浙江省樂清市某醫(yī)院院后延續(xù)管理對(duì)腦卒中患者的干預(yù)效果評(píng)價(jià)

王 倬 張如夢(mèng) 鄭 珊 黃凌云 蔡旭琴 鄭海娣

浙江省樂清市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，樂清，325604

腦卒中是臨床常見的神經(jīng)科疾病，即使痊愈出院的患者仍需長(zhǎng)期或終身服藥，腦卒中具有高復(fù)發(fā)、高致殘、病程長(zhǎng)和病死率高的特點(diǎn)，給患者與家庭帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1-2］。近年來，浙江省樂清市某醫(yī)院逐漸重視出院患者的隨訪和服務(wù)，在督促腦卒中患者遵醫(yī)行為，增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)功能、改善生活質(zhì)量和預(yù)防骨質(zhì)疏松方面取得了可喜的效果。本院的腦卒中患者大多來自樂成鎮(zhèn)，以樂成鎮(zhèn)的腦卒中患者為例，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2010年3月-2014年4月浙江省樂清市某醫(yī)院入院并參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)(1995)》確診的137 例來自樂成鎮(zhèn)的腦卒中患者，根據(jù)出院時(shí)是否進(jìn)行出院后延續(xù)管理隨機(jī)分為2組:對(duì)照組65 例和觀察組72 例，所有受試者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):格拉斯哥昏迷量表評(píng)分≤8;生命體征不穩(wěn);合并有心力衰竭、呼吸衰竭等或其他嚴(yán)重疾病處于急性期者;嚴(yán)重的消化道出血;不配合治療和訓(xùn)練者。

1.2 研究方法

2組患者出院時(shí)均接受常規(guī)出院指導(dǎo)，觀察組在常規(guī)指導(dǎo)基礎(chǔ)上接受院外延續(xù)護(hù)理。院外延續(xù)護(hù)理的具體內(nèi)容如下。①組建腦卒中延續(xù)管理團(tuán)隊(duì)，由2名神經(jīng)科醫(yī)師、4 名健康教育護(hù)士組成，負(fù)責(zé)出院腦卒中患者延續(xù)管理。②建立腦卒中患者檔案，檔案包括患者姓名、性別、年齡、住址、職業(yè)與聯(lián)系電話等一般情況，以及入院評(píng)估、心理狀態(tài)、藥物治療、出院后的服藥、運(yùn)動(dòng)與生活情況等與治療相關(guān)的情況。每周由管理團(tuán)隊(duì)通過電話、郵件和上門隨訪等方式與患者及家屬溝通，了解患者疾病控制情況，提醒和督促患者按時(shí)按量服藥，每周對(duì)收集的信息進(jìn)行對(duì)比和總結(jié)，對(duì)病情不穩(wěn)定者，叮囑患者入院檢查，增加隨訪次數(shù)與頻率。③定期組織社區(qū)健康教育活動(dòng)，每月開展腦卒中主題活動(dòng)，針對(duì)腦卒中預(yù)防、發(fā)生發(fā)展、后遺癥、藥物治療的作用與副作用、患者心理和生活變化及家庭支持等重要項(xiàng)目，以游戲、多媒體講座、現(xiàn)場(chǎng)模擬、散發(fā)宣傳資料、有獎(jiǎng)問答和成功案例現(xiàn)身分享等多種方式協(xié)助患者建立和提高自我管理能力，耐心解答患者及家屬的疑問。每期活動(dòng)通過短信及電話方式督促家人陪同患者一起參加。④指標(biāo)檢測(cè)，檢測(cè)2組自出院至隨訪12 個(gè)月，進(jìn)行組間比較。包括神經(jīng)功能缺損評(píng)分總分45 分，評(píng)分越高說明神經(jīng)功能障礙越大［3］;運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分采用簡(jiǎn)化的Fugl-Meyer Assessment(FMA)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，總分100 分，評(píng)分越低說明運(yùn)動(dòng)功能越差［4］;日常生活能力評(píng)分，采用Barthd 指數(shù)評(píng)分，總分100 分，評(píng)分越低說明障礙越重［5］;骨質(zhì)疏松情況采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血檢測(cè)堿性磷酸酶和血鈣。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0 軟件包中，計(jì)量資料采用(±S)表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比(%)表示，組間比較采用組間方差分析或卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

2組受試者均為中老年人，對(duì)照組平均年齡為(65.3±8.7)歲、體重指數(shù)(22.1±1.4)kg/m2;觀察組平均年齡為(67.4±10.7)歲，體重指數(shù)(22.0±2.0)kg/m2。2組的男性患者較女性多，腦梗塞較腦出血多，受教育程度大多為高中以下。2組患者的一般情況無顯著差異(P＞0.05)。

2.2 兩組的腦神經(jīng)功能評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力和骨質(zhì)疏松情況比較

隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)，2組的腦神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)、日常生活能力與骨質(zhì)均有不同程度改善。自出院至6個(gè)月，2組的腦神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、日常生活能力和骨質(zhì)均無顯著差異(均P＞0.05)，出院后9-12 個(gè)月，與對(duì)照組比，觀察組的腦神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、日常生活能力和骨質(zhì)均明顯提高(均P＜0.05)，見表1。

3 討論

3.1 出院后延續(xù)管理可提高生活質(zhì)量并促進(jìn)身心健康

出院后延續(xù)管理對(duì)于腦卒中后運(yùn)動(dòng)及生活功能障礙患者具有重要的現(xiàn)實(shí)意義［6-9］。出院后延續(xù)管理的實(shí)質(zhì)在于出院后隨訪，是對(duì)病人住院治療延伸至病人回到家庭的服務(wù):設(shè)立管理團(tuán)隊(duì)，建立患者隨訪檔案，多方式定期進(jìn)行隨訪，定期在社區(qū)開展主題活動(dòng)，宣傳腦卒中的預(yù)防、治療并督促患者參與健康教育并堅(jiān)持出院后的康復(fù)訓(xùn)練。這一系列配套服務(wù)的目的在于讓出院的患者更理性認(rèn)識(shí)自己的健康問題，自發(fā)自覺地接受自我保健知識(shí)，達(dá)到提高生活質(zhì)量和促進(jìn)身心健康的目的［10-11］。

表1 2組腦神經(jīng)功能缺損、運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力和骨質(zhì)疏松情況比較

3.2 延續(xù)管理對(duì)骨質(zhì)疏松患者的運(yùn)動(dòng)和生活能力有較好的改善

雖然常規(guī)管理組在住院期間進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)訓(xùn)練效果很好，但出院后，很難僅依靠患者自身的意志力將訓(xùn)練延續(xù)到日常生活，對(duì)照組的患者大多數(shù)在“無為”狀況下享受到的“福利”僅持續(xù)了6 個(gè)月。兩個(gè)組別的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力出院6 個(gè)月內(nèi)均無明顯差異，但在隨訪6 個(gè)月至12 個(gè)月后，對(duì)照組的堿性磷酸酶和血鈣降低幅度高于延續(xù)管理組;對(duì)應(yīng)地，在運(yùn)動(dòng)功能方面，對(duì)照組從(50.9±15.4)升高至(55.7±18.1)，延續(xù)管理組同期從(54.8±14.2)升高至(62.7±17.3)，明顯高于對(duì)照組;在日常生活能力方面，對(duì)照組從(48.8±15.2)升高至(54.9±11.2)，延續(xù)管理組從(53.2±16.7)升高至(59.5±13.9)，明顯高于對(duì)照組，可見骨質(zhì)疏松的改善與運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力的提升是密切相關(guān)的，具體地說，骨質(zhì)疏松常見的癥狀是疼痛，甚至骨痛，因?yàn)榫米蚓昧?，患者因疼痛而不愿運(yùn)動(dòng)，生活能力則明顯降低，對(duì)家庭成員的依賴性更高。延續(xù)護(hù)理過程提供的運(yùn)動(dòng)處方在于鼓勵(lì)患者運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)中刺激骨組織降低鈣質(zhì)丟失程度，糾正患者采用健側(cè)替代患側(cè)活動(dòng)，緩解骨質(zhì)疏松，進(jìn)而改善運(yùn)動(dòng)和生活能力。

3.3 綜合性的延續(xù)管理使患者從精神方面收益明顯

在腦神經(jīng)功能缺損方面，隨訪12個(gè)月時(shí)，對(duì)照組高于延續(xù)管理組(14.8±4.1 vs.13.1±2.0)，可見延續(xù)管理這種綜合性的“外力”一定程度上比患者自身以及家人的“內(nèi)力”實(shí)施的協(xié)同效果使得患者中從精神方面明顯收益，提高了患者對(duì)延續(xù)管理的依從性和訓(xùn)練的積極性，促使患者逐漸進(jìn)入良性流程［12-15］。另一方面，出院后延續(xù)管理的專業(yè)性也體現(xiàn)在協(xié)調(diào)家庭內(nèi)部人際關(guān)系和分擔(dān)家庭照料的身心壓力方面，患者出院回家后，照料者除了日常的家務(wù)，還需要負(fù)擔(dān)患者的日常生活，外出活動(dòng)減少，容易產(chǎn)生心理疲勞和不滿，直接影響家庭心理健康。出院后的管理干預(yù)可降低患者對(duì)家庭主要照料者的依賴，幫助親友樹立對(duì)患者的正確態(tài)度，可及時(shí)糾正失調(diào)的家庭感情平衡［16-17］。

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