乙狀竇后入路切除大型巖骨后腦膜瘤的手術(shù)技巧

胡志鋒

江西樂(lè)平市人民醫(yī)院外科 樂(lè)平 333300

巖骨后腦膜瘤是指基底附著于顳骨巖部后面的腦膜瘤，起源于巖骨后面的硬腦膜，而形成橋角區(qū)占位，其臨床與影像學(xué)表現(xiàn)均與聽(tīng)神經(jīng)瘤有諸多相似［1］，常以聽(tīng)力、小腦共濟(jì)及三叉神經(jīng)為主要癥狀［2］。本研究對(duì)部分大型巖骨后腦膜瘤采用乙狀竇后入路切除手術(shù)，并以經(jīng)巖骨入路手術(shù)作對(duì)照，評(píng)價(jià)手術(shù)療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2008－01—2013－08我院收治的60 例大型巖骨后腦膜瘤為研究對(duì)象，均行頭顱CT 檢查確診。男29例，女31例；年齡26～72歲，平均（48.9±4.2）歲；病程1個(gè)月～4a，平均（2.3±1.0）a；腫瘤直徑4.0～6.8cm，平均（5.9±1.2）cm。臨床表現(xiàn)：頭痛51例，耳鳴、聽(tīng)力下降等腦神經(jīng)損害表現(xiàn)38例，面部麻木31例，聲嘶、吞水嗆咳19例，共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)者21例。按隨機(jī)數(shù)原則分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組采用乙狀竇后入路手術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的經(jīng)巖骨入路手術(shù)。2組性別構(gòu)成、年齡分布、病程、腫瘤體積等均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法患者采用插管全麻。術(shù)中必須保持呼吸道通暢。取坐位或側(cè)俯臥位，患側(cè)向上。頭部采用三釘式頭架固定。于乳突后作一直切口，由上項(xiàng)線上5cm 下至C4平面，切開(kāi)皮膚，皮下組織和肌層，直達(dá)枕骨鱗部表面，用自動(dòng)牽開(kāi)器牽開(kāi)切口。瓣形或放射狀切開(kāi)硬腦膜，用絲線懸吊牽開(kāi)。用腦壓板將小腦半球向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，撕開(kāi)小腦延髓池及橋池蛛網(wǎng)膜，排出腦脊液，降低顱內(nèi)壓。沿顱后窩外側(cè)向小腦腦橋探查至腫瘤。先電凝腫瘤包膜，縱行切開(kāi)，用吸引器、活檢鉗或刮匙行囊內(nèi)腫瘤切除。殘留于內(nèi)耳孔內(nèi)的腫瘤組織，可用高速微型鉆磨開(kāi)內(nèi)耳道后壁，顯露內(nèi)耳道內(nèi)的腫瘤部分，將其切除。仔細(xì)止血，沖凈傷口，放置引流管，行閉式引流?？p合硬腦膜，逐層縫合肌層、皮下及皮膚層。術(shù)后密切觀察意識(shí)與生命體征變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)的血腫。加強(qiáng)護(hù)理，有三叉神經(jīng)、面神經(jīng)同時(shí)損傷時(shí)，用眼罩保護(hù)患側(cè)眼球，以防發(fā)生暴露性角膜炎與角膜潰瘍。舌咽、迷走神經(jīng)損傷時(shí)，防止誤吸造成的肺炎和窒息。術(shù)前已行腦室引流者要保持通暢，同時(shí)預(yù)防并發(fā)腦膜炎。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)比2組患者的手術(shù)切除程度（SimpsonⅠ級(jí)和Ⅱ級(jí)為腫瘤全切除，Simpson Ⅲ級(jí)為次全切除，SimpsonⅣ級(jí)為大部切除）、并發(fā)癥情況，術(shù)后隨訪2a，對(duì)比2組術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻率及百分率表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)切除程度比較觀察組腫瘤切除率顯著優(yōu)于對(duì)照組（H＝9.082，P＜0.001）。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)切除程度比較 ［n（%）］

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 （n）

2.3 2 組復(fù)發(fā)率比較觀察組術(shù)后2a 內(nèi)復(fù)發(fā)1 例（3.3%），對(duì)照組復(fù)發(fā)9 例（30.0%），對(duì)照組高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7.680，P＜0.05）。

3 討論

巖骨后腦膜瘤指位于幕下、附著于巖骨硬膜處的腫瘤，通常將直徑＞4.0cm 的腫瘤稱為大型腫瘤［3］。由于體積大、解剖位置特殊等大型巖骨后腦膜瘤常會(huì)造成面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)、三叉神經(jīng)、小腦前下動(dòng)脈、腦干等多部位受累，給手術(shù)帶來(lái)較大難度。

從其解剖特點(diǎn)來(lái)看，大型巖骨后腦膜瘤由于已造成嚴(yán)重的腦干擠壓變形，腫瘤自身的生長(zhǎng)已從橫向擴(kuò)大了腦干和巖錐背側(cè)之間的間隙，縱向擴(kuò)大了腦干和天幕間的間隙。腫瘤體積越大，所形成的間隙就越大［4－6］。術(shù)中隨著對(duì)腫瘤進(jìn)行由外向內(nèi)的切除，腫瘤的體積逐漸減小，勿需過(guò)重地牽拉小腦和腦干就可達(dá)到較好的切除效果。同時(shí)，腫瘤向上生長(zhǎng)頂起天幕，也為術(shù)中到達(dá)天幕裂孔帶來(lái)有利條件。這種充分利用“腫瘤自身的占位特點(diǎn)”來(lái)切除腫瘤是臨床應(yīng)用乙狀竇后入路手術(shù)的理論依據(jù)［7－9］。本研究結(jié)果表明，乙狀竇后入路手術(shù)腫瘤切除徹底，可有效減少腫瘤殘留，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。

乙狀竇前經(jīng)巖骨入路手術(shù)在巖骨后腦膜瘤的臨床治療中具有重要意義。但隨著臨床實(shí)踐的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)其手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)［10］。乙狀竇后入路手術(shù)開(kāi)始為人們所重視，與乙狀竇前經(jīng)巖骨入路相比，乙狀竇后入路具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，而且術(shù)中勿需暴露巖骨內(nèi)結(jié)構(gòu)，如半規(guī)管、面神經(jīng)管，因此術(shù)后并發(fā)癥較少［11－12］。本研究結(jié)果顯示，觀察組未見(jiàn)乙狀竇栓塞、腦脊液漏、Labbe靜脈損害等經(jīng)巖骨入路手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，提示乙狀竇后入路手術(shù)具有較高的安全性。

綜上所述，乙狀竇后入路手術(shù)切除大型巖骨后腦膜瘤可達(dá)到較好效果，療效確切，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，可作為此類(lèi)腫瘤首選的手術(shù)方式。

［1］ 王曉東，金孝東，丁漣沭，等.經(jīng)乙狀竇后入路顯微外科切除橋小腦角腦膜瘤的效果與安全性［J］.山東醫(yī)藥，2014，37（13）：70－71.

［2］ 馬明珠，楊立惠，文波，等.枕下乙狀竇后入路聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)中聚氨酯凝膠頭圈與Mayfield頭架擺體位對(duì)患者面部壓傷影響的效果評(píng)估［J］.華西醫(yī)學(xué)，2015，32（7）：1 285－1 287.

［3］ 周慶九，付強(qiáng)，更·黨木仁加甫，等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡枕下乙狀竇后－內(nèi)聽(tīng)道上入路切除巖斜區(qū)腦膜瘤［J］.新疆醫(yī)學(xué)，2013，21（6）：57－60.

［4］ 李義云，李美華，江志群，等.乙狀竇后入路小骨窗顯微手術(shù)切除聽(tīng)神經(jīng)瘤及面聽(tīng)神經(jīng)功能保護(hù)［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，20（21）：3 672－3 673.

［5］ 陳民，吳文昌，潘榮南，等.枕下乙狀竇后入路切除聽(tīng)神經(jīng)瘤的面神經(jīng)和血管保護(hù)［J］.右江醫(yī)學(xué)，2011，17（2）：184－185.

［6］ 董家軍，李智斌，伍益，等.枕下乙狀竇后小骨窗入路切除聽(tīng)神經(jīng)瘤62 例 手 術(shù) 體 會(huì)［J］.廣 東 醫(yī) 學(xué)，2011，31（11）：1 383－1 385.

［7］ 趙貴福，李長(zhǎng)茂，王建寶，等.橋小腦角腦膜瘤經(jīng)枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)策略［J］.中國(guó)醫(yī)療前沿，2011，13（22）：54－55.

［8］ 王輝，劉黨奇，崔連旭，等.經(jīng)枕下乙狀竇后鎖孔入路聽(tīng)神經(jīng)瘤的顯微外科手術(shù)治療［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2011，31（17）：2 286.

［9］ 盧文超，王宏.乙狀竇后入路在治療聽(tīng)神經(jīng)瘤中的療效觀察［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（33）：4 212－4 214.

［10］ 柯雅娟，蔡淑瓊，吳麗珍，等.枕下乙狀竇后入路巨大聽(tīng)神經(jīng)瘤切除的顯微手術(shù)護(hù)理［J］.山東醫(yī)藥，2010，33（9）：18.

［11］ 黃寬明，馬廉亭，徐國(guó)政，等.枕下乙狀竇后鎖孔入路顯微手術(shù)切除聽(tīng)神經(jīng)瘤的臨床觀察［J］.中華腫瘤防治雜志，2010，35（13）：1 028－1 030.

［12］ 李恒.枕下乙狀竇后鎖孔入路聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)的護(hù)理配合［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2010，16（10）：926.