要重視對反應(yīng)性低血糖的識病及管理

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

反應(yīng)性低血糖是指人體血液中葡萄糖濃度低于正常值范圍時引發(fā)的交感神經(jīng)興奮癥狀，可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。反應(yīng)性低血糖又稱為餐后低血糖，多發(fā)于年齡較輕的女性患者，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性的心慌、出汗、乏力以及“不自主”感。由于反應(yīng)性低血糖多出現(xiàn)在餐后的2-4小時，這個時段對于一般人來講，胃內(nèi)食物還沒有被完全排空，不應(yīng)該出現(xiàn)低血糖。因此，當臨床遇到這種情況時，人們較少考慮其為低血糖，以至于造成誤診、漏診。

病例

李女士，46歲，身高1.66米，體重65kg。兩年前常常感到間斷乏力、心悸、心慌伴饑餓感，午餐前明顯，幾乎每一個月發(fā)生1-2次，吃點食物后癥狀立即緩解。家里人懷疑是低血糖癥，患者曾經(jīng)到醫(yī)院內(nèi)分泌科做檢查，做甲狀腺、肝功能、腎功能、糖化血紅蛋白、血糖（空腹及餐后2小時）、C肽、抗胰島素抗體均正常。內(nèi)分泌科醫(yī)生否定李女士是低血糖癥，考慮與神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)，未做任何處理。近三個月，李女士上述癥狀加重，幾乎每周發(fā)作1次，多數(shù)發(fā)作在午餐前1-2小時，吃一點食物癥狀就可以緩解。遂入院進一步檢查。入院查體：血壓130/80mmHg，心率70次/分，查體未發(fā)現(xiàn)明顯陽性體征。入院后查生化檢測正常、糖化血紅蛋白5.1%，甲狀腺功能正常，C肽正常、抗胰島素細胞抗體陰性，抗谷氨酸脫羧酶抗體陰性，抗胰島素抗體陰性。腹部加強CT未見異常；行皮質(zhì)醇、ACTH節(jié)律正常。做糖耐量試驗示：0小時5.24mmol/L，1小時13.42mmol/L，2小時10.72mmol/L，3小時4.46mmol/L，4小時3.64mmol/L。李女士住院期間，在一次癥狀發(fā)作時立即查血糖2.66mmol/L。經(jīng)全院會診結(jié)合患者病史及輔助檢查，可排除胰島素瘤、腎上腺皮質(zhì)功能減退及自身免疫性低血糖，一致考慮糖耐量受損所致反應(yīng)性低血糖癥，即餐后低血糖。建議患者一日多餐，請營養(yǎng)師結(jié)合患者情況調(diào)整食物結(jié)構(gòu)，適度增加脂肪及蛋白質(zhì)食物。經(jīng)過營養(yǎng)師指導(dǎo)，采用飲食治療兩個月后，李女士糖耐量試驗正常，未再發(fā)生低血糖。

什么是反應(yīng)性低血糖

反應(yīng)性低血糖又稱為餐后低血糖，多發(fā)于年齡較輕的女性患者，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性的心慌、出汗、乏力以及“不自主”感。多出現(xiàn)在餐后的2-4小時。反應(yīng)性低血糖的原因并不是血糖低，而是胰島素的分泌高峰延遲。其機制為患者進餐時體內(nèi)的胰島素分泌量偏少，低于正常人，當血糖值進入高峰時，胰島素卻未相適應(yīng)地進入高峰階段，但當血糖峰值降低時，胰島素卻進入了高峰期，由于此時體內(nèi)的血糖已經(jīng)基本消耗，而胰島素的亢進還在持續(xù)，因此發(fā)生反應(yīng)性低血糖。研究發(fā)現(xiàn)，反應(yīng)性低血糖是2型糖尿病的早期表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)反應(yīng)性低血糖對于糖尿病的早期防治有指導(dǎo)意義。2型糖尿病患者也可以發(fā)生反應(yīng)性低血糖，這是由于2型糖尿病患者的胰島β細胞分泌反應(yīng)遲鈍常伴高胰島素血癥，餐后胰島素水平與血糖水平不平行，在進食過后的2-4小時會開始出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。值得指出的是，反應(yīng)性低血糖應(yīng)與低血糖癥及無癥狀性低血糖相區(qū)別。一般來講，若患者符合低血糖診斷標準，同時伴有低血糖癥狀（如心慌、出汗、手抖、饑餓感等），稱之為“低血糖癥”；若患者沒有明顯癥狀，稱之為“無癥狀性低血糖”。

反應(yīng)性低血糖的臨床表現(xiàn)

臨床實踐表明，反應(yīng)性低血糖的臨床特點如下：①一般女性患者居多，且多發(fā)于20-40歲之間；②發(fā)作時常表現(xiàn)為乏力、心慌及出汗，且每次發(fā)作時間一般持續(xù)0.5-1h之間，患者出現(xiàn)坐臥不安、煩躁、易怒等癥狀時應(yīng)考慮反應(yīng)性低血糖發(fā)作前兆；③發(fā)作時進食含糖類食物后可快速緩解癥狀；④癥狀常發(fā)生在進餐后2-4h內(nèi)，進食高碳水化合物或高糖類食物后極易誘發(fā)；⑤不進餐較少出現(xiàn)低血糖反應(yīng)；⑥常規(guī)肝腎功能、尿糖、血糖檢查正常；⑦無糖尿病家族史；⑧一般不影響健康。

臨床實踐過程中如何識別反應(yīng)性低血糖

反應(yīng)性低血糖發(fā)病因素一般是因患者體內(nèi)胰島素分泌高峰延遲，患者進食后，體內(nèi)胰島素分泌量不足，低于正常水平。當血糖逐漸達到高峰時，而此時胰島素水平并未達到高峰值；當血糖逐漸下降時，胰島素分泌高峰來臨，峰值高于正常范圍值，而此時患者體內(nèi)葡萄糖大量消耗，出現(xiàn)典型低血糖癥狀。若在病情發(fā)作時檢測血糖，此時血糖值應(yīng)處于較低水平，但是一般較難及時檢測到血糖，導(dǎo)致患者長期得不到準確診斷，極易誤診為神經(jīng)官能癥、心腦血管疾病等疾病。診斷反應(yīng)性低血糖前，需排除器質(zhì)性疾病所致低血糖，如垂體和腎上腺皮質(zhì)功能不全等，以免貽誤病情。T2DM早期和IGF所致的低血糖多發(fā)生于餐后1.5-3h，應(yīng)注意與傾倒綜合征鑒別，后者多在餐后15-25min發(fā)生，主要表現(xiàn)為腹脹、反胃、虛弱、出汗和低血壓。在臨床診治中，當出現(xiàn)以下幾點，要充分考慮反應(yīng)性低血糖的可能性：①年齡為20-40歲的女性。②餐后出現(xiàn)心慌、頭痛、手抖、饑餓、面色蒼白、出汗、乏力感等表現(xiàn)。③進甜食后癥狀可緩解。④輔助檢查血糖、腎功能正常。⑤患者一般健康狀況良好，無糖尿病病史及家族史。

反應(yīng)性低血糖癥的預(yù)后

臨床研究表明，反應(yīng)性低血糖通常不會危及患者生命，但會誘發(fā)腦血管痙攣現(xiàn)象，主要是因患者大腦皮層受到抑制，繼而皮層下中樞包括基底節(jié)、下丘腦及自主神經(jīng)中樞相繼累及，使中樞及延腦活動受到不同程度影響；其中大腦皮層抑制可造成定向力衰退、意識模糊等表現(xiàn)，皮層下受抑制時可引起痛覺過敏、躁動不安、椎體束征陽性、瞳孔放大等癥狀；中腦累及時有陣攣性及張力性痙攣、扭轉(zhuǎn)痙攣等；而波及延髓時則進入昏迷狀態(tài)，嚴重者可導(dǎo)致死亡。因此，反應(yīng)性低血糖不可小視，要認真對待。

反應(yīng)性低血糖如何進行管理

目前，針對反應(yīng)性低血糖，臨床主要通過調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，碳水化合物宜低，避免單糖類食物，適當增加脂肪、蛋白質(zhì)類食物；少量多餐進食較干食物，避免饑餓。以進食消化慢的低糖類、高脂肪和高蛋白質(zhì)食物為宜，減慢進食速度。應(yīng)注意的是，當患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)時，可食用饅頭片或餅干類食物，以緩解低血糖癥狀；癥狀嚴重者可進食富含淀粉類食物或喝少量糖水，以加速血糖回升，避免意外事件發(fā)生。反應(yīng)性低血糖患者平時可食高蛋白食物，如雞蛋、牛奶、豆制品等，注意作息，保持充足睡眠，穩(wěn)定情緒，并可使用調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能藥物。反應(yīng)性低血糖可能是糖尿病早期臨床表現(xiàn)癥狀之一，因此對有反應(yīng)性低血糖的患者，應(yīng)注重隨訪工作，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。值得指出的是，對于2型糖尿病患者盡管血糖不低（達不到低血糖標準），但卻有饑餓感、心慌、手抖、出汗等低血糖癥狀，稱之為“低血糖反應(yīng)”。2型糖尿病患者盡管血糖正常，但出現(xiàn)“低血糖反應(yīng)”，千萬不可輕視或置之不理。原則上，2型糖尿病患者出現(xiàn)“低血糖反應(yīng)”，應(yīng)按低血糖同樣對待，特別是老年人或是合并心腦血管疾病的糖尿病患者，一旦出現(xiàn)明顯的心慌、出汗、手抖等低血糖癥狀，一定要及時檢測血糖及心電圖，如果確定是低血糖反應(yīng)，則須及時補充適量的碳水化合物，以迅速緩解低血糖癥狀，防止誘發(fā)心腦血管意外。對于反應(yīng)性低血糖患者，如果癥狀持續(xù)存在，可應(yīng)用調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)的方法干預(yù)；效果不明顯者，可以試用一些藥物：①α-葡萄糖苷酶抑制劑（阿卡波糖，25-50mg餐中嚼服）延緩淀粉和蔗糖的消化；②抗膽堿能藥物可延緩食物吸收，減少胰島素分泌。