三孔法腹腔鏡與開腹手術(shù)治療Ⅲ期結(jié)腸癌的臨床對照研究

趙紅旗 王麗芳 彭正 張鵬飛 呂俊生 楊建偉

（北京市順義區(qū)醫(yī)院普外二科 北京 101300）

結(jié)直腸癌是較常見的消化道惡性腫瘤，其好發(fā)部位為直腸及直腸與乙狀結(jié)腸交界處［1］。其發(fā)病率在目前我國消化道惡性腫瘤中居第三位，且隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，該疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢［2］。目前臨床治療該疾病主要采取的方法為手術(shù)治療，而且手術(shù)也是該疾病的唯一治愈手段。自1991年第一例結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)報道后，腹腔鏡開始廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸外科。本研究針對“三孔法”腹腔鏡根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹根治術(shù)在Ⅲ期結(jié)腸癌患者的臨床治療中近期療效進行客觀評價，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年1月至2012年12月肝膽外科收治的164例Ⅲ期結(jié)腸癌患者為研究對象，隨機將患者分為對照組和觀察組，其中對照組 82 例，男 47 例，女 35 例，平均年齡（56.2 ± 4.1）歲；觀察組 82例，男 49例，女 33例，平均年齡（55.1±3.8）歲。兩組患者在年齡、性別上差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 所有納入研究的患者在入院時均經(jīng)病理學檢查后確診為Ⅲ期結(jié)腸癌，且納入研究的所有患者均無心、肺、腎等實質(zhì)臟器的嚴重病變。排除“三孔法”腹腔鏡手術(shù)期間轉(zhuǎn)開腹術(shù)患者及腹部有既往手術(shù)史及消化道粘連患者。納入研究的所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 兩組患者術(shù)前均采用全麻［3］，并由同一組麻醉醫(yī)生完成。其中對照組患者采用開腹術(shù)。術(shù)前根據(jù)患者腫瘤的確切部位確定手術(shù)切口，并給與患者術(shù)前腸道準備，常規(guī)消毒后鋪方巾。開腹手術(shù)方法為：主刀醫(yī)生根據(jù)術(shù)前確定的手術(shù)切口作出約15 cm長的切口，然后分層剝離打開患者的腹腔，找到腫瘤所在腸段，并在腫瘤的近端對結(jié)腸進行結(jié)扎，注意操作過程中動作一定要輕，避免對患者的臟器造成損傷。然后沿結(jié)腸系膜的根部分離腸管并結(jié)扎，對患者的結(jié)腸腫瘤行全結(jié)腸系膜切除術(shù)。切除完成后立即對患者的腸道進行重建，尤其是遠端的腸管，應(yīng)保持在5 cm以上。腸道重建完成后徹底清洗切口并縫合腸系膜，然后依次縫合切口［4］。觀察組患者行“三孔法”腹腔鏡手術(shù)：一名助手負責術(shù)中調(diào)整患者的體位，扶鏡手負責觀察視野，手術(shù)由主刀醫(yī)生完成。首先建立氣腹，方法參照文獻［5］進行。觀察孔一般位于臍部，選定后插入直徑為10 mm的穿刺套管，然后依據(jù)患者腫瘤所在不同的部位，在患者腹壁的不同位置打孔。利用腫瘤定位建立三角模型并測算出手術(shù)過程中需解剖分離的范圍大小，然后在患者的左右側(cè)腹壁處插入約8 m m的穿刺套管。然后在腹腔鏡下確定腫瘤的具體位置和大小，將腫瘤近端腸管結(jié)扎。利用可吸收夾和鈦夾結(jié)扎血管，然后沿結(jié)腸系膜根部將腸管分離，行系膜切除術(shù)，并切除壞死腸管及腫瘤組織。關(guān)閉氣腹，移出切除的腫瘤組織及清掃的系膜及淋巴結(jié)，然后重建氣腹，行腸道重建，方法參照文獻［6］進行。

1.4 觀察指標 比較分析兩種手術(shù)方法手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后腸鳴音恢復時間以及住院時間，同時比較分析兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及3年生存率。

1.5 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，所有計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本 t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種手術(shù)術(shù)中指標比較 兩組患者在手術(shù)過程中手術(shù)時間、術(shù)中出血量及清掃淋巴結(jié)數(shù)量見表1，結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間明顯比對照組短，且術(shù)中出血量顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而兩組患者術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

2.2 兩種手術(shù)術(shù)后指標比較 兩組患者在手術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后腸鳴音恢復時間以及住院時間比較見表2。結(jié)果顯示，“三孔法”腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后腸鳴音恢復時間以及住院時間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

2.3 兩種手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后3年生存率比較 兩種手術(shù)方法術(shù)后患者并發(fā)切口疝、切口感染、肺部感染發(fā)生率及三年生存率差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），見表 3。

3 討 論

結(jié)腸癌是全球較為常見的消化道腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率均較高，且其死亡率呈逐年上升的趨勢［7］。有研究表明，高脂肪、高蛋白飲食與其發(fā)病密切相關(guān)［8］。而造成結(jié)腸癌死亡率逐年上升的原因一方面是由于其發(fā)病機制尚不清楚，另一方面由于多基因參與該疾病的進展，且這些基因如何調(diào)控該疾病進展的機制目前也尚處于基礎(chǔ)研究狀態(tài)。再者由于結(jié)腸癌發(fā)病癥狀經(jīng)常不夠典型，易與腸道其它疾病相混淆，這就造成了在診斷時經(jīng)常出現(xiàn)漏診。因此早期診斷以及及時治療的患者所占比例較低。所有這些因素均導致結(jié)腸癌患者經(jīng)常在確診時已經(jīng)是中晚期。而結(jié)腸癌到中晚期階段已經(jīng)嚴重影響到患者的日常生活質(zhì)量，同時也給患者帶來沉重的心理負擔。目前臨床對于中晚期結(jié)腸癌的治療主要采取的是以手術(shù)為主的綜合治療方法，開腹手術(shù)切除結(jié)腸腫瘤組織及清掃系膜淋巴結(jié)是較為常見的手術(shù)治療方法，但隨著腹腔鏡在腹部手術(shù)的廣泛利用，結(jié)腸癌的手術(shù)治療又多了一種選擇。

表1 兩種手術(shù)術(shù)中指標比較（）

表1 兩種手術(shù)術(shù)中指標比較（）

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表2 兩種手術(shù)術(shù)后指標比較（）

表2 兩種手術(shù)術(shù)后指標比較（）

組別 術(shù)后排氣時間(d) 術(shù)后下床活動時間(d) 術(shù)后腸鳴音恢復時間(d) 住院時間(d)對照組( =82) 4.8±1.6 5.1±1.8 2.8±0.9 14.5±2.8 n觀察組( =82) 3.5±1.3 4.2±1.4 1.9±0.7 8.9±2.1 t 5.7102 3.5739 7.1478 14.4886 P 0 0.00023 0 0 n

表3 兩種手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后3年生存率比較［n（%）］

自Jacobs等首次報道采用腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)后，經(jīng)過數(shù)十年的臨床發(fā)展改進，腹腔鏡手術(shù)對惡性腫瘤的根治療效也逐漸得到全世界外科學者的廣泛認同。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，其具有創(chuàng)口小，手術(shù)過程中患者痛苦減少，術(shù)后創(chuàng)口更美觀等優(yōu)點［9］。然而它的近期與遠期療效以及手術(shù)的安全性一直都具有爭議，特別是針對“三孔法”腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)兩種術(shù)式治療Ⅲ期結(jié)腸的近期效果、及遠期存活率和并發(fā)癥的缺乏相應(yīng)的臨床對照研究。因此本文采用回顧性分析的方法，將我院2010年1月至2012年12月收治的164例Ⅲ期結(jié)腸癌患者列為研究對象，對比分析傳統(tǒng)開腹手術(shù)和“三孔法”腹腔鏡手術(shù)根治Ⅲ期結(jié)腸癌手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后腸鳴音恢復時間以及住院時間的差別，同時比較分析兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及3年生存率。我們的結(jié)果顯示，“三孔法”腹腔鏡手術(shù)方法較開腹手術(shù)方法手術(shù)時間顯著縮短，術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后患者排氣時間、下床活動時間、術(shù)后腸鳴音恢復時間明顯提前，且住院時間顯著縮短。而兩種手術(shù)方法患者的并發(fā)癥及3年生存率則無明顯的差別。

綜上所述，“三孔法”腹腔鏡手術(shù)方法在Ⅲ期結(jié)腸癌根治術(shù)中具有優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的近期療效，能顯著地降低術(shù)中及術(shù)后對患者的損傷，提高患者的生活質(zhì)量，且遠期安全可靠，因此值得臨床廣泛推廣。

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［3］覃忠衛(wèi)，腹腔鏡直腸癌手術(shù)的研究進展［J］.右江民族醫(yī)學院學報， 2014，36（02）： 265－266.

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［5］阮翊，王勇，武洋.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療結(jié)腸癌臨床對比研究［J］.中國實用醫(yī)藥， 2012，7（29）： 100－102.

［6］林繼升.腹腔鏡手術(shù)治療老年晚期大腸癌合并轉(zhuǎn)移患者臨床分析［J］.海南醫(yī)學， 2013，24（16）： 2436－2437.

［7］孫麗麗.結(jié)腸癌發(fā)病風險的病例對照研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2013，51（27）： 130－134.

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［9］Kim， I.Y.， Kim B.R.Kim Y.W.The short－term and oncologic outcomes of laparoscopic versus open surgery for T4 colon cancer［G］.Surg Endosc， 2015.