鮑一笑：“小兒科”做出“大文章”

■ 肇暉

鮑一笑：“小兒科”做出“大文章”

■ 肇暉

鮑一笑，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。現(xiàn)任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒大內(nèi)科主任、兒大內(nèi)科教研室主任，衛(wèi)生部國家重點(diǎn)臨床?？啤氯A醫(yī)院兒童呼吸科主任，上海交通大學(xué)哮喘診治中心主任。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會委員，中華醫(yī)學(xué)會變態(tài)反應(yīng)學(xué)會委員，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會呼吸學(xué)組副組長，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會呼吸學(xué)組哮喘協(xié)作組組長。擅長兒童呼吸系統(tǒng)疾病的診治。兒童哮喘門診和哮喘管理工作國內(nèi)領(lǐng)先。以兒童哮喘的基因和信息化管理為研究方向，承擔(dān)多項國家自然基金、上海市科委重點(diǎn)/重大基金項目研究，在國內(nèi)外發(fā)表110篇論文，主編《兒童哮喘》、《兒童呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)展》等8本專著。

今年夏天，一則關(guān)于醫(yī)師資格考試的消息顯得格外刺眼，許多醫(yī)生看了之后都頓生寒意。該消息源于2015年 7 月 27 日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（以下簡稱“衛(wèi)計委”）醫(yī)師資格考試委員會辦公室下發(fā)的《關(guān)于醫(yī)師資格考試短線醫(yī)學(xué)專業(yè)加試專業(yè)內(nèi)容有關(guān)事項的通知》，其中提出為緩解院前急救和兒科崗位專業(yè)人員匱乏的現(xiàn)狀，2015 年起對這兩個崗位的專業(yè)人員開展相關(guān)專業(yè)內(nèi)容的加分考試。加試成績計入考生總成績，通過加試成績計入總成績才能達(dá)到合格線的人員，其獲得的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和執(zhí)業(yè)證書上須標(biāo)注“院前急救”或“兒科”字樣。有人說這是“變相降低兒科醫(yī)師的執(zhí)業(yè)門檻”，也有人說“兒科醫(yī)師被貼上了劣等標(biāo)簽”，各種不解和質(zhì)疑在醫(yī)療圈不絕于耳。兒科怎么了？兒科醫(yī)生怎樣能在這樣的環(huán)境下堅守住乏人喝彩的舞臺？帶著這些疑問，本刊專訪了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（以下簡稱“新華醫(yī)院”）兒大內(nèi)科主任鮑一笑教授。

小兒科之大難題

新華醫(yī)院是集醫(yī)教研于一體的一所綜合性三級甲等醫(yī)院，創(chuàng)建于1958年，是新中國成立以來上海自行設(shè)計建設(shè)的首家綜合性醫(yī)院。醫(yī)院傳統(tǒng)以兒科為特色，其兒科學(xué)的整體實(shí)力不同凡響，作為國家級重點(diǎn)學(xué)科、“211工程”重點(diǎn)學(xué)科，基本覆蓋了兒童心血管、兒童血液腫瘤、新生兒科、兒童保健、兒童呼吸、遺傳內(nèi)分泌代謝及兒外科等組成兒科學(xué)整個學(xué)科體系的各個亞專業(yè)。多個兒科亞專業(yè)均取得了令人矚目的成績。由新華醫(yī)院領(lǐng)銜的上海交通大學(xué)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變及小兒眼病診治中心、上海交通大學(xué)遺傳性皮膚病專病診治中心、上海交通大學(xué)哮喘診治中心、上海交通大學(xué)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良診治中心等專病診治中心都聲名遠(yuǎn)揚(yáng)。但即便是這樣一家擁有良好兒科資源優(yōu)勢的醫(yī)院，身為兒大內(nèi)科第八任主任的鮑一笑教授也坦言：“兒科想要留住人才，很難！”

看病難，看兒科最難。以新華醫(yī)院為例，每當(dāng)季節(jié)轉(zhuǎn)換或流感高發(fā)期，兒科門急診量立馬直線上升，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其接診能力，患兒、家長和醫(yī)護(hù)人員都苦不堪言。醫(yī)院里有這么一句話：“金眼科銀外科，又臟又累婦產(chǎn)科，吵吵鬧鬧小兒科?！比绻胍w驗(yàn)從早到晚沸騰著的至少80分貝的噪音，那么請到無論哪家兒童醫(yī)院的門急診室。在那里，焦急的家長總是把診室門口擠得水泄不通?；純焊鱾€都是家里的掌上明珠，家長們都希望醫(yī)生護(hù)士做到盡善盡美，容不得一點(diǎn)差錯。然而兒科也被稱為“啞科”，因?yàn)閮和簧朴诒磉_(dá)甚至不會說話，許多檢查手段又不被允許用于兒童，因此兒科醫(yī)生更需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識。一名醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)生要成長為一名可以獨(dú)立行醫(yī)的專職兒科醫(yī)生，至少需要10年時間。

數(shù)字也許能厘清現(xiàn)象的錯綜復(fù)雜。統(tǒng)計顯示，在美國，每千名兒童中擁有1.36名兒科醫(yī)生，在中國則僅為0.23名。若是比照發(fā)達(dá)國家標(biāo)準(zhǔn)，我國至少還缺20萬名兒科醫(yī)生。如果按照全國每年培養(yǎng)5 000名兒科醫(yī)生來算，需要40年才能補(bǔ)足缺口。全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師160萬人，在崗的兒科醫(yī)師卻只有6萬名，僅占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的4%，而他們所服務(wù)的兒童卻占全國總?cè)丝诘?0%。

兒科醫(yī)生的短缺與培養(yǎng)機(jī)制的缺失有很大關(guān)系。據(jù)了解，為了拓寬專業(yè)面，1998年教育部在《普通高等學(xué)校本科專業(yè)目錄》的調(diào)整中，明確于1999年起停止招生兒科專業(yè)。院校取消兒科學(xué)專業(yè)，事實(shí)上切斷了兒科醫(yī)師的穩(wěn)定來源和穩(wěn)定質(zhì)量，而新的兒科醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制又遲遲建立不起來。鮑教授告訴我們，“現(xiàn)在70多歲的兒科醫(yī)生還在看門診，接下來是60多歲、50多歲的醫(yī)生，再往后則出現(xiàn)了一個明顯的斷層。隨著二胎政策的出臺，一方面兒童人數(shù)在不斷增加，另一方面兒科醫(yī)生的數(shù)量在急劇減少，未來兒科人才緊缺的問題會更令人堪憂?！倍貕褐碌膬嚎漆t(yī)生盡管辛苦，但待遇卻較低，這都導(dǎo)致兒科醫(yī)生的缺口越來越大。這也使得國家衛(wèi)生管理部門不得不在醫(yī)師資格考試中變相采取加分政策，實(shí)屬無奈之舉。

小兒科之大病種

呼吸系統(tǒng)疾病可謂是兒童疾病中的“大病種”，無論是欣欣向榮的春夏，還是蕭瑟寒冷的秋冬，因患呼吸疾病到醫(yī)院就醫(yī)的小患者總是絡(luò)繹不絕。根據(jù)最近20年的3次針對14歲以下兒童的全國大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，1990年中國哮喘兒童發(fā)病率為1.09%，2000年時發(fā)病率約為1.97%，目前兒童哮喘在全國發(fā)病率已達(dá)到 3.02%，兒童哮喘發(fā)病率幾乎呈現(xiàn)每十年發(fā)病率上升1%的態(tài)勢，中國目前約有1 000萬哮喘兒童。其中，上海600多萬兒童中有50多萬患哮喘，哮喘發(fā)病率達(dá)到7.57%，位居全國之首。而且這個龐大數(shù)字并未停滯，依然在不斷增長。這不僅給家庭，更給醫(yī)療帶來了巨大壓力。

為何會患上哮喘？“歐美發(fā)達(dá)國家的兒童哮喘發(fā)病率更高，多在10%以上”，鮑教授解釋說，“哮喘發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，與免疫、神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌因素和遺傳學(xué)背景密切相關(guān)。哮喘是一個與遺傳密切相關(guān)的疾病，兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)哮喘患兒80%與遺傳有關(guān)，但遺傳不能夠解釋短時間內(nèi)哮喘患病率的迅速升高，環(huán)境和生活方式的變化可能是哮喘患病率迅速升高的主要原因?！?/p>

隨著工業(yè)化社會的進(jìn)程，全球大氣、水、土壤污染日益嚴(yán)重，食品、生活日用品的化學(xué)制劑越來越多，這些對于哮喘易感兒童都是極為不利的。一些空氣污染較重地區(qū)哮喘患病率很高，并且有可能與空氣中所含SO2濃度相關(guān)。吸煙母親的小兒中，哮喘患病率是普通小兒的2.5倍。城市化的生活使室內(nèi)活動的時間增多，空調(diào)、地毯的廣泛使用，寵物的大量飼養(yǎng)等因素，使室內(nèi)過敏原的密度增加，這些都可能促進(jìn)哮喘的發(fā)病。而根據(jù)哮喘發(fā)病的衛(wèi)生學(xué)說，在過于干凈的環(huán)境中兒童接觸病毒、細(xì)菌等感染原的機(jī)會減少，抗感染免疫能力降低，而過敏反應(yīng)增強(qiáng)，從而導(dǎo)致哮喘等過敏性疾病的發(fā)病增多。

鮑教授說，“兒童哮喘氣道慢性炎癥主要是過敏性炎癥，過敏性炎癥需要以激素為主的治療。目前，吸入激素作為最主要的治療方法。很多人擔(dān)心，長期使用激素，是否會影響孩子的生長發(fā)育？其實(shí)，不要擔(dān)心激素的應(yīng)用，因?yàn)橹委熛募に財z入量很小，對于兒童而言，每日只需要攝入100~200 μg，而且直接通過吸入進(jìn)入氣道，在氣道局部發(fā)揮強(qiáng)大的抗炎癥作用，而不作用于全身。經(jīng)過20多年嚴(yán)格的臨床研究，不影響孩子最后的身高。更重要的是吸入激素治療幾乎可以避免哮喘的急性發(fā)作，避免因長期氣道炎癥引起的氣道重塑和肺功能的不可逆損害?！?/p>

鮑教授多年來一直從事兒童哮喘方面的工作，在兒童哮喘的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作中都有杰出的貢獻(xiàn)，在兒童哮喘領(lǐng)域內(nèi)是首屈一指的領(lǐng)軍人物，他分析了哮喘難以控制的幾點(diǎn)主要因素：①患兒家長缺少對哮喘的認(rèn)知，哮喘知識的普及教育匱乏。哮喘需要長期控制，家長若不了解哮喘的誘因、自我監(jiān)測等方面知識，治療的依從性就低，則很難在日常生活中控制哮喘的發(fā)病，管理患兒的健康。②部分醫(yī)生本身對哮喘的認(rèn)識不夠，兒童哮喘尚未做到規(guī)范化治療。③醫(yī)生資源有限，患者就醫(yī)困難。哮喘患兒人數(shù)眾多，相對來講醫(yī)生數(shù)量過少，造成了患者就醫(yī)難。

為了解決以上這些問題，鮑教授一直不遺余力的多方努力。他認(rèn)為對于哮喘的控制要多管齊下：首先，要讓孩子盡量避免過敏源；第二，要加強(qiáng)教育，與患兒及家屬做好溝通，保證患兒的依從性；第三，要堅持合理使用藥物進(jìn)行治療；第四，醫(yī)生要對病情進(jìn)行跟蹤監(jiān)測；第五，要適時配合進(jìn)行脫敏治療。

鮑教授把控制和降低中國哮喘發(fā)病率作為理想和目標(biāo)，在兒童哮喘科普、醫(yī)療、研究等方面著手，盡其所能改變我國的兒童哮喘控制現(xiàn)狀。他在醫(yī)院創(chuàng)辦了哮喘學(xué)校，連續(xù)8年每季度一次對廣大哮喘患兒家長進(jìn)行科普教育，近年還通過微信平臺進(jìn)行科普教育。鮑教授每年舉辦與兒童哮喘相關(guān)的國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流，以此提高醫(yī)生診療、控制哮喘方面的能力和水平。他帶領(lǐng)團(tuán)隊全力規(guī)范化哮喘診療工作，每周一至周六皆有哮喘門診，年均接診哮喘患兒5萬人次。為了避免與小朋友上學(xué)時間發(fā)生沖突，鮑教授甚至自己親自上夜門診，為哮喘患者的隨訪提供方便。新華醫(yī)院的哮喘門診目前是全國規(guī)模最大、最規(guī)范的哮喘門診之一。為緩解患兒痛苦和家長壓力，鮑教授根據(jù)疾病和藥物特點(diǎn)，研究建立年幼兒童喘息治療方案——聯(lián)合降階梯方案，即口服、每天1次的治療方案。不但節(jié)省大量人力物力資源，同時效果顯著，在全國范圍內(nèi)得到了廣泛運(yùn)用和推廣。鮑教授在兒童哮喘科普方面的專著有10余本。2013年在香港與各國發(fā)起成立了亞洲兒科呼吸學(xué)會，這一舉措加強(qiáng)了亞洲國家兒科呼吸的學(xué)術(shù)交流。

小兒科之大協(xié)作

哮喘發(fā)病率逐年升高，而正規(guī)治療比例不到10%，其中的原因包括科普教育不足，?？漆t(yī)師不足、家長的依從性低等原因。如何解決這些問題？在鮑一笑看來，哮喘的防控不應(yīng)局限于傳統(tǒng)模式下醫(yī)患診室內(nèi)短暫交流，要改善兒童哮喘控制不力的因素，網(wǎng)絡(luò)信息化是一個非常重要的抓手。因此，他牽頭搭建了中國兒童哮喘咨詢管理大數(shù)據(jù)平臺。通過這個平臺，可達(dá)到教育、管理、規(guī)范化治療、大數(shù)據(jù)研究等多個目的，利用這個平臺也能解決中國兒童哮喘控制水平不高、臨床病例逐漸增加等問題。

鮑教授說，打造大數(shù)據(jù)平臺是因?yàn)楸M管我國兒童哮喘患者非常多，但很多研究結(jié)果往往都不理想。我國現(xiàn)有兒童哮喘相關(guān)的數(shù)據(jù)，大部分來源于國外循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果。而如今是信息化時代，憑借網(wǎng)絡(luò)獲得大數(shù)據(jù)，對哮喘相關(guān)問題進(jìn)行研究，尋找和分析中國兒童哮喘的規(guī)律，有助于兒童哮喘管理。

為了組建平臺，鮑教授首先牽頭在中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組內(nèi)建立了60家醫(yī)院構(gòu)成的兒童哮喘協(xié)作組，再推動每個省建立下屬協(xié)作組，形成由2 000多科室組成的全國哮喘防治網(wǎng)絡(luò)。協(xié)作組的成立，有助于建立與國內(nèi)外兒童哮喘專業(yè)的學(xué)術(shù)團(tuán)體和醫(yī)務(wù)人員的聯(lián)系和交往，快速更新專業(yè)信息，在培養(yǎng)優(yōu)秀兒童哮喘專業(yè)人才方面開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育以及?？漆t(yī)師培訓(xùn)。

從哮喘控制管理問題出發(fā)，鮑教授搭建的這個平臺讓醫(yī)生們有了網(wǎng)上工作室，里面有醫(yī)生介紹、患者病例登記、咨詢記錄等。他希望最終每個醫(yī)生手機(jī)里都有這樣的軟件，打開軟件能夠看到自己所有病人情況、數(shù)據(jù)和病人提出的問題，并連線病人給予回答。由于患者多、醫(yī)生少，資源有限、就診困難，通過網(wǎng)絡(luò)這種方式，醫(yī)生們可以實(shí)時地利用工作以外的課余時間，幫病人及時解決所咨詢的問題，大大增加醫(yī)生與患者接觸的時間和機(jī)會。還可適時對患者教育，提高患者對哮喘的認(rèn)知度和對藥物治療的依從性。若每晚解決20個病人的咨詢，一年就能解決7 000多人次的咨詢問題，這將有助于解決患者就醫(yī)難的問題。通過平臺還能把規(guī)范化治療方法發(fā)布給每一個醫(yī)生，提高規(guī)范治療的水平。這個平臺可解決患者及家長知識匱乏的問題，他們可以上網(wǎng)或登錄手機(jī)客戶端，通過閱讀醫(yī)生提供的科普知識接受教育。

如果1 000位醫(yī)生用這個平臺，一位醫(yī)生納入1 000個患者，就能獲得非常龐大的數(shù)據(jù)量，對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，就能夠獲得有關(guān)中國兒童哮喘的相關(guān)信息，解決中國兒童哮喘的有關(guān)問題。通過觀察管理、用藥情況、控制水平等，修訂中國兒童哮喘指南，推進(jìn)中國兒童哮喘管理提綱，提高哮喘控制水平。

小兒藥之大改進(jìn)

據(jù)第六次人口普查結(jié)果顯示，中國0~14歲人口占總?cè)丝诘?6.6%，兒科患病人數(shù)約占所有患病人數(shù)的20%。國家食藥監(jiān)局相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國3 500多種化學(xué)藥品制劑中，供兒童專用的不足60種，比例僅占1.7%，90%的藥品沒有兒童劑型。適宜兒童的劑型，例如粉末吸入劑、栓劑、糖漿劑、滴劑、氣霧劑等，所占的藥品品種數(shù)都很有限。

長期以來，兒童在接受治療和使用藥物時，常被當(dāng)作“縮小版的成人”?？赡艽蟛糠旨议L都有過“用藥靠掰，劑量靠猜”的經(jīng)歷。這樣的做法會帶來很多問題。首先，分劑量用藥可能造成藥品用量準(zhǔn)確性下降；其次，如果不按規(guī)格用藥，藥物因拆分會使其穩(wěn)定性下降；另外，分劑量用藥還會影響藥物的吸收和利用。

很多藥品說明書及有關(guān)文獻(xiàn)，都缺乏兒童用藥的安全性及有效性的資料。一些兒童藥品中也只是說明了兩歲以上兒童服藥的注意情況，而對于兩歲以下兒童往往沒有任何說明，或者只是一句簡單的“酌情用藥”或者“請遵醫(yī)囑”來一筆帶過。由于兒童處于生長發(fā)育時期，許多臟器尚未發(fā)育完善，兒童肝、腎的解毒和排泄功能以及血腦屏障的作用均不健全，對許多藥物的代謝、排泄和耐受性，使用不當(dāng)極易引起中毒。

鮑教授建議，兒科醫(yī)生在臨床用藥時要盡量遵守藥品說明書的規(guī)定，一定要熟悉藥物說明書對年齡適應(yīng)證、用法用量、不良反應(yīng)等信息的界定。目前超說明書用藥尚無法律法規(guī)規(guī)定，又沒有行業(yè)技術(shù)規(guī)范，為規(guī)避法律風(fēng)險，盡量不要超說明書用藥。制藥企業(yè)也應(yīng)多多傾聽臨床的需求，配合臨床需要適時調(diào)整說明書，比如將年齡適應(yīng)證前移1歲，就會給臨床醫(yī)生用藥提供更多選擇。

2014年5月30日國家衛(wèi)生計生委等六部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于保障兒童用藥的若干意見》，這是近十幾年來我國關(guān)于兒童用藥的首個綜合性指導(dǎo)文件。意見從鼓勵研發(fā)創(chuàng)制、加快申報審評、確保生產(chǎn)供應(yīng)、強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管、推動合理用藥等環(huán)節(jié)，對保障兒童用藥提出了具體要求。近年來，醫(yī)藥企業(yè)和相關(guān)科研機(jī)構(gòu)不斷加大對兒童藥品的研發(fā)和推廣力度，但受制于醫(yī)學(xué)倫理、資金成本等因素的限制，研發(fā)速度仍趕不上兒童的用藥需求。

談到兒童藥的開發(fā)，鮑教授覺得制藥企業(yè)大可不必費(fèi)盡心思研究治療疾病的創(chuàng)新，兒童疾病的病種大多與成人類似，不同的是兒童藥的劑型開發(fā)很重要。這方面可以多借鑒一些外資企業(yè)在細(xì)節(jié)上的先進(jìn)做法，以治療哮喘的吸入劑為例，某品牌藥只是增加一點(diǎn)藥物的氣味，就更利于家長確定藥物是否真正被患兒吸入，雖然只是細(xì)節(jié)上的改進(jìn)，但卻對保證患者用藥量提供很多方便。制藥企業(yè)設(shè)計兒童藥品的劑型、劑量時，應(yīng)充分考慮到兒童對藥品口感、氣味、形狀、服用便捷性等方面的特殊要求。

2015-08-28）