非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)合并糖尿病患者的強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)

韓靜

（解放軍第150中心醫(yī)院人力資源部，河南 洛陽471031）

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)為治療冠心病的重要手術(shù)方法之一，該方式創(chuàng)傷小、出血量少，因不需體外循環(huán)，一定程度上降低了缺血－再灌注損傷。研究［1－2］表明，部分老年冠心病患者合并糖尿病，血糖、血脂水平常顯著高于正常。血糖、血脂異常常易引起其他系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，機(jī)體恢復(fù)緩慢，傷口常愈合不良。因此，控制血糖水平對(duì)需行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者具有重要意義。強(qiáng)化護(hù)理為近年興起的護(hù)理模式，將患者治療全程納入視野，并強(qiáng)調(diào)相關(guān)護(hù)理措施實(shí)施，注重健康宣教及心理干預(yù)，對(duì)護(hù)理效果高度重視。本研究旨在觀察強(qiáng)化護(hù)理模式應(yīng)用于冠心病合并糖尿病患者的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1－12月本科室收治的需行非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)合并糖尿病患者42例，均經(jīng)患者及家屬知情同意，且符合倫理委員會(huì)基本要求。42例患者均為2型糖尿病，且符合非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)相關(guān)指征，隨機(jī)分為兩組，每組21例，觀察組男13例，女8例，年齡41～79歲，平均（65.7±11.7）歲，其中伴高血壓11例，伴輕度腎功能不全7例，平均搭橋根數(shù)2.3根；對(duì)照組21例，男11例，女10例，年齡38～77歲，平均（62.4±11.9）歲，其中伴高血壓13例，伴輕度腎功能不全4例，平均搭橋根數(shù)2.1根。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥18歲，且≤80歲。（2）符合非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)相關(guān)指證。（3）符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡＜18歲，或＞80歲。（2）合并先天性心臟病、嚴(yán)重肝腎功能不全等。（3）合并腫瘤患者。42例患者均未合并先天性心臟病、嚴(yán)重肝腎功能不全及癲癇等病史，經(jīng)分析，兩組患者一般資料如性別構(gòu)成、血糖水平、血脂水平等均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)護(hù)理模式，患者入院后觀察病情，控制血糖及血壓，并囑家屬配合相關(guān)治療，術(shù)前告知患者戒煙戒酒，保持清淡飲食，并做好皮試、備皮等；患者入室后建立靜脈通道，并留置足夠通道；術(shù)后對(duì)患者實(shí)施生命體征監(jiān)測(cè)，記錄尿量、引流量等。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 采取強(qiáng)化護(hù)理模式 根據(jù)每例患者心功能情況及血糖水平及手術(shù)日期等制訂護(hù)理計(jì)劃，根據(jù)患者心理狀況給予心理安慰等護(hù)理，根據(jù)其文化程度及對(duì)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)及糖尿病知識(shí)給予詳細(xì)講解，并講述臨床治療、護(hù)理具體措施及效果，如術(shù)前患者需服用降糖藥物等，由專職護(hù)理人員積極監(jiān)督及督促患者完成，提高護(hù)理質(zhì)量及醫(yī)療依從性。

1.2.2.2 術(shù)前護(hù)理 護(hù)理人員主動(dòng)與患者積極溝通，了解其心理活動(dòng)，并適時(shí)介紹病情及相關(guān)治療方法，緊張患者可采取羅杰斯的患者中心療法，強(qiáng)調(diào)理解、關(guān)心患者，緩解緊張、憂慮，促進(jìn)配合；強(qiáng)化飲食指導(dǎo)：向患者介紹糖尿病飲食控制相關(guān)事項(xiàng)，選擇低蛋白飲食，并強(qiáng)化患者及家屬觀念，監(jiān)督其實(shí)行，由高年資護(hù)理人員每周以1對(duì)1模式提供飲食指導(dǎo)，講述完畢后并詢問患者，了解其理解程度，并根據(jù)情況給予補(bǔ)充、鞏固；下周再詢問飲食指導(dǎo)相關(guān)知識(shí)，及患者落實(shí)程度，并記錄，督促患者完成。強(qiáng)化血糖控制：介紹血糖控制重要性，督促患者完成血糖監(jiān)測(cè)，向患者及家屬講述胰島素等降糖藥物治療重要性，督促其實(shí)行，由同一專門護(hù)理人員監(jiān)測(cè)并記錄血糖水平，并每日關(guān)注患者服藥情況及血糖水平；控制血壓護(hù)理：行生命體征如血壓、心率等監(jiān)護(hù)，對(duì)于采取心血管藥物控制血壓患者應(yīng)密切觀察，并囑咐家屬遇情況及時(shí)匯報(bào)，控制血壓于適宜水平，嚴(yán)密觀察患者血壓波動(dòng)情況，督促患者及時(shí)服用降壓藥物，可于服藥時(shí)間提醒患者，促進(jìn)其完成；行為干預(yù)：針對(duì)患者體質(zhì)差異，責(zé)任護(hù)士與護(hù)理組長共同制訂合理的活動(dòng)方案，循序漸進(jìn)，適當(dāng)增加有氧運(yùn)動(dòng)。協(xié)助住院患者組織練操小組，這樣不僅有助于降低血壓，維持心臟功能，還可以促進(jìn)患者互動(dòng)，提高患者生活情趣。告知患者住院后生活注意事項(xiàng)，糾正其不良生活習(xí)慣，積極戒煙戒酒。

1.2.2.3 術(shù)中護(hù)理 患者入室后講述動(dòng)脈穿刺、中心靜脈穿刺等操作相關(guān)配合，使患者明白如何配合。手術(shù)過程中，控制室溫24℃左右，準(zhǔn)備好手術(shù)器械；患者麻醉后，擺好體位，對(duì)于全身營養(yǎng)狀況不佳的患者，應(yīng)于皮膚薄弱處墊一薄枕；術(shù)中積極配合手術(shù)，監(jiān)測(cè)尿量、定期行血?dú)夥治?，積極配合麻醉醫(yī)生處理，保障患者安全。

1.2.2.4 術(shù)后早期護(hù)理 連接監(jiān)護(hù)儀及通氣機(jī)，密切關(guān)注患者病情及生命體征相關(guān)指標(biāo)，并定期測(cè)定患者血糖水平，控制血糖、血壓等，術(shù)后當(dāng)天監(jiān)測(cè)血糖1次／h，使用1∶1胰島素持續(xù)泵入控制血糖在7～10mmol／L，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素使用劑量；做好呼吸道護(hù)理工作，根據(jù)患者體質(zhì)量及血?dú)夥治鰯?shù)值調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，及時(shí)吸干凈口腔、呼吸道痰液，吸痰時(shí)注意動(dòng)作輕柔，深度適宜，；做好術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理及靜脈通道護(hù)理，并給予營養(yǎng)供給；患者蘇醒后，拔除氣管導(dǎo)管，待患者神智清醒，可讓家屬與之溝通，促進(jìn)醫(yī)療配合。

1.2.2.5 術(shù)后飲食指導(dǎo) 早期進(jìn)食后每4h測(cè)末梢血糖1次，逐步停用胰島素泵，恢復(fù)術(shù)前口服降糖藥或皮下注射胰島素的控制血糖方法。逐步測(cè)血糖改為餐前和餐后2h，隨著病情好轉(zhuǎn)逐漸改為監(jiān)測(cè)三餐前血糖，并觀察低血糖反應(yīng)。術(shù)后由于患者胃腸功能不良，容易出現(xiàn)心慌、心率加快、大汗等低血糖癥狀，護(hù)理中多巡視，多傾聽，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖值，警惕低血糖反應(yīng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食。

1.2.2.6 出院后指導(dǎo) 提升患者對(duì)糖尿病正確生活方式的認(rèn)識(shí)度，使其掌握更多相關(guān)知識(shí)，改善傳統(tǒng)生活觀念。增加健康教育的頻次并對(duì)健教效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，由健康小組成員專門進(jìn)行健康指導(dǎo)。促進(jìn)患者相互之間監(jiān)督和督促的作用，提高患者主動(dòng)性和積極性，促進(jìn)患者身心調(diào)節(jié)。建立出院后聯(lián)系卡，并囑咐患者及時(shí)回院復(fù)查，42例患者均隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組患者手術(shù)第1天血糖、血肌酐、24h尿蛋白水平。（2）評(píng)估住院期間兩組患者焦慮程度，于出院前1日行Zung焦慮自評(píng)量表進(jìn)行評(píng)估焦慮程度。（3）比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，計(jì)量資料以（±s）表示，并采取t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)第1天血糖、血肌酐、24h尿蛋白水平比較 見表1。

表1 兩組患者手術(shù)第1天血糖、血肌酐24h尿蛋白水平比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)第1天血糖、血肌酐24h尿蛋白水平比較（±s）

組別 例數(shù) 血糖（mmol／L） 血肌酐（μmol／L）24h尿蛋白（g）觀察組21 7.7±0.3 124.7±19.8 1.1±0.3對(duì)照組 21 9.8±0.5 169.2±21.7 1.9±0.3 t 13.360 6.942 8.641 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者住院期間焦慮程度比較 見表2。

表2 兩組患者住院期間焦慮程度比較 例（%）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

相關(guān)研究［3］表明，冠心病（CHD）已成為威脅人類生命安全的主要疾病之一，隨著臨床研究深入及技術(shù)發(fā)展，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)已成為治療冠心病、改善心肌缺血的重要方法［4］。相關(guān)調(diào)查［5－7］表明，部分CHD患者合并糖尿病，血糖水平的提高一定程度上提高了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)術(shù)后感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生具有重要相關(guān)性。

冠心病患者病情危重，血糖長期處于高水平狀態(tài)，加重手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此，降低血糖至適宜水平對(duì)度過圍手術(shù)期危險(xiǎn)具有重要價(jià)值［8］。強(qiáng)化護(hù)理觀念主要為采取各種類型、形式健康宣教，加強(qiáng)對(duì)需行非體外冠脈搭橋術(shù)患者全方位、全天候管理，將手術(shù)患者始終納入醫(yī)護(hù)人員視野，護(hù)理過程貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期。心理護(hù)理對(duì)患者也具有重要影響，有研究［9］表明，情緒波動(dòng)等改變對(duì)機(jī)體具有重要意義，可引起血壓、血糖等水平波動(dòng)。本研究患者住院期間焦慮情況顯著優(yōu)于對(duì)照組。術(shù)后及時(shí)吸痰等護(hù)理措施可有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，呼吸道感染發(fā)生率有效降低，對(duì)促進(jìn)患者恢復(fù)具有重要意義。

總之，強(qiáng)化護(hù)理模式應(yīng)用于非體外循環(huán)合并糖尿病患者效果較佳，對(duì)控制血糖及降低術(shù)后并發(fā)癥具有重要臨床價(jià)值。

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