公立醫(yī)院改革中采取PPP模式的探討

胡益民

（黃石市中心醫(yī)院，湖北 黃石 435000）

1 公私伙伴關(guān)系（PPP）管理模式概述

1.1 公私伙伴關(guān)系（PPP）管理模式的含義

公私伙伴關(guān)系(Public-Private-Partnerships，簡(jiǎn)稱PPP)在社會(huì)融資中被廣泛應(yīng)用于人們所熟知的各類產(chǎn)品和為人們?nèi)粘Ｉ钏峁┑墓卜?wù)之中，這種融資方式不同于以往單一的資金管理運(yùn)作方式，是適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的新型運(yùn)作模式。具體是指，通過引入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中最基礎(chǔ)的競(jìng)爭(zhēng)模式，在政府所管理的固定資本中，以市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的方式，導(dǎo)入私營(yíng)的資本和管理方式，以公私合營(yíng)的方式，降低運(yùn)行成本，實(shí)現(xiàn)政府公共部門整體效率的提高。

1.2 公私伙伴關(guān)系（PPP）管理模式的特征

PPP的運(yùn)行具有3個(gè)重要特征：項(xiàng)目最終目標(biāo)一致、利益共享和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。

1.2.1 項(xiàng)目最終目標(biāo)一致

伙伴關(guān)系是PPP的第一大特征。公私伙伴關(guān)系最基礎(chǔ)、最重要的一點(diǎn)就是實(shí)施的所有項(xiàng)目必須建立在合作雙方，甚至是多方的共同合作基礎(chǔ)之上，通過整合社會(huì)資源，達(dá)到成本最低、耗時(shí)最短，實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)最大的目的。不只是簡(jiǎn)單的單獨(dú)一方的實(shí)施過程或效果的連貫、疊加。政府通過行政手段給予民營(yíng)企業(yè)或是私營(yíng)企業(yè)一定范圍內(nèi)購(gòu)買商品和服務(wù)的權(quán)限或進(jìn)行管理制定的項(xiàng)目，并不能明確表明參與雙方或者三方必然存在合作伙伴關(guān)系，也不能必然表明合作伙伴關(guān)系延續(xù)在項(xiàng)目進(jìn)行的始終。

通過比較可以發(fā)現(xiàn)：政府公共部門與項(xiàng)目中其他伙伴的關(guān)系與人們所熟知的其他關(guān)系相比，最顯著的特征不是過程一致性，而是項(xiàng)目最終目標(biāo)的一致。PPP有效運(yùn)行的核心問題是利益雙方為實(shí)現(xiàn)一個(gè)共同的目標(biāo)。雖然二者的最終目標(biāo)是一致的，但是其具體的目標(biāo)存在不一致性，公共政府部門服務(wù)的主體是廣大居民群眾，實(shí)現(xiàn)的是公共福利，而民營(yíng)部門則是通過與公共部門的相互合作來獲得更多的自身利益。

1.2.2 利益共享

利益共享是PPP的第二個(gè)特征。雖然在PPP運(yùn)行過程中，政府公共部門和民營(yíng)部門要實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)均攤，尋求各自利潤(rùn)的平衡點(diǎn)，但這并不是為了獲得更多的超額利潤(rùn)，分享利潤(rùn)。在具體的管理運(yùn)行過程中，政府部門要運(yùn)用調(diào)控的手段與方式，控制可能形成的高額利潤(rùn)，明確遏制超額利潤(rùn)的形成，使民營(yíng)部門認(rèn)識(shí)到利潤(rùn)所能達(dá)到的最高界限。對(duì)此，必須明確一點(diǎn)，任何PPP項(xiàng)目都是政府所參與的公益性項(xiàng)目，是為了國(guó)計(jì)民生而服務(wù)的，并不是為了實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)的最大化。服務(wù)型政府是我國(guó)政府現(xiàn)在和未來發(fā)展的方向，PPP模式是為了適應(yīng)國(guó)家順利轉(zhuǎn)型的一種方式，可以縮減政府在公共項(xiàng)目中的成本，也可以降低民營(yíng)企業(yè)在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)。

要實(shí)現(xiàn)利益共享，必須明確政府在項(xiàng)目中公共權(quán)力縮放的大小和民營(yíng)企業(yè)在參與中所能操作的度。不能使民營(yíng)企業(yè)介入政府所持有的特殊權(quán)利中，過分追求最大利潤(rùn)。項(xiàng)目的運(yùn)行管理要在社會(huì)集體利益的基礎(chǔ)上，追求社會(huì)整體穩(wěn)定。實(shí)現(xiàn)最終利益的共享可從以下幾點(diǎn)著手：首先，通過項(xiàng)目的合作可以實(shí)現(xiàn)最終目標(biāo)成果的共享；其次，通過在實(shí)施的具體過程中相關(guān)部門的參與，實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目資金的穩(wěn)定投資回報(bào)。

1.2.3 風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)

PPP的第三個(gè)特征是風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。成本和利潤(rùn)是經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中不可規(guī)避的兩個(gè)重要指標(biāo)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)主體想要獲得更多的利潤(rùn)，就必須降低所需要的一切成本。而市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中存在的風(fēng)險(xiǎn)高低，是企業(yè)正常運(yùn)作情況下，除基本的基礎(chǔ)設(shè)施外，最能決定整體成本的一個(gè)重要因素。PPP模式也是在降低項(xiàng)目資源和風(fēng)險(xiǎn)成本的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)利益共享，即利益共享和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)共存。由此來說，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)是公私合作伙伴關(guān)系形成的一個(gè)必要充分條件。

PPP合作模式中，政府公共部門與民營(yíng)部門的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)量并沒有明顯界限規(guī)定，而是通過各自的優(yōu)勢(shì)合理地分配風(fēng)險(xiǎn)，這不同于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中兼有的伙伴關(guān)系，也不同于公共部門在其他方面的交易形式。風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)是PPP獨(dú)有的標(biāo)志，項(xiàng)目各項(xiàng)主體通過最大限度地承擔(dān)各自優(yōu)勢(shì)方面的附帶風(fēng)險(xiǎn)，降低對(duì)方的風(fēng)險(xiǎn)成本。政府公共部門可通過相應(yīng)補(bǔ)貼的辦法，分擔(dān)民營(yíng)企業(yè)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)；相對(duì)地，民營(yíng)企業(yè)可通過企業(yè)內(nèi)部的具體管理方式，降低、甚至避免政府陷入“道德滑坡”的風(fēng)險(xiǎn)。

PPP的管理運(yùn)行模式中，政府公共部門和民營(yíng)企業(yè)通過優(yōu)勢(shì)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，合作獲得相應(yīng)利益，附帶形成公共認(rèn)同效應(yīng)，完善了企事業(yè)單位的管理運(yùn)行機(jī)制。一系列事實(shí)證明，這種管理模式有效實(shí)現(xiàn)利益雙方單獨(dú)追求風(fēng)險(xiǎn)最小化、利潤(rùn)最大化，能降低和化解市場(chǎng)矛盾，降低運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 PPP管理模式與融資模式的區(qū)別

第一，PPP在運(yùn)行過程中包含融資，但融資并不構(gòu)成其全部，在具體的合作過程中，政府公共部門在允許民營(yíng)企業(yè)合法資本介入的基礎(chǔ)上，還借鑒和引入了民營(yíng)部門相關(guān)的生產(chǎn)技術(shù)和管理方式。第二，無論是政府還是企業(yè)，融資的出發(fā)點(diǎn)都是為了降低自己的風(fēng)險(xiǎn)。公私合作伙伴關(guān)系是為了從整體上降低雙方的風(fēng)險(xiǎn)，并不是降低誰的，不降低誰的，降低哪方面，不降低哪方面的簡(jiǎn)單選擇問題。要站在管理創(chuàng)新的高度，審視公私合作所帶來的1+1＞2的機(jī)制效應(yīng)。第三，在項(xiàng)目運(yùn)行中，社會(huì)管理方面的引入，強(qiáng)化了社會(huì)整體的綜合效益，使得利益受眾的群體也最大化。不管是從數(shù)量上看，還是從社會(huì)市場(chǎng)穩(wěn)定程度來看，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于融資者自身。第四，收益的水平不同。政府公共部門與民營(yíng)企業(yè)的合作，能有效降低民營(yíng)資本的風(fēng)險(xiǎn)，保障企業(yè)利益，但同時(shí)會(huì)從宏觀上控制利潤(rùn)過高的情況，這不同于融資追求最大利潤(rùn)。

2 我國(guó)公立醫(yī)院改革引入PPP管理模式的必要性

我國(guó)醫(yī)療資源雖然基數(shù)大，但是按人均來算，卻處于緊缺狀況。按2014年國(guó)家的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)總?cè)丝跒?3.69億，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)為98萬個(gè)，按醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)為660.1萬張計(jì)算，人均可享受到的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)僅為0.07個(gè)，人均床位數(shù)僅為0.48%（并且在日常的病床使用率中已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了美國(guó)85%的病床使用標(biāo)準(zhǔn)），人均衛(wèi)生技術(shù)人員僅為0.55%，這些數(shù)據(jù)還只是正常情況下的核算比例。

另外，隨著國(guó)家推動(dòng)和改革醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及人們整體生活水平的提高，人們更加重視個(gè)人的身體健康情況，公共醫(yī)療服務(wù)的需求逐步擴(kuò)大，更使得政府公共部門捉襟見肘，而公立醫(yī)院存在的制度缺陷、負(fù)擔(dān)過重以及醫(yī)患糾紛嚴(yán)重等，都引發(fā)了很多社會(huì)問題。因此，關(guān)于公立醫(yī)院服務(wù)效率高低，運(yùn)行成本多少的改革勢(shì)在必行。

不管是在國(guó)內(nèi)，還是在國(guó)外，公共醫(yī)療服務(wù)供求失衡是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展過程中面臨的共性問題。公私伙伴關(guān)系（PPP）是我國(guó)政府從英國(guó)的PPP（PFI）模式上發(fā)展而來的，是政府為了提高公共形象，轉(zhuǎn)移市場(chǎng)失靈給人們所帶來的傷害，穩(wěn)定社會(huì)的工具。西方國(guó)家關(guān)于市場(chǎng)介入政府的教育、衛(wèi)生、國(guó)防以及交通等基礎(chǔ)設(shè)施取得了顯著成效，并推動(dòng)社會(huì)公益性朝向合理、公平化的道路前進(jìn)，為我國(guó)政府關(guān)于公立醫(yī)院改革提供了可借鑒的版本。

3 公立醫(yī)院采取PPP管理模式的改革建議

制度的引導(dǎo)是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的先決條件，國(guó)家在政策層面肯定并且允許私人資本參與公共服務(wù)，這為PPP模式的引用提供了良好契機(jī)。但由于公立醫(yī)院原有的“以藥養(yǎng)藥”固有模式的影響，以及我國(guó)關(guān)于PPP制度支撐不足、與地方協(xié)調(diào)不均等問題的存在，在整體上影響了PPP的正常有效運(yùn)轉(zhuǎn)，降低了實(shí)施成效。而英國(guó)基于政策指導(dǎo)，以公共采購(gòu)法為衡量標(biāo)準(zhǔn)，使用外部的財(cái)政監(jiān)管形成PFI模式，使英國(guó)在政府公共管理中處于領(lǐng)先地位，這也是我國(guó)政府公共管理中可借鑒的方面。

3.1 完善法規(guī)，創(chuàng)造PPP發(fā)展的穩(wěn)定環(huán)境

制度法規(guī)的創(chuàng)建與完善是PPP發(fā)展運(yùn)行的有力保障。我國(guó)目前能參照利用的法規(guī)有《市政公用事業(yè)特許經(jīng)營(yíng)管理辦法》《招標(biāo)投標(biāo)法》等。但我國(guó)并沒有出臺(tái)專門針對(duì)性的法律，規(guī)定PPP伙伴關(guān)系的招標(biāo)選擇、運(yùn)營(yíng)管理、融資渠道和方式以及管理的具體模式等?！妒姓檬聵I(yè)特許經(jīng)營(yíng)管理辦法》更多是在行政法規(guī)的層面規(guī)定政府在公共事業(yè)中的特殊權(quán)利，這不利于PPP模式降低民營(yíng)企業(yè)成本，且使政府公共部門處于合作的特殊地位，有違市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。因此，在我國(guó)轉(zhuǎn)變政府職能的同時(shí)，應(yīng)完善PPP相應(yīng)的法律條例，以制度的形式，明確合作標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)規(guī)定以及受益的形式。

3.2 培育PPP專家，提升政府管理能力

PPP不同于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中普通的企業(yè)合作主體，基于其社會(huì)整體利益最大化的出發(fā)點(diǎn)，其項(xiàng)目的推廣以及與相關(guān)項(xiàng)目的談判需要政府官員在原有的專業(yè)素質(zhì)方面，拓寬其市場(chǎng)化的專業(yè)能力，提高其人格魅力以及對(duì)社會(huì)公共產(chǎn)品和服務(wù)發(fā)展的把控，以合理化的視角提供可操作的管理方案，從宏觀角度把握公共伙伴關(guān)系中的公共利益。另外，PPP專家必須將公共整體利益貫穿于合作的始終，以專業(yè)的視角權(quán)衡雙方利益，督促合作的形成。

3.3 建立并完善公共會(huì)計(jì)體系

利益合作的過程必然會(huì)涉及經(jīng)濟(jì)核算，這就必須要有一定的會(huì)計(jì)核算標(biāo)準(zhǔn)。社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，每一個(gè)經(jīng)濟(jì)主體都會(huì)以自己的利益為主，因勢(shì)利導(dǎo)，選擇傾向于并且有益于自己的那一個(gè)方向，在公共醫(yī)療服務(wù)的合作項(xiàng)目中，亦是如此。由于沒有統(tǒng)一的核算標(biāo)準(zhǔn)，以及相關(guān)的財(cái)政預(yù)算，導(dǎo)致政府公共部門和民營(yíng)企業(yè)之間的經(jīng)濟(jì)關(guān)系無法衡量。另外，會(huì)計(jì)體系的建立也可形成約束機(jī)制，明晰官員和民營(yíng)企業(yè)部門成員之間的權(quán)責(zé)，強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制。這對(duì)于我國(guó)公共衛(wèi)生體系標(biāo)準(zhǔn)化、公平化的建立具有重要意義，也有利于推動(dòng)社會(huì)利益的最大化。

3.4 建立中間指導(dǎo)服務(wù)中心

政府公共部門和企業(yè)在一定意義上都是獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)主體，政府在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中培養(yǎng)的PPP專家，并不能完全消除二者之間的產(chǎn)生的摩擦，這就需要專門的指導(dǎo)服務(wù)中心作為“橋梁”。PPP模式是新興的發(fā)展模式，需要打破原有的群眾認(rèn)知觀念，而政府公共的宣傳和不健全的法律政策，并不能有效推動(dòng)公共醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目的有序進(jìn)行。要組織專業(yè)化的團(tuán)隊(duì)承擔(dān)責(zé)任，并且進(jìn)行一系列的相關(guān)宣傳，在出現(xiàn)利益糾紛時(shí)，提供相關(guān)的法律咨詢，在有必要的條件下建立調(diào)停小組，以最終推動(dòng)PPP規(guī)范化的管理。

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