組配型長柄假體在不穩(wěn)定股骨假體周圍骨折中的應用

毛遠青 徐嘉煒 張經(jīng)緯 李慧武 朱振安

（上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院骨科上海市關節(jié)外科臨床醫(yī)學中心，上海200011）

隨著人工髖關節(jié)置換術的廣泛應用，臨床上發(fā)生股骨假體周圍骨折的患者越來越多[1-3]。位于假體柄和尖端的Vancouver B型占股骨假體周圍骨折的絕大多數(shù)（75%～87%）[4-6]，其中B2和B3型除骨折外還伴有假體不穩(wěn)定和骨缺損，需要在處理骨折的同時進行翻修術，是關節(jié)外科醫(yī)師面臨的最具挑戰(zhàn)性的問題之一。目前對于B2和B3型骨折的處理尚無統(tǒng)一標準，特別是對于股骨近端骨缺損明顯的病例，學者們有不同的選擇[7-10]。過去認為廣泛涂層單柄假體是處理此類骨折的理想選擇，但存在假體周圍骨吸收、前傾角和肢體長度不易控制、假體易下沉和手術操作困難等不足[11]。組配式假體可分別滿足遠近端髓腔差異的需要，還可調節(jié)長度和前傾角，減少手術操作難度[12-15]，已在股骨嚴重骨缺損的翻修術中獲得優(yōu)良效果[16,17]，因此越來越多的學者選擇組配式假體處理Vancouver B2和B3型假體周圍骨折。我科采用組配式假體處理B2和B3型假體周圍骨折25例，獲得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年6月至2012年7月，我科采用組配式假體處理人工髖關節(jié)置換術后不穩(wěn)定股骨假體周圍骨折25例，其中男9例，女16例，平均年齡（70.9±10.5）歲（48～87歲），根據(jù)Vancouver分型法[18]，B2型10例，B3型15例。骨折前人工髖關節(jié)置換術包括人工股骨頭置換術5例，初次全髖關節(jié)置換術19例，翻修術1例。有明確外傷史21例，術中骨折1例，伴有股骨柄假體斷裂4例。從骨折前人工髖關節(jié)置換術到發(fā)生骨折的平均時間為（8.8±5.1）年（2～19年，不包括術中骨折1例）。25例中17例同時進行了髖臼側處理，包括髖臼初次置換術5例和翻修術12例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備

術前常規(guī)評估患者的一般情況并排除感染。所有患者術前均拍攝骨盆正位、患側股骨全長正側位X線片。所有患者均進行髂骨最高點至脛骨結節(jié)薄層CT掃描和三維重建，以明確骨折累及范圍，評估假體周圍骨缺損的情況。根據(jù)CT測量假體柄在股骨遠端可能獲得的固定長度，判斷是否需要輔助性固定。常規(guī)準備各種材料和器械，包括翻修工具、各種假體、異體股骨頭、異體皮質骨板、環(huán)抱器、股骨大轉子接骨板（美國Zimmer公司提供）和捆扎帶、組配式髖關節(jié)系統(tǒng)（Modular Hip System，意大利Limma公司提供）等。

1.2.2 手術過程

所有患者均采取髖關節(jié)后外側入路，暴露髖關節(jié)及假體，明確假體是否松動、骨折累及范圍等。取出松動假體，徹底清除肉芽組織和界膜，在骨折遠端皮質完整處用捆扎帶預先環(huán)扎防止骨折劈裂加劇。用手銼開始擴銼髓腔，逐號增加直至達到內(nèi)皮質固定。安裝試模，確定假體在軸向和旋轉方向均穩(wěn)定，安裝股骨近端試模組件和試模頭，復位檢查肢體長度、偏心距和髖關節(jié)穩(wěn)定性。C型臂X線機進行正側位透視，觀察試模在髓腔內(nèi)獲得固定的長度，并確定無股骨前方皮質穿出。取出試模，安裝真正的假體，近端骨折塊復位，根據(jù)情況使用捆扎帶和（或）股骨大轉子接骨板固定于假體周圍。對于股骨近端無皮質支撐、遠端峽部固定未達到4 cm者，或者皮質菲薄疏松者，使用環(huán)抱器或異體骨板進一步加固固定，以增加遠端的工作長度。

1.2.3 術后處理

術后常規(guī)使用抗生素3 d，感染病例使用14 d，采用利伐沙班預防DVT。術后第3日開始助行器保護下半負重行走，從術后6周開始單拐保護下逐步增加負重行走，術后3個月完全負重行走。

1.3 隨訪計劃及評定指標

術后3、6、12個月及以后每年門診隨訪一次。采用Harris髖關節(jié)評分評價髖關節(jié)功能[6]。攝骨盆標準正位、股骨全長正側位X線片評價骨折愈合、假體穩(wěn)定性和骨缺損修復情況。股骨愈合定義為患者完全負重行走時無痛感、骨折局部無壓痛、在正側位X線片上骨折斷端有3～4個皮質間骨痂形成并連接通過[19,20]。根據(jù)有無假體下沉、假體柄尖端骨基周圍透亮線、假體位置偏移等判斷假體有無松動[21]。根據(jù)假體相對于解剖標志或內(nèi)固定物（如捆扎帶）有無移位觀察假體下沉情況[22]。

2 結果

25例全部獲得隨訪，平均隨訪（44.0±16.2）個月（12～84個月）。Harris評分由術前平均（22.3±6.2）分（7～31分）提高到末次隨訪時（85.2±5.0）分（70～91分）（P＜0.01）。本組患者無假體松動斷裂、嚴重的深靜脈血栓、血管神經(jīng)損傷等。1例患者術后8個月因外傷導致脫位，給予閉合復位皮牽引3周，至末次隨訪未發(fā)生再次脫位，Harris評分81分；1例患者術后2個月出現(xiàn)患髖深部感染，給予靜脈抗生素保護下保留假體、反復清創(chuàng)結合VSD持續(xù)負壓吸引處理3個月后感染完全控制；1例患者術后13個月因外傷導致假體柄以遠的Vancouver C型骨折，給予切開復位LISS接骨板螺釘內(nèi)固定，至末次隨訪（55個月）骨折均愈合，假體穩(wěn)定。

影像學檢查表明，本組患者骨折全部愈合（包括上述Vancouver C型的再骨折），平均愈合時間為術后（3.9±0.8）個月（3～8個月）（圖1、2）。假體平均下沉（1.0±0.6）mm（0～3 mm）。1例患者術后39個月出現(xiàn)股骨近端骨吸收，Bohm-Bischel分型為A型[23]，假體較術后2周下沉1 mm，至末次隨訪（72個月）假體穩(wěn)定無進一步下沉，患者未訴主觀不適，未進行外科干預。

3 討論

假體周圍骨折的治療目的是骨折復位并愈合、獲得穩(wěn)定的假體、早期功能鍛煉和盡量恢復患肢功能。因此治療中除了考慮骨折復位和固定外，還要考慮如何獲得一個穩(wěn)定的假體。

3.1 判斷假體穩(wěn)定性

圖1 患者，男，72歲，左側全髖關節(jié)置換術后5年，翻修術前X線片示Vancouver B2型骨折（A），采用組配型長柄假體翻修，使用股骨大轉子接骨板和捆扎帶固定，術后X線片示骨折完全復位，假體穩(wěn)定（B）

圖2 患者，男，58歲，右側人工股骨頭置換術后15年，翻修術前X線片示Vancouver B3型骨折，假體柄斷裂（A），采用組配型長柄假體翻修，植骨修復缺損，術后X線片示骨折愈合，假體穩(wěn)定，植骨愈合（B）

在假體周圍骨折中，判斷假體是否松動，不但決定具體的治療方法，更是手術成功的關鍵因素。對于假體穩(wěn)定的Vancouver B1型骨折，只進行切開復位內(nèi)固定；而對于假體松動的B2和B3型骨折，需要在固定復位骨折的同時進行翻修術。瑞典關節(jié)登記系統(tǒng)中B1型骨折的再手術率（30%）高于B2型（18.5%）[24,25]，原因是有些術前判斷為B1型的骨折在術中發(fā)現(xiàn)是B2型，由于沒有相應的準備，不得不再次手術。因此，對于假體穩(wěn)定性的判斷失誤是手術失敗的重要原因，確定假體的穩(wěn)定性極其重要。

骨折前的相關病史有助于判斷假體的穩(wěn)定性。如有腹股溝和大腿痛、不負重時關節(jié)活動疼痛和下肢進行性縮短，系列X線片對比存在假體下沉、透亮線、位置偏移、骨水泥殼斷裂、股骨柄尖端骨基周圍透亮線等，都是假體松動的具體表現(xiàn)[21]。此外，由于假體阻擋和隱匿性骨折的存在，有時X線片不能準確判斷骨折累及范圍和假體穩(wěn)定性，極易將B2型骨折錯誤地診斷為B1型骨折，造成術中措手不及，因此我們對于所有假體周圍骨折的患者均進行股骨全長薄層CT掃描。

需要強調的是，無論術前如何評估，骨折的類型和假體穩(wěn)定性都要等到術中才能做出最終判斷，因此我們對于假體周圍骨折的病例，在術前常規(guī)備齊翻修工具、各種假體和輔助固定器械。如術中證實確實為B1型骨折，直接進行復位內(nèi)固定，如為B2、B3型骨折，則進行更換假體的翻修術。

3.2 組配式假體的優(yōu)點

過去認為廣泛多孔涂層單柄假體是治療Vancouver B2和B3型骨折的理想選擇，但是存在長度和偏心距不易控制、易穿破股骨前方皮質、無法調整前傾角和假體易下沉等不足[11]。尤其是股骨近端骨溶解嚴重的病例，骨折遠近端的髓腔直徑差異大，需要不同直徑的假體，單柄假體無法滿足要求[26]。

組配式假體遠近端分開固定，相對于單柄假體的優(yōu)勢十分明顯：①便于控制旋轉、長度和偏心距；②組配式假體分別滿足遠近端髓腔的需要，與之更匹配，接近“個體化”；③遠端假體與髓腔匹配度高，軸向和旋轉穩(wěn)定性更好，所需界面固定長度小于單柄假體。而在實際操作中，由于手術難度低于單柄假體，組配式假體獲得的髓腔內(nèi)皮質固定的長度往往大于單柄假體，同時醫(yī)源性骨折的風險更低[12-14,27]。

翻修手術的隨訪結果表明，組配式假體的操作難度低、學習曲線短[13,28]，術中骨折發(fā)生率、機械失敗率、股骨近端骨量恢復程度等均優(yōu)于單柄假體[29-31]，在股骨嚴重骨缺損翻修中的成功率高達87%[16,17]，因此越來越多的學者選擇用組配式假體治療Vancouver B2和B3骨折。

3.3 松動假體的處理

在術中證實假體松動之后，首先取出松動假體，清理骨水泥和界膜，然后根據(jù)骨折的復雜性和股骨骨缺損的情況決定手術進程。原則是使假體在骨折遠端獲得4～6 cm的髓腔內(nèi)皮質接觸固定，使假體既獲得穩(wěn)定性，又可作為髓內(nèi)釘為骨折復位和固定提供依附。然后視骨折情況進行復位內(nèi)固定或將其包繞在股骨柄近端結合植骨修復骨缺損。

當股骨近端骨量較好、骨折塊少時，首先秉承骨折治療的原則進行復位和固定，然后植入假體。對于骨折粉碎、股骨近端嚴重骨缺損者，即使復位也無法支撐假體的情況，不同學者有不同選擇，包括異體皮質骨板或打壓植骨、近端結構性替代植骨或腫瘤型假體等[7-10]。本研究選擇組配式假體進行重建，暴露骨折部位，在骨折遠端股骨干完整處用捆扎帶預防性環(huán)扎，防止出現(xiàn)醫(yī)源性骨折或線性骨折劈裂擴大。用手擴髓腔減少皮質穿鑿風險，逐步擴大至皮質有效支撐和合理長度。直視下置入股骨柄，盡量復位近端粉碎骨塊，將其包繞至假體柄周圍，并用捆扎帶和（或）股骨大轉子接骨板固定，骨缺損處植骨修復。對于存在內(nèi)翻等畸形無法插入假體柄者，先進行截骨矯形，然后置入假體，內(nèi)固定加固保護。

假體的穩(wěn)定性依靠假體柄與髓腔內(nèi)皮質一定長度的貼附固定，一般要求4～6 cm。對于骨溶解累及峽部，無法獲得有效固定長度者，采取自主研發(fā)的鈦鎳記憶合金金屬環(huán)抱器，在假體柄尖端周圍進行中和固定保護，有效延長了股骨柄的固定長度。本組共使用環(huán)抱器7例，在末次隨訪中骨折均愈合，假體穩(wěn)定。

3.4 股骨假體周圍骨折的術后并發(fā)癥和死亡率

股骨假體周圍骨折術后的主要并發(fā)癥包括松動、骨折不愈合和感染，瑞典關節(jié)登記系統(tǒng)資料顯示18%的患者存在并發(fā)癥[32]。Tsiridis等[33]報道股骨假體周圍骨折的并發(fā)癥為12%～20%。Lindahl等[25]報道股骨假體周圍骨折的早期再手術率，術后12個月為10.4%，術后22個月為23%，因松動再手術率為13%。

股骨假體周圍骨折的術后死亡率總體較高。瑞典關節(jié)登記系統(tǒng)資料顯示，術后1周死亡率為1.2%，術后1年為9.4%[32]。Bhattacharyya等[34]隨訪的累及死亡率21%，其中術后1年死亡率為11%，與髖部骨折死亡率相似，高于初次置換術。對于B型骨折，切開復位內(nèi)固定的死亡率為33%，翻修后為12%，可能是翻修后可完全負重行走的原因。

本組病例采用組配型長柄假體治療不穩(wěn)定股骨假體周圍骨折，平均隨訪（44.0±16.2）個月（12～84個月），無死亡病例，骨折全部愈合。25例患者中有2例出現(xiàn)并發(fā)癥（8%），包括脫位和感染各1例。有2例患者接受再手術（8%），包括感染清創(chuàng)和其它部位骨折切開復位內(nèi)固定各1例。

綜上，采用組配型長柄假體治療不穩(wěn)定股骨假體周圍骨折的操作相對簡便、手術效果良好、并發(fā)癥少，是一種可以信賴的選擇。

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