicocele, VAC）在男性不育中的意義、外科干預(yù)的價(jià)值、各種干預(yù)方式的優(yōu)劣均存在爭(zhēng)議。對(duì)有癥狀、不育患者的精索靜脈曲張，主流觀點(diǎn)選擇外科手術(shù)干預(yù)[1]。目前較為流行的為腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)（Laparoscopic Varicocelectomy，LV）與顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)（Microscopic Varicocelectomy，MV）。為追求更小的創(chuàng)傷和更隱匿的手術(shù)瘢痕，本團(tuán)隊(duì)改良設(shè)計(jì)了雙孔三通道腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)[2]。為了更好地評(píng)估這一手術(shù)價(jià)值，2012年1月至2013年9月，本團(tuán)隊(duì)將雙孔三通道腹腔鏡與顯微外科手術(shù)治療精索靜脈曲張進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床質(zhì)料

2012年1月至2013年9月住院手術(shù)治療的精索靜脈曲張患者33例。年齡12～39歲，平均（25.21±6.26）歲。左側(cè)27例，雙側(cè)6例。Ⅰ度7例，Ⅱ度21例，Ⅲ度5例。以睪丸墜脹不適就診者12例，以不育癥就診者18例，體檢發(fā)現(xiàn)3例。彩色多普勒檢查：血管內(nèi)徑2.5～3.7mm，平均（2.71±1.63）mm。所有患者均符合精索靜脈曲張臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除繼發(fā)性病變。根據(jù)入院先后編號(hào)，查隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組，A 組18例，行雙孔三通道腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)；B 組15例，行顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)。兩組患者在年齡、發(fā)病部位、分級(jí)、精液異常及癥狀等方面差異無(wú)顯著性（P＞0.05），見(jiàn)表1。改良術(shù)式均經(jīng)患者本人及醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

二、手術(shù)方法

（一）雙孔三通道腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)

氣管插管全麻，臍孔一側(cè)作5mm切口，Veress針穿刺入腹腔并建立氣腹。置入5 mm Trocar。臍與恥骨聯(lián)合連線中、下1/3點(diǎn)，橫形切開(kāi)皮膚5mm，直視下置入5mm Trocar。于臍孔原通道對(duì)側(cè)作5 mm切口，直視下置入5 mm Trocar。臍孔靠近病側(cè)的通道作觀察通道，另二通道為操作通道。距內(nèi)環(huán)口上方約2cm處切開(kāi)后腹膜，游離精索，4號(hào)絲線集束結(jié)扎。若患側(cè)有腹股溝部手術(shù)史，僅分離結(jié)扎精索內(nèi)靜脈。

表1 兩組患者一般情況（s）

表1 兩組患者一般情況（s）

注:*為由于年齡及精液因素, 雙孔三通道腹腔鏡組一例年齡12歲患者術(shù)前未行精液檢查, 顯微外科組一例年齡14歲患者術(shù)前未行精液檢查

雙孔三通道腹腔鏡組 顯微外科組 P 值患者 (n) 18 15年齡 24.3±7.58 26.1±5.14 ＞0.05精索靜脈曲張左側(cè) 14 13 ＞0.05雙側(cè) 4 2 ＞0.05分級(jí)Ⅰ度 4 3 ＞0.05Ⅱ度 12 9 ＞0.05Ⅲ度 2 3 ＞0.05精子異常(n) 15/17*12/14*＞0.05癥狀陰囊疼痛 7 5 ＞0.05不育 10 8 ＞0.05無(wú)癥狀 1 2

（二）顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)

參照Goldstein[3]腹股溝切口及外環(huán)下切口各長(zhǎng)約2～4cm ，鈍性游離出精索，以橡膠引流管牽引，辨認(rèn)提睪肌靜脈并結(jié)扎切斷，于8～10倍鏡下分離精索外、內(nèi)筋膜，辯認(rèn)睪丸動(dòng)脈并游離牽開(kāi)保護(hù)，結(jié)扎輸精管靜脈外的所有靜脈，伴隨的輸精管靜脈如曲張超過(guò)3 mm，可予以游離結(jié)扎并切斷，但要保留一支以保證充分的靜脈回流,保留所有的淋巴管，手術(shù)完成后精索僅保留睪丸動(dòng)脈、提睪肌動(dòng)脈、提睪肌、淋巴管、輸精管及其動(dòng)靜脈。

三、術(shù)后隨訪

所有患者均分別于術(shù)后1、3、6、12月到門(mén)診檢查隨訪，觀察陰囊有無(wú)鞘膜積液、睪丸體積變化及精索靜脈曲張復(fù)發(fā)情況。術(shù)后3月對(duì)17例雙孔三通道腹腔鏡組患者及14例顯微外科組患者進(jìn)行精液分析。

四、美觀度評(píng)價(jià)

觀察腹壁切口愈合情況及患者對(duì)瘢痕美觀度主觀量化評(píng)分：（1）提供患者雙孔三通道腹腔鏡手術(shù)與顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)后3月的切口瘢痕照片。（2）患者對(duì)切口疤痕美容度自行評(píng)分：不滿意=0，較滿意=1，滿意=2，非常滿意=3。類(lèi)似Hao等[4]評(píng)分方法。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、精液質(zhì)量

雙孔三通道腹腔鏡及顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)后精子濃度、精子活動(dòng)率與（a+b）級(jí)精子百分率均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），但兩組之間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

二、術(shù)后并發(fā)癥

雙孔三通道腹腔鏡及顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)術(shù)程均順利，顯微外科組術(shù)中均能辨認(rèn)出睪丸動(dòng)脈及淋巴管，予保留。雙孔三通道腹腔鏡手術(shù)時(shí)間明顯短于顯微外科組（P＜0.05），術(shù)后臥床休息1d，無(wú)需拆線，均甲級(jí)愈合；術(shù)后住院天數(shù)兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表3；術(shù)后隨訪雙孔三通道腹腔鏡組有1例患側(cè)出現(xiàn)睪丸鞘膜積液，1例患者精索靜脈曲張復(fù)發(fā)，而顯微外科組無(wú)鞘膜積液及復(fù)發(fā)，兩組均未見(jiàn)睪丸萎縮。

表2 患者術(shù)前與術(shù)后精液情況（s）

表2 患者術(shù)前與術(shù)后精液情況（s）

精液參數(shù) 雙孔三通道腹腔鏡組 顯微外科組術(shù)前 術(shù)后 P 值 術(shù)前 術(shù)后 P 值精子濃度(×106/mL) 15.28±3.12 27.91±4.39 ＜0.05 14.87±3.61 26.42±4.77 ＜0.05精子活動(dòng)率 0.23±0.13 0.51±0.17 ＜0.05 0.25±0.11 0.55±0.14 ＜0.05 (a+b)級(jí)精子百分率(%) 22.34±8.26 50.27±11.84 ＜0.05 23.76±9.56 52.62±10.34 ＜0.05

表3 手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥

三、切口美觀度

術(shù)后3個(gè)月觀察兩組患者切口瘢痕，雙孔三通道腹腔鏡組臍窩左右兩處5mm瘢痕被臍孔褶皺隱蔽，恥骨上5mm瘢痕受陰毛遮蓋，或三角內(nèi)褲遮蓋，通常情況下不易被發(fā)現(xiàn)。顯微外科組腹股溝切口暴露較明顯，外環(huán)下切口部分受陰毛遮蓋。兩組患者對(duì)手術(shù)切口瘢痕滿意度自行評(píng)分：18例雙孔三通道腹腔鏡手術(shù)切口愈合滿意度綜合評(píng)分：2.58±0.41；15例顯微外科手術(shù)切口愈合滿意度綜合評(píng)分：1.76±0.25。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

討 論

精索靜脈曲張損害睪丸的生精功能及Leydig細(xì)胞的功能，且這一損害是漸進(jìn)性的[5]，是導(dǎo)致男性不育的常見(jiàn)原因，對(duì)青壯年需生育的男性危害較大，需及時(shí)手術(shù)治療。雖然目前還缺乏足夠的證據(jù)支持手術(shù)可以提高VAC不育患者配偶妊娠率，但來(lái)自WHO的結(jié)論認(rèn)手術(shù)可以改善VAC患者的精液參數(shù)及精子DNA完整性[6]。有研究表明，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大、復(fù)發(fā)率高且并不能最終提高精索靜脈曲張伴不育患者配偶的妊娠率[7]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡和顯微外科手術(shù)治療精索靜脈曲張已成為主要的手術(shù)方式。

目前，MV手術(shù)是歐美國(guó)家治療VAC的最常用的手術(shù)方式，主要分：高位（腹股溝切口）和低位（外環(huán)下切口）。高位切口精索靜脈與睪丸動(dòng)脈分支少，相互分離簡(jiǎn)單，靜脈結(jié)扎快速，動(dòng)脈誤傷少。低位切口精索位置淺表，淋巴管辨認(rèn)容易，切口位置低相對(duì)瘢痕隱蔽。Orhan等[8]研究表明, 在改善精液質(zhì)量、提高妊娠率及手術(shù)時(shí)間等方面兩種切口手術(shù)無(wú)顯著差異。MV手術(shù)主要優(yōu)勢(shì)為：（1）有效保護(hù)了淋巴管。損傷淋巴管，除可引起睪丸鞘膜積液外，還可導(dǎo)致睪丸腫大（間質(zhì)水腫所致）、生精小管損傷、睪丸內(nèi)分泌功能降低等[9]。（2）有效保護(hù)了睪丸動(dòng)脈。睪丸動(dòng)脈損傷雖然有時(shí)不發(fā)生睪丸萎縮，但可損害生精過(guò)程, 保護(hù)睪丸動(dòng)脈對(duì)于維持正常的生精功能具有重要作用[10]。（3）術(shù)后VAC 復(fù)發(fā)率顯著降低。借助顯微鏡6～25倍放大功能，在保留精索動(dòng)脈的同時(shí)充分結(jié)扎靜脈血管并保留淋巴管。MV術(shù)后VAC復(fù)發(fā)率僅為0%～2%，而非顯微外科手術(shù)卻高達(dá)9%～16%[5]。

由于MV手術(shù)，需具備顯微手術(shù)器械，學(xué)習(xí)曲線線長(zhǎng)，國(guó)內(nèi)開(kāi)展不多，特別是地市級(jí)醫(yī)院仍以腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)為主要治療方式。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，效果好,可同時(shí)行雙側(cè)手術(shù)[11]。對(duì)肥胖、有腹股溝手術(shù)史及開(kāi)放手術(shù)后復(fù)發(fā)者尤為適用。近年，為追求最大程度地減少手術(shù)創(chuàng)傷和增加美容效果，單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)在國(guó)內(nèi)外被廣泛開(kāi)展。較為共識(shí)的是單孔腹腔鏡手術(shù)，因器械放置過(guò)于集中，難以形成操作三角，且相互干擾，增加了手術(shù)難度、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。尤其在沒(méi)有國(guó)外專(zhuān)用設(shè)備情況下，和傳統(tǒng)腹腔鏡相比達(dá)不到真正微創(chuàng)效果。

2010年本團(tuán)隊(duì)改良設(shè)計(jì)雙孔三通道腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，以臍孔左右兩側(cè)為兩通道，臍與恥骨連線中下1/3為第三通道，符合腹腔鏡三角原理，比單孔腹腔鏡降低手術(shù)操作難度，手術(shù)器械進(jìn)出直視下進(jìn)行，無(wú)觀察盲區(qū)，提高手術(shù)安全系數(shù)，且充分利用切口被臍孔皺襞及陰毛掩蓋的優(yōu)勢(shì)，達(dá)到視覺(jué)無(wú)明顯瘢痕效果。雙孔三通道腹腔鏡手術(shù)，其設(shè)計(jì)原理為充分利用常規(guī)腹腔鏡與經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)?？s小經(jīng)臍單孔腹腔鏡臍部切口，增加一孔后彌補(bǔ)三角關(guān)系缺失，使手術(shù)操作更為簡(jiǎn)單。又改善常規(guī)腹腔鏡手術(shù)三個(gè)暴露切口，使術(shù)后切口瘢痕更隱蔽[12]。通過(guò)本研究觀察雙孔三通道腹腔鏡及顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)后精子計(jì)數(shù)、精子活動(dòng)率與（a+b）級(jí)精子百分率均較術(shù)前明顯改善，雙孔三通道腹腔鏡手術(shù)時(shí)間明顯短于顯微外科組，觀察術(shù)后3月切口瘢痕雙孔三通道腹腔鏡組隱匿于顯微外科組。均說(shuō)明雙孔三通道腹腔鏡手術(shù)療效確切，手術(shù)簡(jiǎn)便，且美觀度。

參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)并結(jié)合本次臨床研究結(jié)果，本團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)可清晰辨認(rèn)曲張的精索內(nèi)外靜脈及其側(cè)支、曲張的提睪肌靜脈、睪丸動(dòng)脈、淋巴管、輸精管等結(jié)構(gòu)，能夠確實(shí)有效地保護(hù)睪丸動(dòng)脈及淋巴管，且能夠辨別精索內(nèi)外靜脈的細(xì)小分支并加以結(jié)扎[13]。但需仔細(xì)分離辨別并結(jié)扎的精索內(nèi)外靜脈及其側(cè)支、曲張的提睪肌靜脈較多，手術(shù)難度有所增加，手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)。由于術(shù)中充分保留了睪丸動(dòng)脈及精索淋巴管，從而減少了鞘膜積液、睪丸萎縮及復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生，本研究中均未出現(xiàn)，與國(guó)外報(bào)道一致[14]。雙孔三通道腹腔鏡手術(shù)中使用CO2氣體建立氣腹后，術(shù)中偶有動(dòng)靜脈及淋巴管痙攣導(dǎo)致不易分辨睪丸動(dòng)脈與曲張的精索內(nèi)外靜脈，無(wú)法充分完整地結(jié)扎所有曲張靜脈及確切有效地保留和保護(hù)淋巴管，導(dǎo)致術(shù)后個(gè)別患者仍會(huì)出現(xiàn)陰囊鞘膜積液及復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。雖兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但體現(xiàn)了顯微外科在這方面的優(yōu)勢(shì)。

現(xiàn)今，微創(chuàng)手術(shù)治療精索靜脈曲張已成為一種趨勢(shì)，顯微外科技術(shù)主要以手術(shù)精細(xì)，并發(fā)癥少為推崇，具有術(shù)后復(fù)發(fā)率低和術(shù)后明顯改善精液質(zhì)量等種種優(yōu)勢(shì)。已被國(guó)內(nèi)外的泌尿男科醫(yī)師所逐步認(rèn)可和應(yīng)用于臨床，隨著顯微設(shè)備的普及與顯微技巧的提升，有進(jìn)一步推廣之趨勢(shì)。而本研究團(tuán)隊(duì)改良設(shè)計(jì)雙孔三通道腹腔鏡手術(shù)器械常規(guī)，操作簡(jiǎn)便，學(xué)習(xí)曲線短，美觀效果突出，具備傳統(tǒng)腹腔鏡基礎(chǔ)的中下級(jí)基層醫(yī)院有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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12 朱智榮, 閻家駿, 吳剛鋒, 等. 雙孔三通道與傳統(tǒng)腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)對(duì)比研究. 中華男科學(xué)雜志2014; 20(10): 898-901

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（2014-12-28收稿）

Comparative study between two-port including three trocars laparoscopic and microscopic varicocelectomy＊

Zhu Zhirong1,Yan Jiajun1**, Wang Yatong2, Wu Gangfeng1, Pan Jiangang1
1. Department of Urology, Shaoxing People's Hospital, Shaoxing Hospital of Zhejiang University, Shaoxing, Zhejiang 312000, China; 2. Department of urology, Hanzhong Central Hospital, Hanzhong Corresponding author: Yan Jiajun, E-mail: amyyjj001@163.com

Objective To compare the effect and complication of the two-port including three trocars laparoscopic varicocelectomy and microsurgical varicocelectomy in the treatment of varicocele. Methods A total of 33 patients with varicocele were divided randomly into two groups and 18 patients

laparoscopic high ligation of spermafc vein with two-port including three trocars,15 patients underwent microsurgical varicocelectomy. The clinical effect and complication of the treated patients were comparatively analyzed and actual scar satisfaction of two surgical operation was evaluated after three months. Results The operation time of the two-port including three trocars laparoscopic varicocelectomy group was shorter than that of microsurgical varicocelectomy group. However, there was no signifcant difference in the hospital stay. Preoperative semen indicators showed no statistically signifcant difference. Three months after the surgery, the sperm concentration, the sperm motility and the Grade (a+b) sperm count percentage of both groups were all improved(P＜0.05), and no significant differences betwenthe two groups(P＞0.05). Postoperative hydrocele and recurrence respectively occurred in 1 case in the two-port including three trocars laparoscopic varicocelectomy group,but none in the microsurgical varicocelectomy group,no testicular atrophy was observed postoperatively in both groups .However, incision scar in the two-port including three trocars laparoscopic varicocelectomy was smaller than that in the microsurgical varicocelectomy group, indicating better cosmetic result (P＜0.05). Conclusion Both the microsurgical varicocelectomy and the two-port including three trocars laparoscopic varicocelectomy are minimal invasive and effective ways for varicocele treatment, however, the former is fewer complication and lower recurrence, the latter is simpler, more beautiful and facilitates grassroots promotion.

varicocele; laparoscopy; microsurgery; comp study

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.05.008

R 697.24

資助: 浙江紹興市科技局社會(huì)發(fā)展科研項(xiàng)目（2012B70080）**通訊作者, E-mail: amyyjj001@163.com