肝癌患者肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后惡心嘔吐的非化療影響因素分析

臧　爽，徐　陽

肝癌患者肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后惡心嘔吐的非化療影響因素分析

臧爽，徐陽

目的 分析影響肝癌患者肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）后發(fā)生惡心嘔吐的非化療因素。方法 采用整群抽樣法，選取2012年10月—2013年10月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入病房住院的符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者272例。記錄患者年齡、性別、腫瘤是否轉(zhuǎn)移、腫瘤大小、碘化油注射液劑量、疼痛程度、疼痛時(shí)間、介入手術(shù)次數(shù)、發(fā)熱程度、發(fā)熱天數(shù)、有無腹脹等，分析上述指標(biāo)與TACE后惡心嘔吐的關(guān)系。結(jié)果 272例患者中惡心程度語言描述分級(jí)（NVSD）為0級(jí)169例（占62.1%），1級(jí)59例（占21.7%），2級(jí)44例（占16.2%）。年齡與惡心嘔吐呈負(fù)相關(guān)性 （r=-0.217，P＜0.05），疼痛程度、疼痛時(shí)間、腹脹與惡心嘔吐呈正相關(guān)（r=0.333、0.538、0.188，P ＜0.05）。多因素 Logistic回歸分析顯示，年齡高為患者 TACE后惡心嘔吐的保護(hù)因素 〔OR=0.916，95%CI（0.841，0.998），P=0.044〕，疼痛時(shí)間長、有腹脹為患者TACE后惡心嘔吐的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔OR=373.019，95%CI（8.197，16 974.798），P=0.002；OR=3.677，95%CI（1.064，12.702），P=0.040〕。疼痛因素對(duì)惡心嘔吐有直接正向效應(yīng)（β=0.42，P＜0.01），惡心嘔吐對(duì)腹脹有直接正向效應(yīng) （β=0.77，P＜0.01）；年齡對(duì)疼痛有負(fù)向效應(yīng) （β=-0.01，P=0.072），對(duì)腹脹有正向效應(yīng)（β=0.01，P=0.069）；年齡及腹脹對(duì)惡心嘔吐的效應(yīng)均不顯著（P＞0.05）。結(jié)論年齡、疼痛時(shí)間、腹脹均對(duì)TACE后肝癌患者發(fā)生惡心嘔吐有影響，患者惡心嘔吐的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果。

肝腫瘤；肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；手術(shù)后惡心嘔吐；影響因素

臧爽，徐陽.肝癌患者肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后惡心嘔吐的非化療影響因素分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18 （3）：300-303.［www.chinagp.net］

Zang S，Xu Y.Non-chemotherapy influence factors for nausea and vomiting among hepatocellular carcinoma patients after transarterial chemoembolization［J］.Chinese General Practice，2015，18（3）：300-303.

肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transarterial chemoembolization，TACE）是治療各種類型中晚期肝癌及預(yù)防肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)的一種有效介入治療方法。然而介入治療需在較長血管路徑內(nèi)進(jìn)行，術(shù)中注射高濃度造影劑、化療藥物及異體栓塞材料，對(duì)患者機(jī)體造成各種理化傷害，易導(dǎo)致圍術(shù)期多種并發(fā)癥的發(fā)生［1］。惡心嘔吐是患者TACE后最常見的不良反應(yīng)之一，嚴(yán)重的惡心嘔吐不但增加患者的痛苦，降低患者的生活質(zhì)量，而且還影響患者的再次治療。以往研究提出化療是引發(fā)患者TACE后惡心嘔吐的主要原因［2］。然而，是否存在其他因素致患者TACE后惡心嘔吐以及這些因素的具體影響程度和作用方式如何卻鮮見報(bào)道。本研究旨在探討影響肝癌患者TACE后發(fā)生惡心嘔吐的非化療因素，為采取針對(duì)性的預(yù)防、治療和護(hù)理，改善肝癌患者的生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2001年中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)制定的原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)［3］者。（2）接受Seldinger法經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，先行腹腔動(dòng)脈造影明確腫瘤部位、大小、供血等情況，然后再超選肝內(nèi)腫瘤動(dòng)脈供血分支，注入化療藥、碘化油乳劑進(jìn)行栓塞治療者。術(shù)中注入鹽酸表柔比星（批號(hào)：1131007A，中國浙江海正股份藥業(yè)有限公司）、絲裂霉素（批號(hào)：425ACI，日本協(xié)和發(fā)酵工業(yè)株式會(huì)社）各10 mg及5-氟尿嘧啶 （批號(hào)：1311221，中國天津金耀氨基酸有限公司）250 mg，術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2.0×109/L者，化療藥均改為半量。碘化油注射液（批號(hào)：12LU607A，法國 Guerbet公司）劑量為術(shù)中根據(jù)腫瘤體積及栓塞實(shí)際情況而定。（3）入院前1個(gè)月內(nèi)未接受過放療及化療者。（4）無精神、語言障礙影響病情訴述及不良反應(yīng)的觀察者。（5）術(shù)前24 h內(nèi)無惡心、嘔吐及疼痛，且未使用過止吐藥或止痛藥物者。（6）肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)為C級(jí)者。（2）彌漫型肝癌者。（3）門靜脈主干癌栓者。（4）腫瘤體積超過全肝70%者。

1.2研究對(duì)象 采用整群抽樣法，選取2012年10月—2013年10月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入病房住院的符合上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者272例，其中男246例，女26例；年齡35～81歲，平均 （55.5 ±11.5）歲；患者應(yīng)用碘化油注射液劑量為2～40 ml，平均 （10.4±8.2）ml。

1.3觀察指標(biāo) 觀察患者TACE后惡心嘔吐情況，記錄患者年齡、性別、腫瘤是否轉(zhuǎn)移、腫瘤大小、碘化油注射液劑量、疼痛程度、疼痛時(shí)間、介入手術(shù)次數(shù)、發(fā)熱程度、發(fā)熱天數(shù)、有無腹脹。

1.4判斷標(biāo)準(zhǔn) 患者的惡心嘔吐程度采用惡心程度語言描述分級(jí)（NVSD）［4］：0級(jí)為無惡心嘔吐；1級(jí)為僅有惡心；2級(jí)為嘔吐或嚴(yán)重惡心伴嘔吐。患者疼痛時(shí)間以天為單位計(jì)算；腹脹根據(jù)患者主訴，采用是與否的記錄方式。患者疼痛程度采用主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS法）［5］：0級(jí)為無疼痛；Ⅰ級(jí)為輕度疼痛，有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠不受干擾；Ⅱ級(jí)為中度疼痛，疼痛明顯，不能忍受，要求使用鎮(zhèn)痛藥，睡眠受干擾；Ⅲ級(jí)為重度疼痛，疼痛劇烈，不能忍受，必須使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動(dòng)體位等?；颊甙l(fā)熱程度采用腋溫測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)［6］：低熱為＜38℃，中等熱為38～39℃，高熱為＞39～41℃，超高熱為＞41℃。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩變量間關(guān)系采用Spearman秩相關(guān)分析；TACE后惡心嘔吐非化療影響因素采用多因素Logistic回歸分析，采取自變量進(jìn)入法，設(shè)定進(jìn)入方程的標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為P＞0.1［7］，結(jié)構(gòu)方程的擬合情況使用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)；采用結(jié)構(gòu)方程模型分析軟件Amos 7.0建立結(jié)構(gòu)方程。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者TACE后惡心嘔吐情況 272例患者中NVSD分級(jí)為0級(jí)169例（占62.1%），1級(jí)59例（占21.7%），2級(jí)44例（占16.2%）。

2.2影響因素與患者TACE后惡心嘔吐的相關(guān)性分析 年齡與惡心嘔吐呈負(fù)相關(guān)（r=-0.217，P＜0.05），疼痛程度、疼痛時(shí)間、腹脹與惡心嘔吐呈正相關(guān)（r=0.333、0.538、0.188，P＜0.05）。

2.3患者TACE后惡心嘔吐影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生惡心嘔吐為因變量（不發(fā)生=1，發(fā)生=2），以年齡、性別 （男=1，女=2）、腫瘤是否轉(zhuǎn)移（無轉(zhuǎn)移=1，轉(zhuǎn)移=2）、腫瘤大?。ǎ? cm=1，5～10 cm=2，11～15 cm=3，＞15 cm=4，小多發(fā)= 5）、碘化油注射液劑量、疼痛程度 （0級(jí)=1，Ⅰ級(jí)= 2，Ⅱ級(jí)=3，Ⅲ級(jí)=4）、疼痛時(shí)間、介入手術(shù)次數(shù)、發(fā)熱程度（低熱=1，中等熱=2，高熱=3，超高熱=4）、發(fā)熱天數(shù)、腹脹情況（無腹脹=1，腹脹=2）為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。回歸方程擬合度較好，適合進(jìn)行回歸分析 （χ2=8.551，P=0.382）。結(jié)果顯示，年齡高為患者TACE后惡心嘔吐的保護(hù)因素，疼痛時(shí)間長、有腹脹為患者TACE后惡心嘔吐的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，見表1）。

2.4患者年齡、疼痛時(shí)間、腹脹與TACE后惡心嘔吐的結(jié)構(gòu)方程模型 根據(jù)研究結(jié)果建立模型假設(shè)，采用最大似然法對(duì)初始模型進(jìn)行擬合修正，最終模型的擬合情況較好 （χ2=4.397，P=0.111，2/df=2.198），其余模型評(píng)價(jià)指數(shù)見表2。通過指標(biāo)界定和指標(biāo)檢驗(yàn)后得出模型。疼痛因素對(duì)惡心嘔吐有直接正向效應(yīng)（β=0.42，P＜0.01），惡心嘔吐對(duì)腹脹有直接正向效應(yīng)（β= 0.77，P＜0.01）；年齡對(duì)疼痛有負(fù)向效應(yīng) （β=-0.01，P=0.072），對(duì)腹脹有正向效應(yīng) （β=0.01，P= 0.069）；年齡及腹脹對(duì)惡心嘔吐的效應(yīng)均不顯著（P＞0.05，見圖1）。

表2　肝癌患者年齡、疼痛時(shí)間、腹脹與惡心嘔吐的關(guān)系模型評(píng)價(jià)指數(shù)Table 2 The relational model rating index of patient age，duration of pain，bloating and nausea and vomiting

圖1　肝癌患者年齡、疼痛時(shí)間、腹脹與惡心嘔吐的關(guān)系路徑圖Figure 1 The relationship path graph of patient age，duration of pain，bloating and nausea and vomiting

3　討論

本研究中肝癌患者TACE后惡心嘔吐發(fā)生率為37.9%，這與既往虞仁和等［7］的研究結(jié)果相似。肝癌患者TACE后惡心嘔吐發(fā)生率較高，已成為其主要困擾之一。幫助患者降低或緩解惡心嘔吐等腫瘤治療的不良反應(yīng)，是保證治療順利進(jìn)行以及提高腫瘤患者生活質(zhì)量的重要內(nèi)容。目前研究普遍認(rèn)為，TACE過程中使用大量化療藥物及對(duì)比劑具有毒性作用，易引發(fā)患者惡心；此外，TACE過程中插管時(shí)藥物推注速度過快、藥物積聚過多反流至胃、十二指腸動(dòng)脈，造成胃十二指腸炎或潰瘍，也是導(dǎo)致患者嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)，如惡心嘔吐、呃逆等的重要原因［8］。本研究選擇應(yīng)用同一劑量化療藥物的肝癌患者。研究發(fā)現(xiàn)，肝癌患者TACE后惡心嘔吐的發(fā)生與年齡、疼痛程度、疼痛時(shí)間以及腹脹呈明顯相關(guān)性。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡與肝癌患者TACE后惡心嘔吐的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，年齡高是肝癌患者TACE后發(fā)生惡心嘔吐的保護(hù)因素，提示隨著年齡增長，發(fā)生惡心嘔吐的程度較輕。其原因可能與以下方面有關(guān)：（1）腫瘤患者的惡心嘔吐與患者的精神狀態(tài)、心理因素等有密切關(guān)系［9］；相對(duì)年輕患者，老年患者的心理應(yīng)對(duì)更為積極［10］，能夠面對(duì)自己的疾病，對(duì)患病的心理反應(yīng)優(yōu)于年輕患者。（2）隨著年齡的增長，人的生理功能逐漸衰退，對(duì)各種理化因素的刺激反應(yīng)不敏感，惡心嘔吐等反射不強(qiáng)烈。

疼痛以及惡心嘔吐是患者TACE后常見不良反應(yīng)。本研究對(duì)疼痛因素的考察主要從患者疼痛程度以及疼痛時(shí)間兩方面進(jìn)行，這兩個(gè)疼痛指標(biāo)均與TACE后惡心嘔吐的發(fā)生呈正相關(guān)。在構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型中發(fā)現(xiàn)，疼痛對(duì)惡心嘔吐有顯著直接正向效應(yīng)，提示疼痛程度高、疼痛持續(xù)時(shí)間長的患者發(fā)生惡心嘔吐的可能性大。惡心嘔吐的發(fā)生是由于刺激嘔吐中樞而引起的一種復(fù)雜反射過程的結(jié)果。不同個(gè)體對(duì)介入治療的耐受程度以及對(duì)藥物的反應(yīng)有明顯差異，總體癥狀自我感受較敏感的個(gè)體對(duì)理化因素的刺激反應(yīng)也較強(qiáng)烈，因此可能會(huì)有相對(duì)較重的惡心嘔吐以及疼痛表現(xiàn)。此外，TACE后患者的疼痛可能是由使用栓塞劑使血管阻斷、痙攣導(dǎo)致靶器官和瘤體周圍組織急性缺血以及治療后腫瘤壞死導(dǎo)致所在器官腫脹、被膜壓力增高或病灶壞死釋放致痛炎性遞質(zhì)、水腫牽拉腫塊包膜等因素所引發(fā)［11］。由于肝臟是人體重要消化和內(nèi)分泌器官，肝區(qū)的疼痛以及嚴(yán)重不適，可引發(fā)一系列消化道癥狀，如惡心嘔吐的發(fā)生［12］。

本研究發(fā)現(xiàn)，TACE后惡心嘔吐和腹脹的關(guān)系密切，提示患者在發(fā)生惡心嘔吐時(shí)可能會(huì)有腹脹的表現(xiàn)。這可能與下列因素有關(guān)：（1）患者在發(fā)生惡心嘔吐時(shí)為了緩解這一不適癥狀可能會(huì)采用大喘氣、用力屏氣或經(jīng)口呼吸的方式，造成胃內(nèi)大量氣體的積存；（2）患者術(shù)后由于惡心嘔吐、疼痛等不適，不愿進(jìn)行活動(dòng)，使腸蠕動(dòng)的恢復(fù)減慢，食物消化速度減緩，未被消化的胃內(nèi)食物腐敗產(chǎn)生大量氣體，增加了腹脹；（3）一些患者術(shù)后由于惡心嘔吐，食欲較差，而為了補(bǔ)充能量及保護(hù)胃黏膜，常選擇進(jìn)食牛奶、豆?jié){、糖水等食品，這些均為容易產(chǎn)氣的食物。

總之，TACE后的惡心嘔吐是困擾肝癌患者的重要問題，其發(fā)生是多因素共同作用和互相影響的結(jié)果。對(duì)這些非化療影響因素的分析，有助于從多角度解釋患者惡心嘔吐產(chǎn)生的原因。針對(duì)上述非化療因素展開預(yù)防和護(hù)理工作，可以幫助患者順利完成治療，提高肝癌患者的生活質(zhì)量和治療依從性。本研究僅對(duì)部分可能影響TACE后惡心嘔吐的因素進(jìn)行研究，然而人體是生理、心理、社會(huì)多因素影響的綜合體，患者惡心嘔吐的發(fā)生還可能受心理因素、社會(huì)支持、飲食與營養(yǎng)等因素的影響。而上述因素本次研究未納入觀察，因此還有待于進(jìn)一步研究和分析。

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（本文編輯：李婷婷）

Non-chemotherapy Influence Factors for Nausea and Vomiting among Hepatocellular Carcinoma Patients afterTransarterial Chemoembolization

ZANG Shuang，XU Yang.School of Nursing，China Medical University，Shenyang 110001，China

Objective To analyse non-chemotherapy influence factors for nausea and vomiting among hepatic carcinoma patients after transarterial chemoembolization（TACE）.Methods According to Inclusion and exclusion criteria，272 hepatic carcinoma patients who were admitted to Intervention Ward of First Hospital Affiliated to China Medical University from October 2012 to October 2013，were selected as study subjects.Age，gender，neoplasm metastasis，tumor size，dose of iodinated oil injection，pain degree，duration of pain，the number of interventional operation，fever degree，duration of fever，and abdominal distension of patients were recorded，the relationship between the above indicators and nausea and vomiting after TACE was analysed.Results 272 cases were graded using NVSD classification system，169 cases（62.1%）were grade 0，59 （21.7%）were grade 1，44（16.2%）were grade 2.Age was negatively correlated with nausea and vomiting（r=-0.217，P ＜0.05）；pain degree，duration of pain，abdominal distension were negatively correlated with nausea and vomiting，respectively（r=0.333，0.538，0.188，P＜0.05）.According to multivariate Logistic regression analysis results，advanced age was protective factors for nausea and vomiting after TACE〔OR=0.916，95%CI（0.841，0.998），P=0.044〕；both long duration of pain and abdominal distension were independent protective factors for nausea and vomiting after TACE〔OR= 373.019，95%CI（8.197，16 974.798），P=0.002；OR=3.677，95%CI（1.064，12.702），P=0.040〕.Factorsabout pain had positive direct influence on nausea and vomiting（β=0.42，P＜0.01），nausea and vomiting had direct positive direct influence on abdominal distension（β=0.77，P＜0.01）；age had negative influence on pain（β=-0.01，P=0.072），while age had positive influence on abdominal distension（β=0.01，P=0.069）；the effects of age and abdominal distension on nausea and vomiting were not significant（P＞0.05）.Conclusion Age，duration of pain and abdominal distension have influence on occurence of nausea and vomiting among hepatic carcinoma patients，the occurrence of nausea and vomiting among hepatic carcinoma patients after TACE is the result of multiple factors.

Liver neoplasms；Transarterial chemoembolization；Postoperative nausea and vomiting；Influence factors

R 735.7

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.03.014

遼寧省科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目（2013225021）

110001遼寧省沈陽市，中國醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院（臧爽）；中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入病房（徐陽）

徐陽，110001遼寧省沈陽市，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入病房；E-mail：xuyangzgyd@163.com

2014-07-21；

2014-11-21）