學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在胸心外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

劉 洋，楊 劍，梁宏亮，董小超，陳文生，金振曉，俞世強

（第四軍醫(yī)大學(xué) 西京醫(yī)院心血管外科，陜西 西安 710032）

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）是指從事非醫(yī)療工作的正常人或真實的患者，經(jīng)過培訓(xùn)后，模擬病人的癥狀體征，準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實際臨床問題，在醫(yī)學(xué)臨床實踐教學(xué)中發(fā)揮扮演病人、充當(dāng)評估者和教師三種功能［1］。自20世紀(jì)70年代以來，SP教學(xué)模式逐漸進入醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域，在國外醫(yī)學(xué)院校成為十分流行的一種教學(xué)和考核方法被廣泛應(yīng)用于教學(xué)和臨床知識技能考核中，為學(xué)生提供了訓(xùn)練和綜合運用臨床技能的平臺，并為評價教學(xué)質(zhì)量提供了部分依據(jù)［2－3］。而SP教學(xué)考核模式在我國尚屬起步階段。近年來，由于醫(yī)學(xué)生人數(shù)的不斷增多，醫(yī)療教學(xué)環(huán)境的變化，傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式存在的問題逐漸顯現(xiàn)，如典型教學(xué)病例少、典型癥狀體征少，床邊教學(xué)病人不配合、教學(xué)實踐性差、學(xué)員積極性不高等突出問題。SP教學(xué)模式能夠很好的解決這些問題，但由于教學(xué)經(jīng)費有限，SP演員培養(yǎng)要求較高等問題，國內(nèi)僅有極少數(shù)醫(yī)學(xué)院校建立了SP演員庫可供臨床教學(xué)應(yīng)用［4－5］。針對這些問題，醫(yī)學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人（Students as standardized Patients，SSP）培養(yǎng)組建SP演員庫，由于高年級醫(yī)學(xué)生已具備一定的醫(yī)學(xué)知識，能夠明顯縮短SP培訓(xùn)時間，并減少培訓(xùn)所需費用，能夠在一定程度上解決這些問題。

1 研究對象和方法

1.1 SSP篩選

從我校五年制、八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)學(xué)員中招募SP志愿者。招募標(biāo)準(zhǔn)：已完成全部醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及臨床課程學(xué)習(xí)，成績合格；身體健康，熱心于醫(yī)學(xué)教育事業(yè)，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，有一定奉獻精神；有良好的語言表達(dá)能力，有一定的表演能力；體檢身體健康，無傳染性疾病。經(jīng)過篩選，符合條件者共10人，均被培訓(xùn)為常見胸外傷、肺癌、食管癌、成人先天性心臟病、冠心病、動脈瘤、瓣膜病的標(biāo)準(zhǔn)化病人。

1.2 SSP培訓(xùn)

由我院心血管外科高年資醫(yī)師撰寫常見胸外傷、肺癌、食管癌、成人先天性心臟病、冠心病、動脈瘤、瓣膜病的標(biāo)準(zhǔn)化病人劇本，并對SSP進行培訓(xùn)。SSP培訓(xùn)分為三個階段。第一階段：理論復(fù)習(xí)?；赟SP已完成全部醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及臨床課程學(xué)習(xí)的特點，深入講解劇本涉及疾病的病理生理特征與病因和臨床表現(xiàn)的關(guān)系，使SSP全面掌握常見胸外傷、肺癌、食管癌、先天性心臟病、冠心病、動脈瘤、瓣膜病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療原則等；第二階段：描述病史。根據(jù)編撰劇本內(nèi)容，結(jié)合理論知識，使SSP深刻領(lǐng)會劇本涉及疾病的完整病史。所描述的病史為臨床最常見、最典型的臨床表現(xiàn)。第三階段：模擬演練。將標(biāo)準(zhǔn)化的癥狀、體征與常見病人的表述方式，配合情況進行融合，反復(fù)模擬逼真的標(biāo)準(zhǔn)化病人演練形式，同時結(jié)合多媒體技術(shù)表現(xiàn)特殊體征。

1.3 研究對象

將我校2012級五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床見習(xí)學(xué)員分為兩組。實驗教學(xué)組：男生22人，女生8人，共30人。常規(guī)教學(xué)組：男生21人，女生9人，共30人。實驗教學(xué)組在學(xué)員胸心外科常見病臨床教學(xué)中采用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法；對照組學(xué)員采用傳統(tǒng)的以課堂講授和臨床帶教為主的教學(xué)方法。兩組學(xué)員心血管外科常見病臨床教學(xué)均為10學(xué)時，標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的具體方法為：先以3學(xué)時講授心血管外科常見病的基礎(chǔ)知識，學(xué)生課下自習(xí)、準(zhǔn)備，一周后進行4學(xué)時的標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)，由學(xué)生對標(biāo)準(zhǔn)化病人進行病史采集和查體，由標(biāo)準(zhǔn)化病人及帶教教員點評示教并帶領(lǐng)學(xué)生分析病例，3學(xué)時觀看教學(xué)錄像及臨床示教。傳統(tǒng)教學(xué)法則是按照教學(xué)大綱的要求先進行3學(xué)時的課堂講授，4學(xué)時床邊實習(xí)，最后3學(xué)時觀看教學(xué)錄像及臨床示教。兩組學(xué)生的課堂講授部分及臨床示教均為同一帶教教員授課。

1.4 測試項目

試卷分析：兩組學(xué)生均進行試卷考試時，考試內(nèi)容相同，包括傳統(tǒng)理論試題和病例分析試題。傳統(tǒng)試題考察知識點10個，病例分析試題考察知識點8個。對兩組學(xué)員回答每類試題時錯誤知識點數(shù)進行比較。

問卷調(diào)查：兩組學(xué)員在課程結(jié)束后均進行心血管外科常見病臨床教學(xué)學(xué)習(xí)情況的問卷調(diào)查。調(diào)查問卷共包括12道題目，分別涉及了學(xué)員對本單元的學(xué)習(xí)興趣、課堂氣氛、教師滿意度、對知識的掌握程度等方面。對兩組學(xué)員的調(diào)查結(jié)果進行比較。同時，對SSP進行調(diào)查問卷，內(nèi)容涉及對SSP教學(xué)模式的認(rèn)知程度，對自身臨床知識技能掌握的幫助，未來接觸病人的自信心等。

1.5 統(tǒng)計方法

對于問卷調(diào)查結(jié)果，采用兩樣本間計數(shù)資料的檢驗。對于試卷知識點的錯誤數(shù)目，采用兩樣本間計量資料的t檢驗。應(yīng)用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試卷分析結(jié)果表明，在傳統(tǒng)試題部分，兩組間的知識點錯誤數(shù)并無差異。而在病例分析試題方面，標(biāo)準(zhǔn)化病人組學(xué)員知識點錯誤數(shù)目明顯少于對照組，兩組比較統(tǒng)計學(xué)差異顯著。由于病例分析試題在某種程度上可以反映出臨床實踐教學(xué)效果及學(xué)員解決臨床實際問題的能力，因此研究結(jié)果表明，標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式明顯提高了臨床實踐教學(xué)效果及學(xué)員對臨床基本技能的掌握程度。根據(jù)調(diào)查問卷結(jié)果，與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比較，學(xué)員認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式課堂氣氛更為活躍，學(xué)習(xí)積極性也更高。教學(xué)效果方面，學(xué)員認(rèn)為對相關(guān)知識的掌握更為牢固。SSP問卷調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)SSP認(rèn)為通過扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，學(xué)習(xí)熱情和臨床技能提高，同時扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人的經(jīng)歷有助于增強未來作為醫(yī)生接觸病人時的自信心，提高了問診及查體技能水平，并加深了對所模仿疾病知識理解。

表1 試卷分析結(jié)果（珚±s）

表1 試卷分析結(jié)果（珚±s）

病例分析試題組別 學(xué)員數(shù) 傳統(tǒng)試題知識點錯誤數(shù) 知識點錯誤數(shù)實驗組30 1.43±1.17 0.58±0.29對照組 30 1.67±1.31 2.48±1.22 t（P） 0.74（＞0.05） 0.003（＜0.05）

表2 調(diào)查問卷結(jié)果（%）

3 討論

標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式應(yīng)用于臨床教學(xué)，有助于克服傳統(tǒng)臨床實踐教學(xué)模式教學(xué)過程中存在的典型病歷有限，患者不配合，特殊病種患者量較少等問題，可以根據(jù)需要使用，提高教學(xué)的有效性。同時，標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式更接近臨床實際，有助于培養(yǎng)學(xué)員臨床診療水平和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等全面的醫(yī)療素養(yǎng)。另外，每位學(xué)員都可以面對同樣的病人和問題，提高了臨床教學(xué)和考核評估結(jié)果的可靠性。更重要的是SP可以作為評價者對受試學(xué)員做出更加合理的評估，并給出明確的、更有針對性的學(xué)習(xí)實踐指導(dǎo)，這是以往教學(xué)手段很難做到的。同時，SP教學(xué)手段的應(yīng)用還可以有效規(guī)避臨床實踐教學(xué)階段涉及的道德倫理問題［6－7］。

然而，在我國由于教學(xué)經(jīng)費有限及SP演員培養(yǎng)要求較高等問題，目前只有華西醫(yī)科大學(xué)、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院等少數(shù)醫(yī)學(xué)院校開展了SP輔助教學(xué)和考核。高年級醫(yī)學(xué)生已具備一定的醫(yī)學(xué)知識，作為SSP能夠明顯縮短SP培訓(xùn)時間，并減少培訓(xùn)所需費用，能夠在一定程度上解決這些問題。Harris和Escovitz最早報道了以高年級醫(yī)學(xué)生為SP的教學(xué)與考核的效果，結(jié)果顯示：應(yīng)用SSP不僅節(jié)省開支，而且培訓(xùn)時間較短，可以節(jié)省培訓(xùn)人員的時間和費用支出［8］。同時，SSP培訓(xùn)和教學(xué)考核過程還能夠激發(fā)SSP的學(xué)習(xí)熱情和并提高其臨床綜合技能。

根據(jù)本研究結(jié)果，SSP能夠發(fā)揮SP教學(xué)模式的優(yōu)勢。研究結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)組學(xué)員病例分析試題知識點錯誤數(shù)明顯少于傳統(tǒng)教學(xué)模式組，說明標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)明顯提高了臨床實踐教學(xué)效果及學(xué)員的臨床基本技能。調(diào)查問卷結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)組學(xué)員認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的課堂氣氛更為活躍，學(xué)習(xí)的積極性也更高。同時，SSP問卷調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)SSP認(rèn)為通過扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，學(xué)習(xí)熱情和臨床技能提高，同時扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人的經(jīng)歷有助于增強未來作為醫(yī)生接觸病人時的自信心，提高了問診及查體技能水平，并加深了對所模仿疾病知識的理解。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式在提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)更高的臨床知識素養(yǎng)，及培養(yǎng)與患者的溝通技巧等方面具有獨到優(yōu)勢，是一項非常有潛力的教學(xué)方法。以高年級醫(yī)學(xué)生為標(biāo)準(zhǔn)化病人，能夠節(jié)約有限的教育經(jīng)費，縮短培訓(xùn)時間，同時能夠激發(fā)其本身的學(xué)習(xí)熱情并提高對臨床知識技能的掌握程度。因此，醫(yī)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)模式在現(xiàn)階段的臨床教學(xué)中值得進一步推廣應(yīng)用。

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