法洛四聯(lián)癥根治術(shù)術(shù)中血液保護(hù)策略

夏克何 鄧霖楠 李偉

法洛四聯(lián)癥根治術(shù)術(shù)中血液保護(hù)策略

夏克何 鄧霖楠 李偉

作者單位：010000 內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心血管病中心

目的 探討法洛四聯(lián)癥心內(nèi)直視手術(shù)中的血液保護(hù)方法。方法 分析2010年1月至2014年5月我院75例法洛四聯(lián)癥根治術(shù)患者資料。按我院開始行血液保護(hù)措施時(shí)間將患者分為2組，對照組（31例）和血液保護(hù)組（44例），兩組患者采用常規(guī)預(yù)充方法。血液保護(hù)組預(yù)計(jì)體外循環(huán)（ECC）轉(zhuǎn)流中紅細(xì)胞壓積（HCT）＞30%時(shí)，經(jīng)腔靜脈插管放血，轉(zhuǎn)流中維持HCT 25%，停機(jī)后給予改良超濾提高HCT至30%，并保持體溫35℃～36℃；對照組HCT＞30%不予處理，停機(jī)后HCT＜30%給予輸注紅細(xì)胞懸液。比較兩組患者體外循環(huán)預(yù)充用血量和預(yù)充用血漿量、血紅蛋白（Hb）、膠體滲透壓（COP）、乳酸值（Lac）、尿液顏色等。結(jié)果 所有患者均痊愈出院，無嚴(yán)重臟器損害。預(yù)充用血量對照組明顯高于血液保護(hù)組（180.0 ml比121.4 ml，P＜0.05），但預(yù)充用血漿量兩組患者比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。轉(zhuǎn)中Hb、COP及轉(zhuǎn)后Hb兩組患者比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（115.5 ml比 121.5 ml，P＞0.05），轉(zhuǎn)后血液保護(hù)組 COP高于對照組（P＜0.05），但轉(zhuǎn)后血液保護(hù)組Lac明顯低于對照組（P＜0.05），對照組出現(xiàn)血紅蛋白尿比例高于血液保護(hù)組（P＜0.05）。結(jié)論 法洛四聯(lián)癥手術(shù)中綜合應(yīng)用血液保護(hù)措施安全可行，能有效減少圍術(shù)期用血量，有利于患者恢復(fù)。

法洛四聯(lián)癥；心臟手術(shù)；血液保護(hù)

法洛四聯(lián)癥（tetralogy of fallot，TOF）是一種常見的發(fā)紺型先天性心臟病，患者由于長期缺氧造成血紅蛋白代償性升高、血漿及凝血因子缺乏、血小板功能低下，加上手術(shù)時(shí)間長，體外循環(huán)造成血液破壞，患者術(shù)后常常出現(xiàn)凝血功能障礙。我院2011年12月開始對TOF患者進(jìn)行綜合性血液保護(hù)措施，取得了良好效果，現(xiàn)將治療體會總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例均為2010年1月至2014年5月在我院實(shí)施手術(shù)的TOF患者，按手術(shù)時(shí)間分為兩組：對照組為2010年1月至2011年11月病例，共31例，年齡6個(gè)月至42歲，男性18例，女性13例，體重6.5～52.0 kg，術(shù)前血紅蛋白88～236 g/L。血液保護(hù)組為2011年12月至2014年5月病例，男性24例，女性20例，年齡6個(gè)月至45歲，體重6.5～55.0 kg，術(shù)前血紅蛋白 86～215 g/L。所有患者術(shù)前都有活動(dòng)后發(fā)紺、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，心臟超聲及CT檢查診斷為法洛四聯(lián)癥。本研究已通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者采用經(jīng)口氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2），經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓（ABP），麻醉誘導(dǎo)用咪唑安定 0.05 mg/kg、依托咪酯 0.3 mg/kg、芬太尼 10 μg/kg、羅庫溴銨 0.6～1.2 mg/kg靜脈注射，氣管插管后行機(jī)械通氣，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管測中心靜脈壓（CVP），術(shù)中間斷靜脈注射芬太尼 5～10 μg·kg-1·h-1、哌庫溴銨0.05 mg·kg-1·h-1，以及間斷吸入 0.5%～2.5%七氟醚，維持麻醉深度和肌肉松弛。血液保護(hù)組麻醉誘導(dǎo)后靜脈滴注氨甲環(huán)酸15 mg/kg。

1.3 體外循環(huán)管理方法 兩組患者均在中低溫28℃～32℃下完成手術(shù)，體外循環(huán)采用Sarns 8000人工心肺機(jī)和膜式氧合器，預(yù)充方案為復(fù)方電解質(zhì)注射液（勃脈力-A，百特，美國）與6%羥乙基淀粉130/0.4（萬汶，德國費(fèi)森尤斯卡比）比例1∶2預(yù)充，轉(zhuǎn)流中紅細(xì)胞壓積（Hct）＜25%者，加入紅細(xì)胞懸液，膠體滲透壓（COP）＜14 mmol/L時(shí)，加入血漿。血液保護(hù)組體外循環(huán)動(dòng)靜脈插管建立后，根據(jù)患者術(shù)前血紅蛋白水平，預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)中Hct＞30%者，經(jīng)腔靜脈插管放血，維持體外循環(huán)轉(zhuǎn)流中Hct 25%，同時(shí)經(jīng)主動(dòng)脈插管輸入等量預(yù)充液，停機(jī)后改良超濾提高Hct至30%，并用變溫毯保溫，維持肛溫35℃～36℃。對照組轉(zhuǎn)流中Hct＞30%不做特殊處理，停機(jī)后Hct＜30%者，給予紅細(xì)胞懸液輸注。兩組患者術(shù)中維持平均動(dòng)脈壓（MAP）50～80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、轉(zhuǎn)流時(shí)間、平均動(dòng)脈壓（MAP）、平均流量、預(yù)充血量、預(yù)充血漿量、轉(zhuǎn)中和轉(zhuǎn)后血紅蛋白（Hb）、轉(zhuǎn)后血乳酸（Lac）、轉(zhuǎn)中和轉(zhuǎn)后COP、術(shù)后尿液顏色。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、體重、術(shù)前血紅蛋白等一般情況比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

兩組患者術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、總轉(zhuǎn)流時(shí)間、平均壓、平均流量比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；預(yù)充用血量對照組明顯高于血液保護(hù)組（P＜0.05）；預(yù)充用血漿量兩組未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

轉(zhuǎn)中Hb和COP、轉(zhuǎn)后Hb兩組患者比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；轉(zhuǎn)后血液保護(hù)組COP高于對照組（P＜0.05）；轉(zhuǎn)后Lac值血液保護(hù)組明顯低于對照組（P＜0.05）；對照組出現(xiàn)血紅蛋白尿例數(shù)明顯多于血液保護(hù)組（P＜0.05）。見表2。

表1 體外循環(huán)中循環(huán)指標(biāo)（±s）

表1 體外循環(huán)中循環(huán)指標(biāo)（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別 阻斷時(shí)間（min） 總轉(zhuǎn)流時(shí)間（min） 平均壓（mm Hg） 平均流量（L/min） 預(yù)充血量（ml） 預(yù)充漿量（ml）對照組 46.2±14.5 78.4±19.5 41.0±5.5 2.5±0.7 180.0±75.5 125.5±80.5血液保護(hù)組 44.1±13.7 76.6±18.0 43.0±7.0 2.6±1.1 121.4±54.2a 115.5±92.0

表2 體外循環(huán)中內(nèi)環(huán)境監(jiān)測指標(biāo)（±s）

表2 體外循環(huán)中內(nèi)環(huán)境監(jiān)測指標(biāo)（±s）

注：Hb：血紅蛋白；COP：膠體滲透壓；Lac：血乳酸。 與對照組比較，aP＜0.05

尿色（例）轉(zhuǎn)中 轉(zhuǎn)后 轉(zhuǎn)中 轉(zhuǎn)后 清 紅對照組 10.6±0.8 9.2±2.6 14.6±2.4 14.8±1.5 1.5±1.5 23 8血液保護(hù)組 9.3±1.9 10.5±1.4 15.0±2.1 16.2±2.1a 1.2±0.8a 42 2a組別 Hb（g/L） COP（mmol/L） 轉(zhuǎn)后Lac（mmol/L）

3 討論

法洛四聯(lián)癥是最常見的發(fā)紺型先天性心臟病，患者由于慢性缺氧，紅細(xì)胞異常增生，凝血功能差，術(shù)后滲血多，圍術(shù)期實(shí)施嚴(yán)密的血液保護(hù)措施可以減少患者的輸血量[1]，降低并發(fā)癥，有利于患者康復(fù)。結(jié)合我們自己的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為主要有以下方面應(yīng)引起注意。

控制手術(shù)引起的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，避免術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)。合適的麻醉深度是降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的重要方法，配合控制性降壓，可以有效減少圍術(shù)期輸血量。據(jù)報(bào)道，控制性降壓可減少失血30%。但控制性降壓必須建立在適當(dāng)?shù)难萘炕A(chǔ)上[2]，否則會導(dǎo)致頑固性低血壓及重要臟器缺血。行控制性降壓患者，可以在麻醉后輸入人工膠體液。此方法應(yīng)嚴(yán)格選擇患者，禁忌證包括合并冠狀動(dòng)脈疾病、充血性心力衰竭和明顯的腦血管疾病。

體外循環(huán)的血液稀釋是建立在機(jī)體氧供需平衡基礎(chǔ)上的，對TOF患者，血液稀釋可以降低外周血液黏稠度和外周血管阻力，有利于改善微循環(huán)氧供[3]。文獻(xiàn)報(bào)道，在機(jī)體血容量足夠的前提下，Hct不低于20%即可向組織細(xì)胞提供足夠的氧，維持代謝平衡[4]。對血液保護(hù)組中預(yù)計(jì)術(shù)中Hct＞30%者，我們常規(guī)在體外循環(huán)動(dòng)靜脈插管建立后經(jīng)靜脈回流放血，同時(shí)經(jīng)動(dòng)脈插管輸入等量預(yù)充液，這樣避免了傳統(tǒng)的麻醉放血引起的低血壓發(fā)生，而且經(jīng)體外插管早期放血能保存血液中凝血因子，可以為術(shù)后提供高質(zhì)量的自體血，增強(qiáng)凝血功能，減少術(shù)后出血[5]。然而過度的血液稀釋可使血漿白蛋白濃度和膠體滲透壓明顯降低，導(dǎo)致組織間隙水腫和有效循環(huán)血量不足，嚴(yán)重者可導(dǎo)致器官功能紊亂[6]。為了避免這一情況發(fā)生，我們常規(guī)監(jiān)測COP，當(dāng)COP低于14 mmol/L時(shí)[7]，加入血漿以提高COP；盡量縮短體外循環(huán)管道長度，減少體外循環(huán)管道預(yù)充容積增加引起的過度稀釋[8]；體外循環(huán)轉(zhuǎn)流后使用改良超濾是迅速提高COP的手段之一。與對照組相比，血液保護(hù)組轉(zhuǎn)后COP更接近正常水平[9]，且發(fā)生血紅蛋白尿比例明顯少于對照組，表明術(shù)中血液稀釋合適，組織灌注良好[10]。

氨甲環(huán)酸是一種氨基酸類化合物，能競爭性抑制纖溶酶原激活，進(jìn)而保護(hù)血小板，有效減少術(shù)后出血。血小板黏附功能和數(shù)量與D二聚體含量存在負(fù)相關(guān)，即纖溶酶活性水平越高，則黏附功能和數(shù)量下降越明顯[11]。國內(nèi)近幾年對其研究表明，氨甲環(huán)酸能充分抑制體外循環(huán)中纖溶系統(tǒng)激活，減少術(shù)后出血37%～60%。

手術(shù)室內(nèi)溫度較低（20℃～24℃）可使全麻患者低體溫的發(fā)生率高達(dá)50%，而溫度在26℃時(shí)其發(fā)生率僅10%[12]，低溫還可來自輸注冷液體或血液制品。因?yàn)轶w內(nèi)酶的活性在37℃時(shí)最強(qiáng)，所以低體溫患者常發(fā)生凝血功能異常[13]。體溫降到18℃～26℃以下時(shí)外周血小板計(jì)數(shù)降低，低溫CPB中血小板聚集反應(yīng)明顯下降，所以我們在能保持外科手術(shù)視野和患者氧供氧耗平衡的情況下盡量避免深低溫。預(yù)防低溫的措施包括：在患者入手術(shù)室后手術(shù)室的溫度應(yīng)達(dá)到24℃～25℃，采用多種保溫措施如紅外輻射加熱或充氣保溫毯[1]；體外循環(huán)中復(fù)溫至肛溫35℃～36℃，并且加強(qiáng)保溫；輸同種血液制品或冷液體前復(fù)至常溫[14]。

綜上所述，對TOF發(fā)紺型心臟病患者，通過采用加強(qiáng)術(shù)中麻醉管理、降低機(jī)體應(yīng)激性、控制性降壓、體外循環(huán)前采血、血液稀釋及應(yīng)用抗纖溶藥物等措施，能有效減少庫血輸注量，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用，減少血液接觸傳染的機(jī)會，達(dá)到血液保護(hù)的目的，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

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Strategy of blood conservation in tetralogy of Fallot with cardiac surgery

XIA Ke-he，DENG Lin-nan，LI Wei.Department of Cardiovascular Center，the People′s Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region，Hohehot 010000，China

XIA Ke-he，E-mail：shark76@sina.com

ObjectiveTo explore the method of blood conservation for tetralogy of Fallot during the operation.Methods75 cases of tetralogy of Fallot accepted radical operation were divided into two groups：control group（n=31）and blood conservation group（n=44），according the beginning time of blood conservation from January 2010 to March 2014 in our hospital，both of the two groups

the regular priming method.Group blood conservation：blood was draining from the vena cava intubation when HCT＞30%and maintained hematocrit（HCT）25%during extracorporeal circulation（ECC），modified ultrafiltration was used to improve HCT to 30%and keep the temperature 35℃-36℃ after ECC.Group controlled：no treatment when HCT greater than 30%during ECC，red cell suspension was transfused if HCT＜30%after ECC.The priming volume of blood and plasma，hemoglobin（Hb），colloid osmotic pressure（COP），lactate（Lac）and urine of the Extracorporeal Circulation（ECC） were compared.ResultsAll cases recovered smoothly，and without severe organs damage.Priming volume of blood in the control group was significantly higher than that in blood conservation group （180.0 ml vs 121.4 ml，P＜0.05），but priming volume of plasma was no significant difference between the two groups（115.5 ml vs 121.5 ml，P＞0.05）.There were no differences among the two groups in Hb，COP during ECC（P＞0.05）.The COP was higher in blood conservation group，but the Lac was lower than that in control group after ECC（P＜0.05）.Frequency of Hemoglobinuria in the control group was higher than in the blood conservation group（P＜0.05）.ConclusionIt is safe and feasible for tetralogy of Fallot operation when the comprehensive blood conservation strategy is used，and can effectively reduce the perioperative transfusion，which is benefit for the patient′s recover.

Tetralogy of Fallot；Cardiac surgery；Blood conservation

夏克何，E-mail：shark76@sina.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.06.018

R654.2

B

1672-5301（2015）06-0552－04

2015-01-09）