當前我國醫(yī)患關(guān)系緊張醫(yī)源性因素分析及倫理探討*

溫春峰，李紅英，王　袁，李恩昌，和新穎，張新慶，柴華旗

（1西安醫(yī)學(xué)院思想政治理論課教學(xué)研究部，陜西 西安 710021，fengchunwen@163.com；2蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理辦公室，江蘇 蘇州 215006；3西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)部，陜西 西安710061；4西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志編輯部，陜西 西安 710061；5西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)辦公室，陜西 西安 710061；6北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文學(xué)院，北京 100005；7南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

當前我國醫(yī)患關(guān)系緊張醫(yī)源性因素分析及倫理探討*

溫春峰1，李紅英2，王袁3，李恩昌4，和新穎5，張新慶6，柴華旗7**

（1西安醫(yī)學(xué)院思想政治理論課教學(xué)研究部，陜西 西安 710021，fengchunwen@163.com；2蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理辦公室，江蘇 蘇州 215006；3西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)部，陜西 西安710061；4西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志編輯部，陜西 西安 710061；5西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)辦公室，陜西 西安 710061；6北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文學(xué)院，北京 100005；7南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

目的 從醫(yī)務(wù)人員視角了解我國醫(yī)患關(guān)系緊張、暴力傷醫(yī)有增無減的誘因，為尋找可行的解決路徑提供一定參考依據(jù)。方法 2013年開展了一次9省份45家醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員從業(yè)狀況問卷調(diào)查。結(jié)果 在醫(yī)務(wù)人員中自感醫(yī)患關(guān)系和諧的僅占3.6%，誘發(fā)醫(yī)患關(guān)系緊張的主因是與患者溝通不到位（75.2%）、醫(yī)學(xué)局限性（46.2%）；從患者角度而言，因病情復(fù)雜而產(chǎn)生的過度醫(yī)療，引發(fā)患者不愉快的就醫(yī)感受占54.2%；與醫(yī)療相關(guān)的體制原因占82.6%。結(jié)論 在新醫(yī)改實施的五年時間里，醫(yī)患關(guān)系緊張狀況并沒有得到扭轉(zhuǎn)，在有效落實國家醫(yī)改新政的同時，還應(yīng)關(guān)注醫(yī)務(wù)人員溝通能力的提升及醫(yī)學(xué)人文教育，以達到減少醫(yī)源性矛盾的目的。

醫(yī)務(wù)人員；醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)療機構(gòu)；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

2009年，“全國醫(yī)務(wù)工作者從業(yè)狀況調(diào)研”課題組在我國10個省、市、自治區(qū)的80多家醫(yī)療機構(gòu)進行問卷調(diào)查，醫(yī)生群體對醫(yī)患關(guān)系狀況的估計最悲觀，認為中國當前醫(yī)患關(guān)系“非常緊張”者比其他群體高15個百分點。［1］

此次調(diào)查中，在2013年內(nèi)醫(yī)務(wù)人員與患者直接發(fā)生肢體糾紛所占比例高達14%。［2］如何從醫(yī)務(wù)人員自身的教育和素質(zhì)提升入手，緩解日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，成為政府部門、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及教育部門亟需思考的問題。受中國科協(xié)調(diào)研宣傳部委托，由北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院牽頭，筆者以2009年醫(yī)改前后為基點，開展了兩次全國范圍內(nèi)醫(yī)務(wù)人員從業(yè)狀況的調(diào)查，為減少醫(yī)源性矛盾的發(fā)生提供可供思考的路徑。

1　研究對象與方法

1.1對象

以北京、遼寧、新疆、陜西、云南、江蘇、廣東、河南和湖南9省、市、自治區(qū)的45家不同級別醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員為調(diào)研對象，按照臨床科室整群抽樣方法，被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員覆蓋內(nèi)、外、婦、兒等不同臨床科室和管理科室。

1.2方法

調(diào)查數(shù)據(jù)錄入Exce12003數(shù)據(jù)庫，使用SPSS17.0進行主成分分析處理。研究全程均進行嚴格的質(zhì)量控制，以保證數(shù)據(jù)的真實可靠，從而準確反映被調(diào)查者對醫(yī)患關(guān)系緊張問題的認知狀況。

2　結(jié)果

2.1基本情況

本次調(diào)查問卷共發(fā)放9795份，其中向醫(yī)務(wù)人員發(fā)放問卷7435份，有效問卷5852份，有效率78.7%；向患者發(fā)放問卷2360份，有效問卷1820份，有效率為77.1%。

2.2醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀

經(jīng)調(diào)查顯示，新醫(yī)改方案的實施雖然總體緩解了“看病難、看病貴”問題，但仍有74.9%的被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員認為當前我國醫(yī)患關(guān)系緊張，35.7%的人感到一般，感到和諧的僅有3.6%。在三甲綜合醫(yī)院中，76.1%的人稱醫(yī)患關(guān)系緊張，高出中醫(yī)醫(yī)院和民營醫(yī)院5個百分點。77.4%的醫(yī)生認為醫(yī)患關(guān)系較為緊張，高于護士、醫(yī)技和管理人員的判斷。重大傷醫(yī)案件和醫(yī)療糾紛上升趨勢明顯。

3　醫(yī)源性誘因與分析

近年來，一些相關(guān)醫(yī)院醫(yī)療糾紛報告均顯示：醫(yī)療糾紛類型復(fù)雜化，重大醫(yī)療糾紛呈逐年上長趨勢。筆者重點從醫(yī)者視角分析影響醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)源性誘因。醫(yī)源性誘因指因醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機構(gòu)管理者在圍繞醫(yī)療保健活動中因語言或行為不當所致的醫(yī)患矛盾或潛在危機現(xiàn)象。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員自身的溝通能力，醫(yī)學(xué)自身局限性和醫(yī)院管理等因素為主要誘因?，F(xiàn)報告如下。

數(shù)據(jù)顯示：72.0%的醫(yī)生認為與患者溝通不到位，2008年為67.0%，5年間增加了5個百分點。53.4%的醫(yī)生認為是醫(yī)學(xué)局限性，而2009年為63.3%。25.9%的醫(yī)生稱是人為的漏、誤診療，而2008年為11.9%。16.8%的醫(yī)生稱是服務(wù)態(tài)度差，而2008年為11.9%。21.4%的醫(yī)生稱是過度診療，而2008年為9.4%。79.7%的護士稱與患者溝通不到位，而2008年為76.4%；33.7%的護士稱是醫(yī)學(xué)局限性，2008年為46.1%；36.8%的護士稱是過度診療，2008年為18.3%；21.5%的人稱服務(wù)態(tài)度差，2008年為14.0%；26.4%的人認為是漏、誤診療，2008年為12.0%。［1］53.4%的醫(yī)生將醫(yī)患沖突的誘因歸為“醫(yī)學(xué)局限性”，護士和醫(yī)技人員中33.7%的人認同此說法。同5年前相比，認為是“與患者溝通不到位”的比例增加了5個百分點，認為是“醫(yī)學(xué)局限性”的比5年前下降了11個百分點；認為是“過度診療”、“漏、誤診療”或“服務(wù)態(tài)度差”的人的比例均有所增加。

表1　五年間誘發(fā)醫(yī)患關(guān)系緊張的因素排序

3.1醫(yī)患溝通不到位

首先，醫(yī)患溝通不具備應(yīng)有的條件。被調(diào)查的公立三甲綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員中，79.2%的人稱“醫(yī)患溝通不到位”，45.3%的人稱“人員缺、工作量大”，這兩個選項均高出其他類型醫(yī)療機構(gòu)的水平。醫(yī)患溝通主要是信息溝通和情感交流的過程，需要一定的條件做保證，即時間、醫(yī)務(wù)人員的知識及對知識的認知、經(jīng)驗、交流技能、交流環(huán)境和互動等。多數(shù)公立三甲及部分二甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員與患方交流的時間及環(huán)境未能達到人們的正常交流需求，尤其是公立三甲綜合醫(yī)院就診患者人數(shù)多，人均次就診時間短，醫(yī)患溝通不到位，更容易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。由于醫(yī)患雙方不能客觀、快捷、有效、恰當?shù)亟涣骱蛡鬟f診療信息，缺乏恰如其分的情感交流，醫(yī)務(wù)人員只注重看“病”，而不夠重視與患者的交流。

其次，保護性醫(yī)療告知的缺陷。對于嚴重的、危及生命的、治療效果不好的特殊疾病，出于保護患者的目的，醫(yī)生將診斷結(jié)果及其相關(guān)情況先告知家屬，由家屬再選擇性地轉(zhuǎn)告患者，由此造成患者對診療過程及愈后不理解，甚至產(chǎn)生醫(yī)療糾紛和沖突。如2011年9月15日北京同仁醫(yī)院喉癌患者、2012年3月23日哈醫(yī)大一院一強直性脊柱炎合并肺結(jié)核患者殺醫(yī)案都反映了保護性醫(yī)療告知的缺陷所帶來的醫(yī)患關(guān)系緊張問題。

3.2醫(yī)學(xué)局限性

醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，醫(yī)療高新技術(shù)不斷出現(xiàn)，大部分疾病已經(jīng)被攻克，但仍有許多疾病原因不明，療效不理想。醫(yī)學(xué)的局限性導(dǎo)致醫(yī)護人員向患方解釋、交待病情，確定診療方案時就具有不確定性。當診療效果達不到預(yù)期效果時，患方因承受能力有限，心理尚不能接受，產(chǎn)生心理調(diào)節(jié)性情緒轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致不滿或醫(yī)療糾紛。

從涉及醫(yī)院的等級和科室構(gòu)成來看：涉及科室以外科、婦產(chǎn)科、急診科、兒科為主，醫(yī)療事故鑒定率為60.7%，其中醫(yī)院負完全責任的占8.8%。［3］

3.3一些醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素養(yǎng)和人文素養(yǎng)不高

我國的醫(yī)學(xué)教育普遍缺乏人文倫理學(xué)及相關(guān)法學(xué)等教育，許多醫(yī)學(xué)生學(xué)醫(yī)是從就業(yè)角度考慮，缺乏敬業(yè)和責任意識的培養(yǎng)。因此，部分醫(yī)務(wù)人員在專業(yè)上不精益求精，出現(xiàn)操作不規(guī)范、診療思維缺陷、觀察不夠或風(fēng)險估計不足等問題，缺乏對患者的關(guān)心、關(guān)懷，只注重搞科研、報課題，甚至互相推諉。

盡管較少比例的醫(yī)務(wù)人員稱，引發(fā)醫(yī)患沖突的根本原因不是“過度診療”、“漏或誤診療”或“服務(wù)態(tài)度差”等較為主觀的原因，但這些方面的誘因也不容忽視。

目前大部分醫(yī)務(wù)專業(yè)人員的薄弱之處就是，相關(guān)倫理學(xué)、法學(xué)知識掌握不足，法律意識較淡薄。如在診療或臨床研究形式簽字之前，未做到充分告知患者或發(fā)生醫(yī)療糾紛時弄虛作假，修改病歷導(dǎo)致敗訴的案例屢見不鮮。

3.4醫(yī)療機構(gòu)制度不合理

3.4.1二級分配制擾難醫(yī)者行為。

二級分配制和自負盈虧如同承包經(jīng)營，導(dǎo)致醫(yī)者在醫(yī)療活動中過分注重經(jīng)濟效益，扭曲了醫(yī)療服務(wù)目的，不僅加重了醫(yī)務(wù)人員的工作壓力，而且更直接地加重了患者的負擔，是造成醫(yī)患關(guān)系惡化的重要根源之一。

調(diào)查顯示：六成醫(yī)務(wù)人員稱“收入待遇低”，高出5年前18個百分點。58.8%的醫(yī)護人員稱“收入待遇低”是最大的工作壓力源。物價上漲、教育成本高，僅靠工資收入來維持生計已成為一個難題，與醫(yī)務(wù)人員日夜操勞的付出不成比例。醫(yī)生中稱能夠做到廉潔行醫(yī)的占54.3%，遠高于護士（45.1%）、醫(yī)技人員（35.1%）和管理人員（39.8%）的水平?！笆杖氲汀焙汀靶袠I(yè)潛規(guī)則”是誘發(fā)醫(yī)務(wù)人員收受紅包、回扣的重要因素。收受紅包和回扣成為彌補收入不足的潛規(guī)則，加劇了醫(yī)患之間的不信任，誘發(fā)醫(yī)患之間的緊張狀態(tài)。3.4.2 醫(yī)療糾紛處理缺乏規(guī)范和專業(yè)化。

當前我國醫(yī)療糾紛處理還有待規(guī)范和專業(yè)化。如缺乏有效的應(yīng)對機制，患者投訴流程缺少標識，地點不合理，接待和處理隊伍缺乏專業(yè)性和規(guī)范性。如果醫(yī)療糾紛處置不及時或方法不當會造成不可挽回的傷害和不好的社會影響，常見有大鬧大賠，小鬧小賠，不鬧不賠，看人賠等不合理的做法來處理醫(yī)療糾紛。它不僅加重了患方的不滿意，有時還挫傷了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，甚至威脅其人身安全。2014年在惡性傷醫(yī)事件頻發(fā)的情況下，有關(guān)部門出臺了相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)常設(shè)安保隊伍以維護醫(yī)療公共服務(wù)機構(gòu)正常秩序，但以上問題并未徹底解決。

3.4.3管理的科學(xué)性和規(guī)范性缺失導(dǎo)致醫(yī)患矛盾。

醫(yī)療機構(gòu)管理者的認識和科學(xué)管理至關(guān)重要。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理核心，醫(yī)療活動專業(yè)性極強，因此機構(gòu)管理者多有醫(yī)學(xué)背景?？茖W(xué)、規(guī)范的管理才能維護醫(yī)療安全，如安全排班問題，有的醫(yī)院手術(shù)科室、婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員24小時值班，造成了不安全的行醫(yī)行為。他們一晚上不休息要進行高風(fēng)險的醫(yī)療活動，如接急診、手術(shù)或接產(chǎn)、觀察產(chǎn)程、處理患者臨床難題等。有的醫(yī)生夜班與門診排班沖突，剛下夜班還得繼續(xù)堅持看完自已的門診等。

電子信息管理問題。電子信息化管理給人們帶來了便捷，然而，一旦線路和區(qū)域網(wǎng)出現(xiàn)問題或安檢時，本應(yīng)有應(yīng)急處理預(yù)案，但在一些醫(yī)療機構(gòu)處理不及時，影響患者就醫(yī)的投訴。

醫(yī)療機構(gòu)標識和就診流程也是患者頭痛的問題。目前，醫(yī)療機構(gòu)管理者的難題是檢測項目和單元無法集中。有的醫(yī)院專業(yè)科室用阿拉伯代碼，一個綜合性三甲醫(yī)院有幾十個專業(yè)科室，給患者就診帶來很大不便。

3.5其他誘因

辯證地看，醫(yī)患關(guān)系緊張的誘因包含了醫(yī)方和患方兩個方面。有學(xué)者指出：醫(yī)患關(guān)系沖突行為中的施動主體往往來自患方。［4］當然還不排除社會矛盾的轉(zhuǎn)嫁，如獨生子女的護理負擔、社會老齡化問題、醫(yī)療保險的局限性、醫(yī)療體制不合理等都是影響醫(yī)患關(guān)系的成因。

4　討論

4.1醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)應(yīng)重“技”又重“德”

醫(yī)務(wù)人員承擔著救死扶傷、防病治病、全心全意為人民身心健康服務(wù)的重任，可是部分從醫(yī)者由于沒有正確的價值觀及人生觀做指導(dǎo)以及長期受傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式的影響，再加之醫(yī)院不合理的管理規(guī)定，使得一些醫(yī)生在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下，把自身利益作為追求的唯一目標。［3］但是鑒于目前我國醫(yī)學(xué)院校在醫(yī)學(xué)人文教育方面的資源不足，使得傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式中家長制的醫(yī)患關(guān)系依然存在，所以加強醫(yī)務(wù)人員自身的醫(yī)學(xué)人文教育顯得尤為重要。相關(guān)傷醫(yī)案例、復(fù)旦醫(yī)學(xué)生投毒案、臨床醫(yī)療診療或臨床研究開展之前知情同意書的形式化等問題，都對目前醫(yī)務(wù)人員的溝通能力、人際交往能力提出了更高的要求。

4.2醫(yī)療環(huán)境的改善應(yīng)注重醫(yī)患雙方的需求

2009年開始的中國第五次醫(yī)療衛(wèi)生改革，從所取得的效果來看，醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境惡化總體狀況沒有得到徹底改善。56.6%的醫(yī)務(wù)人員稱當前我國醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境“差”，比5年前低了6個百分點。醫(yī)生群體中感到從業(yè)環(huán)境差的占67.7%，高出其他類型醫(yī)務(wù)人員10多個百分點。醫(yī)生以“診療疾病”為目的，在搶時間、爭速度的現(xiàn)實醫(yī)療狀態(tài)下，醫(yī)患溝通達不到患者正常交流需求。因此，需完善醫(yī)療行業(yè)相關(guān)管理制度，讓醫(yī)務(wù)人員有充足的時間和精力與患者充分溝通，盡心盡力為患者服務(wù)；公共服務(wù)程序應(yīng)簡潔明了、指導(dǎo)標識清晰；醫(yī)療糾紛處理程序應(yīng)規(guī)范、公正和透明，服務(wù)應(yīng)人性化。

4.3醫(yī)療活動有序進行應(yīng)以“德主刑輔”的手段維護

在儒家學(xué)說中，“德主刑輔”法律思想以禮法制度、人治和仁政為前提，重視道德教化，兼容刑罰，以德去刑。［5］在現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境中，用以維護醫(yī)患交往的有序進行也有其借鑒意義。面對醫(yī)患糾紛和沖突，我們也應(yīng)本著道德教育的初衷來解決突出問題，但是面對嚴重危及醫(yī)患生命安全的事件，嚴厲的刑罰措施也不失為一種有效的辦法。

（致謝：在該課題調(diào)研或論文寫作過程中，以下單位領(lǐng)導(dǎo)及成員給予了極大的支持和幫助，在此一并感謝：蘇州楓橋人民醫(yī)院陳建榮；蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院王海芳、楊惠花、眭文潔、徐溢濤；蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院馮星、呂海濤；南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)院程軍平、莊天衢、陳競緯；上海交通大學(xué)附屬蘇州九龍醫(yī)院王芝敏、陳汝賢；蘇州市相城人民醫(yī)院顧雪梅、錢久榮；南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院本部周月琴；西安市中醫(yī)醫(yī)院肖兵；長安醫(yī)院李菁華；陜西省武功縣人民醫(yī)院朱明放；西安市華山中心醫(yī)院史西寧。）

［1］ 張新慶，王洪奇，陳曉陽.中國醫(yī)務(wù)工作者從業(yè)狀況調(diào)查［J］.科技導(dǎo)報，2009，27（18）：118 -119.

［2］ 張新慶，劉延錦，涂玲，等.當前我國醫(yī)患關(guān)系緊張狀況總體評價［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2014，12（4）：6-9.

［3］ 孔繁增，白日榮，崔志強，等.254例醫(yī)療糾紛鑒定結(jié)果分析［J］.中國醫(yī)院管理，2011，31（2）：17 -18.

［4］ 吳薇，王勇，倪杰，等.醫(yī)患關(guān)系影響因素比較分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（9）：676 -677.

［5］ 郭鵬.孔子“德主刑輔”法律思想研究［J］.法制與社會，2013，（6）：1-2.

〔修回日期 2014-12-01〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Ethical Analysis on Iatrogenic Factors for Current Tense Doctor-patient Relationship

WEN Chunfeng1，LIHongying2，WANG Yuan3，LIEnchang4，HE Xinying5，ZHANG Xinqing6，CHAIHuaqi7
（1 Ideological and Political Theory Course Teaching and Research Department，Xi'an Medical University，Xi'an 7100212，China，E-mail：fengchunwen@163.com；2 Ethical Office of the First Hospital Affiliated to Suzhou University，Suzhou 215006，China；3 Anesthesia Operation Department，the First Affiliated Hospital ofMedical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China；4 Editorial Department of Chinese Medical Ethics，Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China；5 Medical Ethics Office，the First Affiliated Hospital of Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China；6 School of Humanities，Peking Union Medical College，Beijing 100005，China；7 Suzhou Municipal Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Suzhou 215000，China）

Ob jective：To investigate the reasons of the tension of doctor-patient re1ationship and the medica1 vio1ence from the perspective of the doctors，in order to provide a reference for finding a viab1e so1ution.Methods：Questionnaires survey were conducted about doctors'working conditions in 45 hospita1s of 9 provinces.Resu lts：On-1y 3.6%medica1staff had a harmonious doctor-patient re1ationship，the causes for the tense doctor-patient re1ationship were poor communication with patients（75%），medica11imitations（46.2%）；From the patients perspective，the patients'unp1easant caused by overtreatment due to comp1ex i11ness accounted for 54.2%；Institutiona1 hea1th-re1ated reasons accounted for 82.6%.Conclusions：In the past five years after the new hea1th care reform，the tense doctor-patient re1ationship has not been re1eased.So，shou1d focus on training to enhance the communication ski11s ofmedica1personne1and medica1humanities education whi1e the imp1ementation of the nationa1 hea1th care reform，in order to reduce iatrogenic conf1icts.

Medica1Staff；Doctor-patient Re1ationship；Medica1Institutions；Medica1Ethics

R-052

A

1001-8565（2015）01-0015-04

2012年度中國科協(xié)調(diào)宣部調(diào)研項目“全國醫(yī)務(wù)工作者從業(yè)狀況調(diào)研”（2012DCYJ01）；機構(gòu)倫理委員會普德培訓(xùn)職能探討編號：31010303330034

**通訊作者，E-mai1：chq8811@163.com

2014-09-10〕